Atelier interactif avec cas cliniques
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AGGLOMÉRATION NANTAISE RÉSEAU ACTION SURVEILLANCE ET LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES Atelier Gestion du Clostridium difficile au quotidien Pierre BERGER, Clément LEGEAY, Brigitte TEQUI JNHH 2016 1 Mr A, 65 ans, est hospitalisé en oncologie depuis 2 semaines. Une antibiothérapie par AUGMENTIN a été réalisée pendant les 5 premiers jours d’hospitalisation pour une infection bronchique. Ce matin, il présente une diarrhée profuse (3 selles abondantes) Rouge = réponse 1 Vous êtes IDE/AS Vert = réponse2 Donnez-vous l’alerte? • Non : j’attends pour voir s’il s’agit d’un épisode isolé ou si la diarrhée se confirme • Oui je donne l’alerte au médecin de l’unité Quelles sont vos pratiques? • Je prévois systématiquement un tablier de protection lorsque le patient appelle et/ou lorsque je retournerai dans cette chambre • Je ne change rien à mes pratiques habituelles Quelle CAT pour la coproculture? • Je fais une coproculture et demande au médecin de faire la prescription • J’attends la prescription médicale de la coproculture JNHH 2016 2 Mr A, 65 ans, est hospitalisé en oncologie depuis 2 semaines. Une antibiothérapie par AUGMENTIN a été réalisée pendant les 5 premiers jours d’hospitalisation pour une infection bronchique. Il présente ce matin une diarrhée profuse (3 selles abondantes) accompagnées de douleurs abdominales. Vous êtes IDE/AS Donnez-vous l’alerte? • Non : j’attends pour voir s’il s’agit d’un épisode isolé ou si la diarrhée se confirme • Oui je donne l’alerte au médecin de l’unité Quelles sont vos pratiques? • Je prévois systématiquement un tablier de protection lorsque le patient appelle et/ou lorsque je retournerai dans cette chambre • Je ne change rien à mes pratiques habituelles Quelle CAT pour la coproculture? • Je fais une coproculture et demande au médecin de faire la prescription • J’attends la prescription médicale de la coproculture JNHH 2016 3 Diarrhées • Définition OMS de la diarrhée : – « Emission d’au moins trois selles molles ou liquides par jour, ou à une fréquence anormale pour l’individu ». • Diarrhées sous antibiotiques : 30 à 40% dues au C. Diff • Diarrhées à Clostridium difficile simple : – Diarrhées modérées à abondantes sous antibiotique ou dans les 2 semaines après arrêt – Peu ou pas de signes généraux JNHH 2016 4 Clostridium difficile • Bacille gram-positif anaérobie • Formation de spores • Production de toxines Il existe des souches non toxinogènes => NON PATHOGENES ! F Barbut - Février 2004 Clinique : autres • Colite pseudo-membraneuse – Début brutal – Diarrhée profuse – Fièvre + douleurs abdo • Formes plus graves – Mégacôlon toxique – Péritonite – Sepsis Infection à Clostridium difficile (ICD) JNHH 2016 D’après Barbut et Eckert 2009 7 Pathogénicité Poxton – CMI 2001 Diagnostic • En 2 temps – Sur selles non formées • GDH : enzyme spécifique Selles diarrhéiques GDH – Absence C.diff Isolement PCC C.diff – Rapide => Isolement + PCC – Valeur prédictive négative • Toxines par PCR – Confirmation – Sensible et spécifique GDH + PCR positive Confirmation PCR négative Levée des précautions Moyens de maîtrise • Contexte de diarrhées : que disent les précautions standard ? – Hygiène des mains : solution hydro-alcoolique – Port de gants avant manipulation selles – Protection de la tenue si risque d’exposition aux liquides biologiques – Gestion des excrétas – Bionettoyage rigoureux Conclusion : c’est déjà pas mal ! JNHH 2016 10 • Le tableau clinique de Mr A s’aggrave : fièvre à 39,7°, altération de l’état général, douleurs abdominales intenses et diarrhées profuses. • La coproculture avec recherche de Clostridium difficile a été réalisée hier et la toxine