Réanimation Médicale
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brile, une grande fatigue, des douleurs lombaires gauche et une notion ans perte de connaissance en se levant de son fauteuil il y a une heure. s chroniques sous AINS par Cardensiel et Olmetec. ectomie à froid non compliquée il y a 2 mois (Coelioscopie) , 80 Kg pour 1m75 : 0, FC = 80, T°C = 38°8 avec frissons, Dextro 5,5 mmol/l, pli cutané, soif ouleur à la percussion de la fosse lombaire gauche, pas de position . Quelques ml d’urines concentrées et nauséabondes. +++ Leuco +++ , Hb = 14 g/dL, Hémostase normale, pH = 7,38, HCO3- = 19 mmol/l, ette créatininémie élevée vous suspectez une Insuffisance Rénale ... Quel est la définition de l’IR ? suffisance rénale est définie par une diminution du nombre de néphrons fonctionnels (réduction néphronique) Cette diminution est estimée par la réduction du Débit e Filtration Glomérulaire (DFG) exprimée en ml/min Comment estimez-vous le degré d’IR ? Evaluation de l’IR sure du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) e directe Mesure indirecte aceur Formule = Estimation de référence ccessible Cockroft teuse MDRDs 1 Modification of Diet in Renal Disease Classification de l’IRC DFG 2 (ml/min/1,73 m ) Définition ≥ 90 Maladie rénale chronique* avec DFG normal ou augmenté Entre 60 et 89 Maladie rénale chronique* avec DFG légèrement diminué Entre 30 et 59 Insuffisance rénale chronique modérée Entre 15 et 29 Insuffisance rénale chronique sévère < 15 Insuffisance rénale chronique terminale Formule de Cockroft Dépend de ge, du poids, du sexe et du taux de créatininémie (140 - Age) ClCréat = Créat P x Poids x k k = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme Formule MDRD Modification of Diet in Renal Disease Dépend de sexe et du taux de créatininémie et un facteur ethnique -1,154 - 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113) x âge 0,203 x 1,21 pour les sujets d'origine africaine x 0.742 pour les femmes exprimé en ml/mn/1,73 m 2 DFG x [P] = [U] x V mmol/l l/24h [ ]xV DFG = U [P] ml/min x700 ml/min μmol/l mmol/l mule surestime le débit de filtration glomérulaire de 10 à 20 % puisqu’en réalité une L’IR est confirmée et la clairance est estimée à 39 ml/min. Est-ce une IRA ou une IRC ? Quels arguments recherchez-vous? du patient arrive avec le dossier médical de son mari et vous montre un guin pré-opératoire de sa cholecystectomie datant de moins de 3 mois. Créatininémie à 80 µmo/l vation de la atininémie e des reins Echo +++ ASP IRA IRC Rapide Lente (heures, jours, semaines) (> 3 mois, années) Normale Diminuée - 11 à 13 cm < 10 cm Exceptions = IRC avec reins de taille normales - PKR - Amylose - Obstruction urinaire chronique - Diabète vation de la éatininémie le des reins Echo +++ ASP IRA IRC Rapide Lente (heures, jours, semaines) (mois, années) Normale Diminuée - 11 à 13 cm < 10 cm Exceptions = IRC avec reins de taille normales - PKR - Amylose - Obstruction urinaire chronique - Diabète Vous confirmez l’IRA. Que devez vous précisez rapidement ? que +++ Caractériser la diurèse Eliminer un globe vésical Eliminer une hyperkaliémie Eliminer un OAP Eliminer une acidose métabolique sévère Prendre une TA et éliminer une HTA maligne Diurèse «normale» 1ml/kg/h Oligurie < 500 ml/24h Anurie < 100 ml/24h En l’absence de globe vésical !!! X 2 | Staging of AKI Serum creatinine Urine output 1.5–1.9 times baseline OR X0.3 mg/dl (X26.5 mmol/l) increase o0.5 ml/kg/h for 6–12 hours 2.0–2.9 times baseline o0.5 ml/kg/h for X12 hours 3.0 times baseline OR Increase in serum creatinine to X4.0 mg/dl (X353.6 mmol/l) OR Initiation of renal replacement therapy OR, In patients o18 years, decrease 2 in eGFR to o35 ml/min per 1.73 m o0.3 ml/kg/h for X24 hours