LES COMPLICATIONS OCULAIRES AU COURS DU SIDA : QU`EN

LES COMPLICATIONS OCULAIRES AU COURS DU SIDA :
QU’EN EST-IL DES RÉTINITES A CYTOMÉGALOVIRUS ?
KP. BALO, H. MIHLUEDO, A. DJAGNIKPO, B. KOFFI-GUE
RESUME
Nous rapportons dans ce travail les premières observations de rétinites à cytomégalovirus chez des malades au
CHU de Lomé.
Matériel et méthodes :
Les dossiers cliniques de 5 malades tous atteints du syndrome d’immunodéficience acquise et présentant une
rétinite à cmv à l’examen ophtalmologique sont passés
en revue.
Résultats :
Les âges des patients sont compris entre 28 et 51 ans ;
ils présentaient tous une rétinite aux deux yeux, les
lésions rétiniennes associées étaient la toxoplasmose
choriorétinienne, les papillites et les vascularites. Quatre malades sont décédés quelque temps après le diagnostic de rétinite.
Conclusion :
Les rétinites à cmv ne sont donc pas exceptionnelles
chez nos malades. Leur intérêt dans notre contexte est
surtout diagnostique compte tenu des difficultés de prise
en charge thérapeutique par les antiviraux.
Mots clés : Sida - Togolais - Rétinites - Cytomégalovirus.
SUMMARY
Ocular complications in AIDS :
what about cytomegalovirus retinitis ?
Background :
We report the first cases of cytomegalovirus retinitis in
togolese patients presenting with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).
Material :
Clinical records of 5 AIDS patients whose eye examination revealed cmv retinitis are reviewed.
Results :
Patients ages ranged from 28 to 51 years, cmv retinitis
was bilateral, associated retinal complications were
Travail du service d’ophtalmologie, CHU de Lomé Tokoin (Togo)
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (7)
toxolasmosis, papillitis and vascularitis. Four of them
died a few moment after retinitis diagnosis.
Conclusion :
These observations demonstrated that cmv retinitis are
not exceptional with our patients, however, due to the
lack of retroviral treatment ; their interest is limited to
clinical diagnosis.
Key-words : AIDS - Togolese - Retinitis - Cytomegalovirus.
INTRODUCTION
Les complications oculaires au cours de l’évolution du syndrome d’immunodéficience acquise sont représentées par
le zona ophtalmique, la toxoplasmose choriorétinienne, les
endophtalmies à candida, les localisations palpébrales de la
maladie de Kaposi, les lymphomes diffus ou isolés et les
rétinites à cytomégalovirus (cmv). La rétinite à cytomégalovirus est une infection multisystémique qui présente des
conséquences oculaires très désastreuses chez les patients
atteints par le syndrome d’immunodéficience acquise. Son
incidence serait de 20 à 34% chez les sidéens adultes ; tandis
qu’on la chiffre à 5% dans le groupe pédiatrique selon
HOLLAND (1). La survie des patients porteurs de rétinite à
CMV est relativement courte. En 1983, HOLLAND (1) avait
rapporté des délais de 6 semaines après le diagnostic de
rétinite à cmv, en 1987, HENDERLY (2) trouvait 6 mois
tandis que plus tard GROSS (3) en 1990 a décrit des survies
moyennes de 8 mois. L’allongement de la survie serait en
rapport avec les différentes thérapeutiques instituées et un
diagnostic précoce. Le pronostic visuel de la rétinite à cmv
est relativement sombre, avec une acuité réduite ou égale à
une perception des mouvements de la main dans les meilleurs des cas. Plusieurs lésions rétiniennes ont été décrites
au cours de l’évolution de la rétinite à cmv. Ce sont le
décollement de rétine, la toxoplasmose choriorétinienne,
les papillites ou les neuropathies optiques rétrobulbaires.
La rétinite à cmv peut être unilatérale ou volontiers bilatérale chez certains patients. Non traitée, elle évolue vers une
LES COMPLICATIONS OCULAIRES…
extension progressive ou vers la bilatéralisation : dans certains cas, le cytomégalovirus entraîne une localisation
extra-oculaire notamment encéphalitique. Le cytomégalovirus est responsable dans près de 85% des cas de rétinites chez les sidéens (1, 2). La rétinite à cmv est une infection destructrice, progressive, aboutissant au terme de son
évolution à la cécité. Le pronostic visuel en est donc très
sombre ; en effet les malades présentent souvent une acuité
visuelle réduite à la perception des mouvements de main
dans le meilleur des cas. Ce pronostic visuel est comme
nous l’avons signalé associé à un pronostic vital variable.