est positive. NFS 18.000 leucocytes. • Une endoscopie digestive est programmée en urgence : coloscopie au bloc opératoire • Que faites-vous avant le départ du patient au bloc? – Rien: les précautions standard sont suffisantes – Je donne l’alerte au bloc pour les Précautions Complémentaires Contact (PCC) Clostridium JNHH 2016 11 • Le tableau clinique de Mr A s’aggrave : fièvre à 39,7°, altération de l’état général, douleurs abdominales intenses et diarrhées profuses. • La coproculture avec recherche de Clostridium difficile a été réalisée hier et la toxine est positive. NFS 18.000 leucocytes. • Une endoscopie digestive est programmée en urgence : coloscopie au bloc opératoire • Que faites-vous avant le départ du patient au bloc? – Rien: les précautions standard sont suffisantes – Je donne l’alerte au bloc pour les Précautions Complémentaires Contact (PCC) Clostridium JNHH 2016 12 • AU BLOC Quelle Organisation pour ce tableau d’ICD compliquée ? – PCC Clostridium • bionettoyage spécifique + • réveil en salle (sans passage en SSPI) • changement de tenue du personnel – PCC Clostridium • bionettoyage spécifique + • CAT habituelle pour le reste JNHH 2016 13 • Quelle est la CAT au bloc pour ce tableau d’ICD compliquée ? – PCC Clostridium • bionettoyage spécifique + • réveil en salle (sans passage en SSPI) • changement de tenue du personnel – PCC Clostridium : • bionettoyage spécifique + • CAT habituelle pour le reste JNHH 2016 14 Clostridium difficile : où est le risque ? • Modes de transmission : – Manuportage – Environnement • Facteurs de risque de transmission – Diarrhées – Promiscuité – Densité de colonisation • Formation de spores => contamination environnementale • Spores résistants aux désinfectants usuels • Spores résistants aux solutions hydro-alcooliques JNHH 2016 15 Clostridium difficile : mesures spécifiques • Pourquoi spécifiques ? – Spores de Clostridium difficile : • Résistance dans l’environnement (plusieurs mois) • Résistance aux produits habituels (SHA, désinfectants) • Reposent sur 4 axes : – – – – Isolement géographique Lavage des mains EPI : gants et protection de la tenue Maîtrise de l’environnement JNHH 2016 16 Isolement • Risque majoré par la promiscuité : – Chambre individuelle – Individualisation des toilettes • Limiter les déplacements en phase diarrhéique • Individualiser le petit matériel autant que possible JNHH 2016 17 Hygiène des mains et EPI Hygiène des mains : – Résistance au SHA – Contamination massive par les spores Protection de la tenue : – Port de surblouse à manche longue – Ajouter le tablier si soins mouillants/souillants • Avant le soin – Friction SHA + port de gants • Après le soin – Retrait des gants – Lavage des mains eau + savon • Action mécanique – Friction SHA JNHH 2016 18 Environnement • Environnement + Clostridium = contamination – Survie des spores sur surfaces inertes (semaines, mois) – Niveaux de contamination variables – Risque d’acquérir un Clostridium si occupant précédent infecté : X 2,35 • Désinfection au minimum quotidienne recommandée Shaughnessy et al. ICHE 2011 • Javel – Efficacité surtout prouvée en situation endémique – Attention à la rigueur du bionettoyage Barbut F, ICHE 2009 – 12% des surfaces nettoyées sont contaminées • Nouvelles technologies – Péroxyde d’hydrogène – Autres : lampes germicides UV… Barbut F, JHI 2015 Entretien à l’eau de Javel • Respecter les dilutions !!! – Solution diluée stable 24h • Lavage de toutes les surfaces • Lavage en 3 temps : Alternative à l’eau de Javel : Anios Oxy’Floor • Produit à base d’acide peracétique • Efficacité in-vitro – Etude menée par le laboratoire : équivalent à eau de Javel – Etude menée par les équipe de St Antoine (APHP) : équivalent à l’eau de Javel – Attention ! Etude