OR Anuria for X12 hours Connaissez-vous les 3 grands type d’IRA ? e patient pouvez-vous émettre des hypothèses physiopathologiques Pré-rénale Fonctionnelle DEC Hypovolémie «efficace» Médicamenteuses (IEC, ARA2, AINS, Anticalcineurine) Rénale Parenchymateuse ou Organique Nécroses tubulaires aiguës Néphrites interstitielles aiguës GNA ou GNRP Néphropathies vasculaires Lithiases urinaires Adénome prostate Post-rénale Obstructive Cancer prostate, vessie Cancer col, utérus, ovaire Métastases rétropéritonéles Pré-rénale Fonctionnelle DEC Hypovolémie «efficace» Médicamenteuses (IEC, ARA2, AINS, Anticalcineurine) Rénale Parenchymateuse ou Organique Nécroses tubulaires aiguës Néphrites interstitielles aiguës GNA ou GNRP Néphropathies vasculaires Lithiases urinaires Adénome prostate Post-rénale Obstructive Cancer prostate, vessie Cancer col, utérus, ovaire Métastases rétropéritonéles Pré-rénale Fonctionnelle (IEC, ARA2, AINS, Anticalcineurine) 1 Rénale Post-rénale 2 DEC Hypovolémie «efficace» Médicamenteuses Parenchymateuse ou Organique Obstructive Nécroses tubulaires aiguës Néphrites interstitielles aiguës GNA ou GNRP Néphropathies vasculaires Lithiases urinaires Adénome prostate Cancer prostate, vessie Cancer col, utérus, ovaire Métastases rétropéritonéles tériole afférente (Résistance) Artériole efférente (Résistance) urine primitivive tériole afférente (Résistance) Artériole efférente (Résistance) urine primitivive 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ériole afférente (Résistance) Artériole efférente (Résistance) Hypovolémie aie : émorragie DEC naphylaxie DFG lative : epsis urine primitivive 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ériole afférente (Résistance) Hypovolémie aie : émorragie DEC naphylaxie Défaillance Cardiaque - TDR et TDC - Choc cardiogénique - Tamponnade - HTAP DFG lative : epsis Artériole efférente (Résistance) urine primitivive 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ériole afférente (Résistance) Hypovolémie aie : émorragie DEC naphylaxie Défaillance Cardiaque - TDR et TDC - Choc cardiogénique - Tamponnade - HTAP DFG lative : epsis Artériole efférente (Résistance) urine primitivive 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (Résistance) Altération de l’HD glomérulaire asoconstriction prégolmérulaire DFG orine line, Noradré urine primitivive Artériole efférente (Résistance) 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (Résistance) Altération de l’HD glomérulaire asoconstriction prégolmérulaire DFG orine line, Noradré urine primitivive Artériole efférente (Résistance) 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ériole afférente (Résistance) Altération de l’HD glomérulaire (Résistance) Vasodilatation post-golmérulaire IEC Sartans urine primitivive 1 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ériole afférente (Résistance) Altération de l’HD glomérulaire (Résistance) Vasodilatation post-golmérulaire IEC Sartans urine primitivive Comment réagit un rein en situation de sous perfusion ? Un rein sous-perfusé réagit en «crachant» des hormones ADH Réabsorption d’eau pure (H2O) via le canal collecteur Les urines se font rares (oligurie) et se concentrent Urée Urinaire > 10 Urée Plasmatique Créat Urinaire > 40 Créat Plasmatique Un rein sous-perfusé réagit en «crachant» des hormones SRAA Réabsorption de Na+ et Excrétion de K+ via le canal collecteur La natriurèse s’effondre et le rapport Na/K urinaire s’inverse Na U < 20 mmol/l Fe Na < 1 % Na <1 K Ces indices ne sont valables que sous 2 conditions 1 Pas de traitement Diurétique 2 Pas d’IRC sous-jacente Ce qui veut dire que ces indices ont des limites.... Le diagnostic de certitude de l’IRA fonctionnelle est RETROSPECTIF est le retour à