Sur le plan épidémiologique, plusieurs auteurs ont insisté
sur l’extension de l’endémie par le virus de l’immunodéficience humaine (vih) en Afrique ; ce continent est l’un des
plus affectés par la maladie (4). Le syndrome d’immunodéficience acquise présente plusieurs manifestations cliniques
bien décrites chez les malades togolais. En effet, le profil
épidémiologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine acquise se présentait ainsi au 31 décembre 1994 : 4766 cas de sida notifiés ; séropositifs estimés à
200 000 soit une séroprévalence dans la population globale
de 5% (5).
Dans la littérature internationale disponible, il n’existe
pratiquement pas de travaux consacrés aux rétinites à
cytomégalovirus chez l’africain. Par ailleurs, aucune étude
de la question n’a encore été réalisée chez les malades
togolais. Cette lacune pourrait s’expliquer soit par la rareté
de la complication chez le sidéen africain, soit par le manque d’intérêt pour la question. En compulsant nos dossiers
cliniques, nous nous sommes rendus compte de l’existence
de certains cas de rétinites à cytomégalovirus diagnostiqués dans le service.
L’objectif de ce travail est de rapporter ces observations de
rétinites colligées dans le service d’ophtalmologie du CHU
de Lomé.
OBSERVATIONS
Observation n°1
Cette malade de 42 ans, sexe féminin, mariée, sidéenne,
ayant fait plusieurs épisodes de diarrhée a consulté le 28
janvier 1994 pour baisse de l’acuité visuelle. La vision est
de 1/10 à droite et 1/20 à gauche, inaméliorable. Le fond
d’oeil montre des foyers d’atrophie rétinienne, des plages
d’hémorragies siégeant surtout le long des arcades vasculaires temporales. Il y a une importante fluorescence
388
intermaculopapillaire, une fuite périvasculaire à l’angiofluorographie. une semaine plus tard, l’acuité à chuté à une
perception lumineuse ; le fond d’oeil objective de nombreuses hémorragies et plages étendues d’atrophie rétinienne aux deux yeux. La malade est décédée 8 semaines plus
tard.
Observation n°2
Il s’agit d’un malade de 51 ans, divorcé, vu le 5 novembre
1994 pour bilan oculaire de mouches volantes chez un séropositif connu et ayant présenté des complications pulmonaires (tuberculose pulmonaire). La vision était de 7/10 à
droite, et 8/10 à gauche. Au fond d’oeil, on trouve des plages
d’aspect blanchâtre, des zones de nécrose rétinienne, des
hémorragies rétiniennes en foyer siégeant surtout le long des
arcades vasculaires.
L’angiofluorographie montre à droite une hyperfluorescence autour des arcades vasculaires temporales ; il n’y
avait pas d’hémorragies (figure n°1). L’évolution a été
dramatique, le malade est décédé cinq mois plus tard.
Figure 1 : Rétinites à cmv : Aspect de rétinite à cmv
avec nombreuses tâches blanchâtres, hémorragies,
multiples, le long des arcades vasculaires
Observation n°3
Cette malade de 48 ans, mariée, était suivie en médecine
interne pour diarrhée et amaigrissement sur séropositivité
VIH. Le bilan oculaire fait en Août 1995 a montré une
acuité de 8/10 à l’oeil droit et une perception lumineuse à
gauche. Le fond d’oeil note un oedème papillaire, et plusieurs foyers hémorragiques à gauche ; à droite, une périvascularite était présente associée à des zones d’hémorragies. L’angiofluorographie a montré une fluorescence diffuse associée par endroits à des effets masques. Deux
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (7)
KP. BALO, H. MIHLUEDO, A. DJAGNIKPO, B. KOFFI-GUE
389
semaines plus tard, l’acuité a chuté à 1/10 à droite ; à gauche, elle est réduite à une perception lumineuse. Le fond
d’oeil et l’angiofluorographie ont montré une extension des
lésions. Le décès est survenu trois semaines plus tard.