in-vitro avec des quantités de spores plus importantes que retrouvée en clinique • Simplicité d’utilisation : dilution d’un sachet dans 5L d’eau, bionettoyage en 1 temps (bien laisser sécher) • Attention à la manipulation de la poudre Et au bloc ??? • Bloc opératoire : – Mesures d’asepsie et organisation générale – Durée de « séjour » courte • Que proposer ? – Passage fin de programme – Eviter la SSPI, sinon prévoir un box isolé – Protection des intervenants : gants + surblouse (changement de pyjama pour opérateurs) – Si souillures : bionettoyage salle +/- SSPI avec produits spécifiques C. diff – Matériel ??? Rien de particulier – Linge et déchets : circuits spécifiques JNHH 2016 Pour le patient en phase diarrhéique !!! 23 En oncologie médicale • 3 semaines après la fin du traitement antibiotique de l’ICD, après une amélioration de la symptomatologie clinique, Mr A présente un nouvel épisode diarrhéique aigüe avec 6 débâcles dans la matinée – Evoquez-vous une rechute ? • Oui • Non – Une recherche de toxine de Clostridium doit-elle être demandée ? • Oui • Non – Est-il licite de remettre d’emblée des précautions adaptées aux infections à Clostridium difficile? • Oui • Non JNHH 2016 24 En oncologie médicale • 3 semaines après la fin du traitement antibiotique de l’ICD et après une amélioration de la symptomatologie clinique, Mr A présente un nouvel épisode diarrhéique aigüe avec 6 débâcles dans la matinée – Evoquez-vous une rechute ? • Oui • Non – Une recherche de toxine de Clostridium doit-elle être demandée ? • Oui • Non – Est-il licite de remettre d’emblée des précautions adaptées aux infections à Clostridium difficile? • Oui • Non JNHH 2016 25 En oncologie médicale • 3 semaines après la fin du traitement antibiotique de l’ICD et après une amélioration de la symptomatologie clinique, Mr A présente un nouvel épisode diarrhéique aigüe avec 6 débâcles dans la matinée – Evoquez-vous une rechute ? • Oui • Non – Une recherche de toxine de Clostridium doit-elle être demandée ? • Oui • Non – Est-il licite de remettre d’emblée des précautions adaptées aux infections à Clostridium difficile? • Oui • Non JNHH 2016 26 En oncologie médicale • 3 semaines après la fin du traitement antibiotique de l’ICD et après une amélioration de la symptomatologie clinique, Mr A présente un nouvel épisode diarrhéique aigüe avec 6 débâcles dans la matinée – Evoquez-vous une rechute ? • Oui • Non – Une recherche de toxine de Clostridium doit-elle être demandée ? • Oui • Non – Est-il licite de remettre d’emblée des précautions adaptées aux infections à Clostridium difficile? • Oui • Non JNHH 2016 27 FACTEURS DE RISQUE D’ICD Patient Dysbiose intestinale Exposition à C. difficile McFarland et al., NEJM1999; Loo V. et al., NEJM 2012 - Age > 65 ans - Co-morbidités (cancer, insuf. rénale, diabète..) - Immunodépression (hématologie, greffés..) - ATCD d’ICD - Faible taux sérique d’Ac anti toxines - ATB < 3 mois - Chimiothérapie - Inhibiteurs pompes à protons - Lavements, laxatifs… - Hospitalisations répétées, longs séjours - Voisin de chambre contaminé - Chambre précédemment occupée - Pression de colonisation par un patient ICD+ JNHH 2016 28 Marqueurs pronostics de récidives Près de 20 % de rechutes ! Marqueurs Niveau de preuve Age> 65 ans A Utilisation d’ATB pendant ou après le traitement de l’ICD A Comorbidités ou insuffisance rénale A ATCD d’ICD A Utilisation concomitante d’IPP B Sévérité de l’infection initiale B Niveau de preuve : A = fort B = modéré Debast et al., Clin Mcrobiol Infect, 2014, 20, supp.2, 1-26 JNHH 2016 29 Les antibiotiques un facteur de risque d’ICD JNHH 2016 30 L’ÉPIDÉMIOLOGIE DES ICD A EVOLUE DEPUIS 2003 • Les ICD sont plus fréquentes1 - incidence x 3-8 en Amérique du Nord en 10 ans • Les ICD sont plus sévères2 - Mortalité (5% en 1990 vs 13.8% in 2003) - Complications (6% vs 18.2%) • Les ICD sont plus souvent réfractaires aux traitements standards3,4 - Echec du MTZ X2.5 (9.6% vs 25.7%) - Récidives x2 chez les patients >65 y (28.9% vs 58.4%). 