la fonction rénale antérieure après rétablissement d’une perfusion rénale normale. » Pré-rénale Fonctionnelle (IEC, ARA2, AINS, Anticalcineurine) 1 Rénale Post-rénale 2 DEC Hypovolémie «efficace» Médicamenteuses Parenchymateuse ou Organique Obstructive Nécroses tubulaires aiguës Néphrites interstitielles aiguës GNA ou GNRP Néphropathies vasculaires Lithiases urinaires Adénome prostate Cancer prostate, vessie Cancer col, utérus, ovaire Métastases rétropéritonéles tériole afférente (Résistance) Artériole efférente (Résistance) X urine primitivive Quel examen doit-être pratiqué de façon systématique ? Echographie rénale systématique +++ Sans oublier la recherche d’un globe vésical à l’examen clinique Quel traitement mettez-vous en place pour votre patient ? Hospitalisation en urgence ARRET des AINS et SARTANS Mise en condition (VVP x 2 + scope) Traitement symptomatique du sepsis sévère : Remplissage massif Antibiothérapie probabiliste communautaire Catécholamines si besoin Prise en charge de la douleur Traitement étiologique : Désobstruction urinaire en urgence Transfert en service de réanimation ou USC our des lithiases urinaires. vos efforts, son état général s’est rapidement dégradé et vous a conduit ne intubation après l’instauration de Noradrénaline. La noradrénaline est ogressive jusqu’à un sevrage complet en moins de 24h. e prise en charge, le patient est toujours anurique, la créatinine est à 380 à 25 mmol/l, le pH est à 7,18, la réserve alcaline à 14 mmol/l, le potassium et le rapport Pa02/FiO2 se dégrade (<300) sans argument pour une e et l’échographie pulmonaire montre un syndrome alvéolo-interstitiel de LUS à 18). Le patient à pris 8 kg en 24 h (en bilan positif strict). Pensez-vous qu’il s’agisse toujours d’une IRA fonctionnelle ? Pourquoi ? Non car... Pas de retour à la fonction rénale antérieure malgré un traitement bien conduit... et efficace sur le plan HD. Pré-rénale Fonctionnelle (IEC, ARA2, AINS, Anticalcineurine) 1 Rénale DEC Hypovolémie «efficace» Médicamenteuses Parenchymateuse ou Organique Nécroses tubulaires aiguës Néphrites interstitielles aiguës GNA ou GNRP 3 Néphropathies vasculaires Post-rénale Lithiases urinaires Adénome prostate Cancer prostate, vessie Cancer col, utérus, ovaire Métastases rétropéritonéles 2 Obstructive Un rein souffrant de NTA produit une urine ... Pauvre en déchets (incapable de concentrer les urines) Créat Urinaire < 20 Créat Plasmatique Riche en Na+ (incapable de réabsorber le Na ni d’excréter le K) Na U > 40 mmol/l Fe Na > 2 % Na >1 Quel traitement d’Urgence instaurez-vous ? Traitement de l’Hyperkaliémie G30% 500 ml avec 30 UI d’Insuline rapide sur 30 minutes + Bicarbonates 4,2 % 250 ml en débit libre EER en Urgence Connaissez-vous les 2 techniques regroupées sous le nom d’Epuration Extra-Rénale ? Dialyse Filtration Diffusion Convection Différence de Concentration Différence de Pression vs ml/mn DIALYSAT ml/h Gradient de concentration K+ Membrane semi-perméable Dialysat à contre-courant Echange de petites et moyennes molécules Pas d’échange d’H20 (sauf si ajout d’un transport convectif) Débit sang et dialysat élévés (risque de mauvaise tolérance HD) K+ ml/mn ml/h ∆P EFFLUENT PRE-DILUTION ml/mn ml/h ∆P EFFLUENT POST-DILUTION ∆P Gradient de pression Membrane semi-perméable Pas de Dialysat Echange de petites, moyennes et grosses molécules Transfert d’Eau +++ (nécessite un liquide de substitution) Débit sang plus faible (meilleure tolérance HD) ∆P PRE-DILUTION ml/mn ml/h ml/kg/h EFFLUENT ml/h POST-DILUTION DIALYSAT Différentes EER VHF Continuous Veno Venous Hémo-Filtration Transport convectif VHDF Continuous Veno Venous Hémo-Dia-Filtration Transport convectif et diffusif DI Hémodialyse Intermittente Transport diffusif