Observation n°4
Elle concerne une patiente de 28 ans, mariée, sidéenne,
avec un antécédent d’hospitalisation en médecine interne
pour gastroentérite, et ayant consulté le 27 Décembre 1995
pour baisse progressive de la vision. L’acuité était de 5/10
à droite et chiffrée à une perception lumineuse à gauche. Il
existe plusieurs foyers de choriorétinites toxoplasmiques à
gauche et des lésions de cmv à droite. Malgré un traitement
symptomatique de la choriorétinite toxoplasmique, la
vision chute à 1/10 à droite le 24 Janvier 1996. Il existe
plusieurs mottes d’atrophie rétinienne, des zones de nécrose, des hémorragies et une hyperfluorescence diffuse. La
malade est décédée 8 semaines plus tard dans un tableau
d’encéphalite.
Observation n°5
C’est un jeune patient de 35 ans, séropositif HIV, marié,
adressé le 08/03/96 pour bilan oculaire. Son acuité était de
1/10 aux deux yeux. L’examen oculaire montrait une
choriorétinite toxoplasmique plurifocale évolutive aux
deux yeux, une papillite, un engaînement vasculaire, des
foyers hémorragiques le long des arcades vasculaires. Le
malade est toujours sous surveillance médicale.
Tableau n°1 : Récapitulatif des malades
M1
M2
M3
M4
M5
Date
28/01/94
5/11/94
8/95
27/12/95
8/3/96
Sexe
Fem
Masc
Fem
Fem
Masc
Age
42 ans
51 ans
48 ans
28 ans
35 ans
Statut
Mariée
Divorcé
Mariée
Mariée
Marié
OD
1/10
7/10
8/10
5/10
1/10
OG
1/20
8/10
PL
PL
1/10
FO +
OD
CMV
CMV
CMV + OP
CMV
CMV + Toxo
AGF
OG
CMV
CMV
CMV + Vasc
CMV + Toxo
CMV + Toxo
nf
nf
nf
nf
nf
8 sem
5 mois
3 sem
8 sem
vivant
AV
Cd4
nf
Décès
OP : Oedème papillaire
Sem : Semaine
Toxo : Toxoplasmose choriorétinienne
AGF : Angiofluorographie
DISCUSSION
La rétinite à cytomégalovirus est rarement décrite dans la
littérature africaine. Néanmoins, l’épidémie de sida est en
constante progression sur ce continent. Nous n’avons
colligé en tout que 5 cas au niveau de l’hôpital universitaire. Nos malades ont présenté des aspects typiques de
rétinites ; l’aspect ophthalmoscopique étant celui d’un
foyer blanchâtre avec plages hémorragiques, entourant les
arcades vasculaires. Pour LE HOANG (6), la rétinite à cmv
réalise une nécrose extensive de la rétine. Chez le sidéen,
on trouve une tâche blanchâtre granuleuse souvent centrée
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (7)
Vasc : Vascularite
M : Malade
NF : Non fait
par un vaisseau. Les lésions sont extensives le long des
arcades vasculaires selon un front de prolifération virale
centrifuge. L’atteinte vasculaire donne des hémorragies, des
engaînements vasculaires, ce qui réalise le classique aspect
de fromage battu et de sauce tomate («crumbled cheese and
tomato ketchup appearance»). Chez certains patients, la
nécrose cicatricielle donnerait au fond d’oeil un aspect de
boue séchée, un aspect blanc jaunâtre sec avec des vaisseaux grêles. Les nodules cotonneux sont aussi fréquents
chez les sidéens, selon JABS (7), ils seraient en rapport
avec une atteinte virale de l’endothélium des capillaires
rétiniens. Bien que plusieurs agents soient responsables de
LES COMPLICATIONS OCULAIRES…
rétinites, le cytomégalovirus est le plus impliqué dans les
rétinites chez les sidéens. Dans les pays développés, la prise en charge thérapeutique des sidéens a énormément évolué ; de nombreux protocoles sont disponibles. Le traitement classique de la rétinite à cmv comprend les anti-rétroviraux tels le ganciclovir ou le foscarnet ; avec des perfusions voire des injections intravitréennes. Le traitement de
la rétinite à CMV par le 9-(1-3, dihydroxy-2 pro-poxymethyl) guanine (ganciclovir) ou le trisodium phos-phonoformate hexahydrate (foscarnet) est effectif dans ces pays ;
cependant, on a rapporté des cas de rechutes sous traitement avec des proportions de l’ordre de 50% dans certains
cas. Ces deux produits sont des virostatiques. Le ganciclovir, par ailleurs très toxique était le seul médicament
disponible jusqu’en 1990 avant l’apparition du foscarnet.
La prise en charge thérapeutique des sidéens inclut surtout
la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis carinii.