1 McDonald et al, EID 2006 Pépin et al., CMAJ, 2004 3 Musher DM, et al., CID, 2005; 4 Aslam et al, Lancet Inf Dis, 2005 2 JNHH 2016 31 LES ICD SONT SOUS-DIAGNOSTIQUÉES • Etude EUCLID 2012/13 : prévalence de C. difficile dans toutes les selles diarrhéiques envoyées au laboratoire, indépendamment de la demande du clinicien • Analyse de 651 selles (70 ES) par le CNR • 9.7% des échantillons positifs à C. difficile toxinogène • 55.6% des ICD NON diagnostiquées par l’ES non testées par les ES 30.2% Infections à C. difficile diagnostiquées par les ES 44.4% Faux négatifs 25.4% Barbut F, Prix Microbiologie clinique RICAI 2013 JNHH 2016 32 Il était prévu un transfert en SSR • Mr A est encore sous traitement pour la rechute d’ICD • Quelle CAT? – Annulation du transfert en SSR – Information de l’établissement d’aval de la rechute d’ICD • Le jour du transfert le patient n’a plus de diarrhée depuis 24H, quel est votre message? – Arrêt des PCC Clostridium – Poursuite des PCC Clostridium • Combien de temps après l’arrêt des diarrhées peut-on lever les PCC Clostridium? – Lorsque la toxine revient négative à la coproculture – 48- 72H après l’arrêt des symptômes ( qq soit le résultat de la coproculture) JNHH 2016 33 Il était prévu un transfert en SSR • Mr A est encore sous traitement pour la rechute d’ICD • Quelle CAT? – Annulation du transfert en SSR – Information de l’établissement d’aval de la rechute d’ICD • Le jour du transfert le patient n’a plus de diarrhée depuis 24H, quel est votre message? – Arrêt des PCC Clostridium – Poursuite des PCC Clostridium • Combien de temps après l’arrêt des diarrhées peut-on lever les PCC Clostridium? – Lorsque la toxine revient négative à la coproculture – 48- 72H après l’arrêt des symptômes ( qq soit le résultat de la coproculture) JNHH 2016 34 Il était prévu un transfert en SSR • Mr A est encore sous traitement pour la rechute d’ICD • Quelle CAT? – Annulation du transfert en SSR – Information de l’établissement d’aval de la rechute d’ICD • Le jour du transfert le patient n’a plus de diarrhée depuis 24H, quel est votre message? – Arrêt des PCC Clostridium – Poursuite des PCC Clostridium • Combien de temps après l’arrêt des diarrhées peut-on lever les PCC Clostridium? – Lorsque la toxine revient négative à la coproculture – 48- 72H après l’arrêt des symptômes ( qq soit le résultat de la coproculture) JNHH 2016 35 Il était prévu un transfert en SSR • Mr A est encore sous traitement pour la rechute d’ICD • Quelle CAT? – Annulation du transfert en SSR – Information de l’établissement d’aval de la rechute d’ICD • Le jour du transfert le patient n’a plus de diarrhée depuis 24H, quel est votre message? – Arrêt des PCC Clostridium – Poursuite des PCC Clostridium • Combien de temps après l’arrêt des diarrhées peut-on lever les PCC Clostridium? – Lorsque la toxine revient négative à la coproculture – 48- 72H après l’arrêt des symptômes ( qq soit le résultat de la coproculture) JNHH 2016 36 Diarrhées et contamination environnementale Les taux de contamination varient de 9.7%1 à 58%2 CD peut être isolé de chambres de patients ni colonisés ni infectés par CD3, 4 Environmental contamination (%) • • 60 49 50 40 29 30 20 10 8 0 patients free of CD • Asymptomatic carriers Patients with CDI C. difficile est retrouvé sur des dispositifs médicaux (stétho,brassard..) Maintien des précautions 48-72h après disparition des symptômes : actuellement seulement chez le patient « excréteur » 1. 2. 