Clostridium difficile Les points forts nouveaux

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Clostridiumdifficile
Lespointsfortsnouveaux
•Augmentation d’incidence récente
•Pas ou peu de nouveau variant en France
• Diagnostic : culture ET toxines
•Traitement : vancomycine d’emblée ds formes gr av es
•Précautions d’hygiène spécifiques
•Solutions hydroalcooliques inopérantes
Clostridiumdifficile
ActualitésetrôleaucoursdesMICI
LaurentBeaugerie
Clostridumdifficile
Pathogénicitéchromosomique
Nouveauvariant(NV)
Gène :Protéine :Effet :
tcdA Toxine AA+B : glycosylation protéines Rho
tcdB Toxine BAltération cytosquelette
tcdC Down regulation toxines A et B
Mutation (NV) :
protéine non fonctionnelle
production toxine x20
cdtA (NV) Toxine binaire AAttachement CD àla surface des
cellules
cdtB (NV) Toxine binaire BRibosylation des filaments d’actine
BartlettJG,NEnglJMed2005;353:25035
Modalitésetindicationsdudiagnosticmicrobiologiquedescolitesdes
antibiotiques
Apartirdessellesetavantlacoloscopie
Examen
Indications
Rechercherapidedetoxines(AetB,àdéfautB
seulement)partechniqueimmunoenzymatique
ET
Culture surmilieusélectifpour Clostridiumdifficile
Bientôt, testantigénique rapide
Toutediarrhéedesantibiotiques
s’accompagnantdefièvreoune
cédantpasdansles24heures
suivantl’arrêtdel’antibiotique
Toutediarrhéenosocomiale
Culturesurmilieusélectifpour
Klebsiellaoxytoca
Diarrhéehémorragiquesous
antibiotiques
Coproculturestandard(milieuxsélectifspour
Salmonella/Shigella/Campylobacter/Yersinia)
To u te d i ar r hé e de san tib i ot i qu es
avecrechercherapidedetoxinede
Clostridiumdifficile négative
Mesuresd’hygiènespécifiquesconcernantlesactesd’endoscopiedigestive
chezdespatientssuspectsouatteintsd’infectionà Clostridiumdifficile
Patie ntsco nce rnés
Touslesmaladesayantuneendoscopiedigestivepourdiarrhéedes
antibiotiq ues ou diarrhéenosocomiale(don csuspectsjusqu ’àpr euve
ducon trair ed’a voiruneinfe ctionà Clostridiumdifficile)
Textesréglementaires
 NoteDHOS/E2/DGS/335du01/09/06
 AvisduComitéTechniquedesInfectionsNosocomialesetdes
InfectionsLiéesauxSoins(CTINILS)du26/08/06etdu04/12/06
 HauteautoritéenSanté.Avis relatifàlamaîtrisedeladiffusion
de si nfect ion sà Clostridiumdifficile danslesétablissementsde
santéfrançais( 20 ju in20 08 )
Ensa lle d’ end osc opie
 Portdegantsetd’untablieroud’unesurblouseàmanches
longuespourtoutcontactaveclepatient
 Lavagedesmains(lavagedesmainsàl’eauetausavondoux
puisdésinfectionparfrictionhydroalcoolique)après tout
conta cta vec le pa tient
 Désinfectiondessurfacesetdessolspardel’eaudejavel
diluéeau1/5èmeaprèsexamen(cecipeutjustifierd’inscrirele
patientendernierdansl’ordredepassagedansunesalle)
Traitementdesendoscopes
aprèsexame n
Pa s d emes ur epa rticuliè re
Traitementmédicaldescolitesà Clostridiumdifficile
ClinInfectDis2007;45:302

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Modalitésdutraitementde s colitesdesantibiot iqu esà Clostridiumdifficileenfonction
delasévéritéde l’infection
Formesnon sévères
Ab sence de s élé me nts clin iques, bi olo gi qu eset
en doscop iqu es de sév érité ( cfin fra )
 Mé tr on idazol eperos2 50 mgx 4 pendant
10jou rs
 Enl’absenced’améliorationcliniqueet
bi olo gi qu e(CRP, leu cocytes) en 7 2h eu res,
pa ss er au tra item en t d es for messé vè re s
Formessévères
 Présenced’aumoinsdeuxdeséléments
suivants:âge>60ans,fièvre>38,4°C,
leucocytessanguins>15G/L,
albuminémie<25g/L,créatininémie>200µmol/L
 ET/OUchocseptique
 ET/OUprésenced’uneasciteoud’une
dilatationcoliqueaiguë
 ET/OUprésencedepseudomembranesou
d’ulcèresprofondsenendoscopie
 Vancomycineperos125mgx4pendant
10à14jours
 Enl’absenced’améliorationcliniqueet
bi olo gi qu e(CRP, leu cocytes) du tra it em ent
pr écé dent en72 heu re s, perf usio nd e30 0
mg /kgd’i mmu no glo bu lin es polyval ente s
humaines
 Enl’absenced’améliorationdutraitement
pr écé dent en48 72  heur es, cole ct omie
subtotaleenurgenceaveciléostomieet
sigmoïdostomie
Traitementendoscopiqued’unedilatationcoliqueaiguë
àClostridiumdifficile
Gastroenterology1994;107:858
Infectionsà Clostridiumdifficile
Facteursderisque
•Partout
Age >65 ans
Antibiotiques (type, nombre, durée)
• A l’hôpital
Hospitalisation prolongée
Promiscuité, densité
Clostridiumdifficile etMICI
Lespointsforts
•Augmentation d’incidence récente, MC=RC.Plus de Colites et
graves et de décès que dans la population générale
•Diagnostic :pas de pseudomembranes (endo,histo)
•Atteinte colique et traitement immunosuppresseurs sont des
facteurs de risque indépendants
•Une iléite àCD est possible (notamment iléostomies, AIA)
•La majorité des infections sont contractées en amont de l’hôpital
Issa Me ta l. ,Cl inGa st ro ent erol Hepato l 20 07;5 :345
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IssaMetal.,InflammBowelDis 2008;14:1432