Cette prophylaxie aurait eu comme corollaire l’émergence
des lésions à cmv ; le cytomégalovirus est ainsi apparu
comme l’une des infections opportunistes les plus fréquentes chez les sidéens, avec des taux de morbidité allant parfois à 45% durant la période comprise entre le diagnostic
de sida et le décès. Dans le but de comparer les protocoles
existants, le CRRT (8) (The Cytomégalovirus retinitis
retreatment trial) a dans un rapport récent datant de 1996
analysé les différents protocoles existants en particulier les
monothérapies simples et les traitements combinés (6). Les
traitements combinés seraient plus efficaces que les monothérapies. En effet, ces derniers contrôleraient mieux les
récidives de rétinites à cmv ; néanmoins, les complications
classiques des antiviraux seraient plus accrues avec leur
utilisation (anémie, neutropénie, thrombocytopénie,
néphrotoxicité) réduisant de ce fait les scores d’index de
qualité de vie.
C’est un lieu commun de dire que le profil épidémiologique
de l’infection à Vih est très sombre dans nos pays africains ;
on y note une croissance du nombre de séropositifs et de
malades, une diminution voire une absence totale de ressources permettant une prise en charge efficiente (4,5). De ce fait,
il n’y a pratiquement pas de traitement antiviral, les malades
recevant essentiellement des thérapeutiques symptomatiques
(traitement des diarrhées, de la tuberculose pulmonaire,
etc...). Dans ces conditions les délais de survie des sidéens
sont réduits ; leur comparaison avec les études américaines
ou européennes devient biaisée.
On note que 4 de nos malades sont décédés quelque temps
après le diagnostic de rétinite. Ces malades avaient un âge
390
compris entre 28 ans et 51 ans. Chez nos malades, les
lésions rétiniennes associées sont la papillite, la choriorétinite toxoplasmique, les périvascularites etc...
Selon ROARTY (9), l’amélioration de la survie avec les
antiviraux a pour corollaire l’apparition d’autres complications oculaires. La progression de la rétinite à cmv serait de
74% des cas pour ROARTY (9), alors que GROSS (3)
trouve 33%. Il est admis généralement que la mortalité
après rétinite à CMV est en rapport avec une encéphalite à
cmv. Pour HENDERLY (2), la propagation du cytomégalovirus d’un organe à un autre se ferait par voie hématogène.
Ainsi donc, un marqueur de l’encéphalite à cmv serait la
rétinite à cytomégalovirus. Nos malades ne pouvant pas
bénéficier de traitement antiviral, leur surveillance est
essentiellement clinique ; d’où l’intérêt de rechercher les
rétinites qui sont un marqueur des encéphalites. Après
autopsie, BYLSMA (10) et collaborateurs ont démontré
que l’encéphalite à cmv survenait rarement en l’absence de
rétinite à cmv ; rejoignant ainsi les conclusions précédemment faites par DE GIROLAMI et LE HOANG (11).
Il existe un lien entre le taux de lymphocytes CD4 + et
l’apparition des rétinites à cmv. Aucun de nos malades n’a
bénéficié d’un dosage de lymphocytes CD4 faute de moyens
matériels. KUPPERMAN (12) pense que les patients dont le
nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 100 présenteraient des rétinites à cmv. Néanmoins FEKRAT et DUNN
(13) ont rapporté des rétinites chez des malades ayant des
taux de lymphocytes CD4 supérieurs à 200. Chez certains
malades américains, SPAIDE (14) a trouvé dans 33.9% des
rétinites à cmv avec des taux de CD4 entre 0 et 50 ; et 8.6%
de rétinites à cmv avec des taux de CD4 allant de 51 à 100.
Plus les taux de CD4 sont bas, plus il y aurait de rétinites.
BREMOND-GIGNAC (15) a décrit des rétinites évolutives
survenues chez 5 enfants ayant contracté un sida par transmission materno-foetale ; chez 2 malades, les taux de CD4
sont supérieurs à 300, chez les autres, ils sont compris entre 0
et 4. Il existe donc une grand variabilité entre les taux de
CD4 et la survenue des rétinites à cmv selon les différents
auteurs.