3. Kim et al., JID 1981; 143, 42-50 4. Samore MH et al., Am J Med 1996 100, 32-40 5. McFarland LV, NEJM 1989, 320, 204-201 Riggs et al., CID 2007, 45, 992-97 Best EL, CID 2010, 50, 1450-7 Review : Otter J et al., AJIC 2013, 41, S6-S11 Ne pas réaliser de coproculture de contrôle Spores présentes chez 7% (2/28) des patients à l’issue du traitement de l’ICD2 – Culture positive chez 56% (15/27) des patients 1–4 semaines après la fin du traitement2 Pourcentage de selles positives chez 52 patients présentant une ICD Ne pas prélever un patient non symptomatique !!! JNHH 2016 1. Crobach et al. Clin Microbiol Infect 2009;15:1053–66; 2. Sethi et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:21– 38 7. Test de connaissances • Nous sommes le 2 novembre, les nouveaux internes sont arrivés. • Dans le service de médecine, l’interne fait l’examen d’entrée de Mme X. Lors des échanges, elle signale la survenue inhabituelle ce matin d’une selle molle. • L’interne prescrit une recherche de Clostridium difficile. • Le résultat revient : toxine + • A votre avis S’agit-il d’une ICD nécessitant des PCC Clostridium? – NON – OUI JNHH 2016 39 Test de connaissances • Nous sommes le 2 novembre, les nouveaux internes sont arrivés. • Dans le service de médecine, l’interne fait l’examen d’entrée de Mme X. Lors des échanges, elle signale la survenue inhabituelle ce matin d’une selle molle. • L’interne prescrit une recherche de Clostridium difficile. • Le résultat revient : toxine + • A votre avis S’agit-il d’une ICD nécessitant des PCC Clostridium? – NON – OUI JNHH 2016 40 DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE quand? CMI, 2009 • Une ICD est définie par “(i) un tableau clinique compatible avec une ICD et la mise en évidence microbiologique d’un C. difficile producteur de toxines dans les selles en l’absence d’autre cause évidente de diarrhée ou (ii) une colite pseudomembraneuse” • Recommandations générales – Selles diarrhéiques (Echelle de Bristol : 5, 6, 7) – Recherche systématique en cas de diarrhée associée aux soins – Pas de répétition de tests – Coproculture de contrôle en fin de traitement non recommandée JNHH 2016 41 Gestion institutionnelle des ICD • L’ICD compliquée avec rechute de mr A, nécessite-t-elle un signalement interne d’infection nosocomiale aux hygiénistes? – Oui – Non : c’est un cas isolé dans le service, le précédent est survenu il y a > 3 mois JNHH 2016 42 Gestion institutionnelle des ICD • OUI : le signalement interne d’ICD compliquée est à transmettre aux autorités sanitaires (ARS, In VS) JNHH 2016 43 Signalement des ICD en France 1- C. difficile n’est pas une MDO 2- Sensibilisation au signalement externe (février 2006) (ARS, CCLIN) - Cas groupés (épidémies) - Cas sévères : - infection communautaire motivant l’hospitalisation - transfert en réanimation pour traitement de l’ICD ou de ses complications - hyperleucocytose (> 20 000/mm3) - traitement chirurgical de l’ICD - décès lié à l’ICD dans les 30 jours 3- Envoi de la souche au CNR pour expertise - DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé - DGAS (15/09/06) maisons de retraite et EHPAD JNHH 2016 44 Sévérité des infections à C. difficile (ICD) IDSA/SHEA (Cohen et al., 2010) ICD de sévérité moyenne à modérée Leucocytes <15000/mm3 et Créatinine<1.5 x valeur de base ICD sévère Leucocytes >15000/mm3 ou Créatinine >1.5 x valeur de base ICD compliquée - hypotension, choc, ileus, ou mégacolon ESCMID (traitement) (Debast et al., 2014) Critères de sévérité (au moins un parmi les suivants): - Fièvre >38°5 C - Frissons - Instabilité hémodynamique (incluant le choc septique) - Signes de péritonite - Signes d’iléus - Leucocytose >15000/mm3 - Augmentation créatinine > 50% la valeur initiale -Lactate 5 mmole/L -Albuminémie < 30 g/l - Pseudomembranes à l’endoscopie - Distension colique >6 cm (radiologie) - Epaississement paroi colique (radiologie) ACG (Surawicz et al., 2013) Critères de sévérité - Albuminémie<3g/dl + - Leucocytes> 15,000 mm3 ou - Douleurs abdominales - Densité de la graisse péricolique Ascite sans autre explication JNHH 2016 45 Conclusion « Bundle » de mesures • Amélioration de la prescription des ATB • Précautions Complémentaires « Contact » – Chambre seule avec toilette individuelle – Gants et hygiène des mains appropriées – Protection de la tenue appropriée – Amélioration du nettoyage et de la désinfection des chambres JNHH 2016 46 Pourquoi des épidémies ? Des difficultés de mise en œuvre… Un contrôle multifactoriel, des intervenants multiples… Transmission croisée •Emergence Hygiène Intégralité des professionnels , (médecins, IDE, AS, agents entretien, plateaux techniques, systèmes d’informations, EOH, services hôteliers…) •Antibiotiques à haut risque Médecine de ville, Hospitalière, Pharmaciens Problématique des transferts Patient et ses proches Diagnostic précoce Abbett et al. ICHE 2009,30:1062-9. Martinez et al. Risk Manag Healthc Policy 2012,5:55-64. Prescripteurs, Microbiologistes, systèmes d’information, IDE ? JNHH 2016 47 Pourquoi des épidémies ? Des difficultés de mise en œuvre… Un contrôle multifactoriel, des intervenants multiples… Méconnaissance Transmission croisée Remise en •Emergence question Contraintes architecturales Hygiène Intégralité des professionnels , (médecins, IDE, AS, agents entretien, plateaux techniques, systèmes d’informations, EOH, services hôteliers…) •Antibiotiques à haut risque Médecine de ville, Hospitalière, Pharmaciens Problématique des transferts Patient et ses proches Coûts Expertise Diagnostic précoce microbiologique Prescripteurs, Microbiologistes, systèmes d’information, IDE ? Goldmann et al. JAMA 1996,275:234-40. Abbett et al. ICHE 2009,30:1062-9. Martinez et al. Risk Manag Healthc Policy 2012,5:55-64. JNHH 2016 48 Des mesures d’hygiène adaptées avant… Les situations épidémiques ! • Toutes les mesures d’hygiène devraient être renforcées • Mise en place des précautions dès suspicion impérative • • • • Contrôles systématiques et restrictions ATB Bionettoyage adapté étendu Envisager le cohorting en unité spécifique… personnel dédié Envisager fermeture unité… non-admission de nouveaux patients • Faut-il se lancer dans un dépistage actif ? NON : traitement des porteurs sains inefficace Vonberg et al. Clin Microbiol Infect 2008,14:2-20. Cohen et al. ICHE 2010, 31:431-55. Shim et al. Lancet 1998, 351:633-6. Johnson et al. Ann Int Med 1992, 117:297-302. JNHH 2016 49 Les difficultés de mise en œuvre… Place de l’éducation et de la communication Apport incontournable des Systèmes d’Information JNHH 2016 50 Les difficultés de mise en œuvre… Place de l’éducation et de la communication Dès suspicion : Précautions adaptées Recherche microbio. Epargne ATB ? Plaquettes d’information Matériels de protection Matériel dédié Spécificité hygiène mains Dès confirmation : Responsabilité de l’info labo Information des EOH Suivi prospectif par EOH Signalement interne Rétroinformation Bionettoyage adapté Traçabilité… Abbett et al. ICHE 2009,30:1062-9. Martinez et al. Risk Manag Healthc Policy 2012,5:55-64. JNHH 2016 Expériences de Checklists 51 Pas de mesure d’hygiène adaptée sans Une surveillance… pour mieux appréhender ! Connaitre son épidémiologie Définir ses stratégies : diagnostiques Toute diarrhée ? préventives Précautions dès symptômes ? Repérage d’épidémies en interne + + facilité par le diagnostic rapide Participer à veille loco-régionale nationale Signaler en externe tout cas sévère, tous cas groupés… Struelens et al. Am J Med 1991,91:138-44S. JNHH 2016 52 Merci de votre attention JNHH 2016 53