CONCLUSION
Les rétinites à cytomégalovirus représentent une complication oculaire majeure au cours de l’évolution du sida ; la
survenue des rétinites précédant généralement les localisations cérébrales et les encéphalites à cytomégalovirus, et le
décès. Nous avons rapporté dans ce travail 5 observations
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (7)
KP. BALO, H. MIHLUEDO, A. DJAGNIKPO, B. KOFFI-GUE
391
de rétinite à cmv dont 4 malades sont décédés. Malgré
l’accroissement de la séroprévalence par le VIH et le nombre élevé de malades atteints du syndrome d’immunodéficience acquise dans notre pays, la prise en charge thérapeutique adéquate est encore défaillante. La rétinite à cmv est
une infection opportuniste bien présente chez les sidéens
togolais. Sa meilleure connaissance passerait par un dia-
gnostic ophtalmologique précoce et une surveillance
oculaire plus rigoureuse des malades porteurs du syndrome
d’immunodéficience acquise. La rétinite à cytomégalovirus
est donc une entité bien réelle chez les sidéens togolais.
Une étude avec un échantillon plus grand pourra probablement nous situer sa morbidité dans notre population de
malades sidéens.
BIBLIOGRAPHIE
1. G.N. HOLLAND, JS. PEPOSE, TH. PETTIT et AL.
Acquired immune deficiency syndrome : ocular manifestations.
Ophthalmology, 1983, 90 : 859-73.
2. DE. HENDERLY, WR. FREEMAN, DM. CAUSEY, NA. RAO.
Cytomegalovirus retinitis and response to therapy with ganciclovir.
Ophthalmology, 1987, 94, 425-434.
3. JG. GROSS, SA. BOZZETTE, WC. MATHEWS et AL.
Longitudinal study of cytomegalovirus retinitis in acquired immune
deficiency syndrome.
Ophthalmology, 1990, 97 : 681-6.
4. F. CHIEZE, B. AUVERT, N. BROUARD, JP. DOZON, A.
GUILLAUME et AL, IN J. VALLIN, M. GENTILLINI.
Populations africaines et sida.
Ed. La Découverte, Paris 1994, 223P.
5. PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA AU
TOGO.
Rapport d’activités 1994. Lomé, Togo.
6. P. LE HOANG, B. GIRARD, F. ROUSSELIE.
Oeil et sida.
Ophthalmologie, 1989, 3, suppl. 1, 92p.
7. DA. JABS.
Treatment of cytomegalovirus retinitis.
Arch Ophthalmol. 1992, 11, 185-187.
8. THE CYTOMEGALOVIRUS RETREATMENT TRIAL.
Combination foscarnet and ganciclovir therapy vs monotherapy for the
treatment of relapsed cytomegalovirus retinitis in patients with aids.
Arch. Ophthalmol, 1996, 114 : 23-33.
9. JD. ROARTY, EJ. FISHER, JJ. NUSSBAUM.
Long term visual morbidity of cytomegalovirus retinitis in patients with
Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (7)
acquired immune deficiency syndrome.
Ophthalmology, 1993, 100 : 1685-1688.
10. JD. BYLSMA, CL. ACHIM, CA. WILEY, C. GONZALEZ et AL.
The predictive value of cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus
encephalitis en acquired immunodeficiency syndrome.
Arch. Ophthalmol, 1995, 113 : 89-95.
11. V. DE GIROLAMI, D. HENIN, B. GIRARD, C. KATLAMA, P. LE
HOANG, JJ. HAUW.
Etude anatomopathologique de l’oeil et du système nerveux central dans
25 cas de sida.
Rev Neurol (Paris) 1989, 145 : 819-828.
12. BD. KUPPERMAN, JG. PETTY, DD. RICHMAN et AL.
Correlation between CD4+ counts and prevalence of cytomegalovirus
retinitis and hyman immunodeficiency virus related non infectious retinal
vasculopathy in patients with acquired immodeficiency syndrome.
Am J. Ophthalmol, 1993, 115 : 575-582.
13. S. FEKRAT, PJ. DUNN, D. LEE, T. MILLER, AD. JABS.
Cytomegalovirus retinitis in HIV infected patients with elevated CD4 +
counts.
Arch ophthalmol, 1995, 113 : 18.
14. RF. SPAIDE, A. GAISSINGER, JR. PODHORZER.
Risk factors for cotton-wool spots and for cytomegalovirus retinitis in
patients with human immunodeficiency virus infection.
ophthalmology, 1995 : 102 :1860-1864.
15. D. BREMOND-GRIGNAC, D. ARON-ROSA, P. ROHRLICH, S.
DEPLUS, A. FAYE, E. VILMER.
Rétinites à cytomégalovirus chez l’enfant atteint de Sida de transmission
materno-foetale.
J. Fr. Ophthalmol, 1994, 18, 2, 91-95.