Un défi clinique

2013-01-24
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DISTINGUER LA
MALADIE DÉPRESSIVE
DE LA DÉMENCE
CHEZ LA PERSONNE
ÂGÉE
Un défi clinique
Marcel Boily, md
Février 2013
OBJECTIFS
Mettre en évidence les symptômes communs aux deux pathologies et
tenter de comprendre l’origine de cette ressemblance
Démarche diagnostique claire
Plan de traitement approprié
QUELQUES RÉFLEXIONS
ÉPIDÉMIOLOGIQUES
La dépression et la démence ont une prévalence élevée chez les
personnes âgées
Dans le cas de la dépression: aux cas diagnostiqués chez les jeunes
adultes s’ajoutent ceux d’apparition tardive
La démence est une maladie fréquente chez les âgés. Dans le cas de la
maladie d’Alzheimer, par exemple, l’âge est le principal facteur de
risque. La prévalence de la maladie, qui est de 5 à 10% à 65 ans atteint
20 à 40% chez les 85 ans
DEUX VIGNETTES CLINIQUES
MONSIEUR C.D.
69 ans, célibataire, à la retraite depuis 20 ans
Vit seul, possède un chien qui lui tient compagnie
Sort à tous les jours (piste de course…)
Se dit moins bien depuis deux semaines
Perte d’appétit et de poids, irritable, att. de panique, peur du cancer
Douleurs chroniques
Selon nièce: détérioration depuis un an (mémoire…)
ATCD: dépression résistante en 1983, traitée finalement avec sismo
Impression: Dépression majeure
Suggestion: admission, compléter évaluation, sismo
MONSIEUR C.D.
Vu en psychogériatrie
Vu seul, rapporte des difficultés depuis quelques semaines
Insomnie, perte d’appétit et de poids, diminution de la mémoire, retard
psycho-moteur
Anxiété (attaques de panique), dysthymie, irritabilité, sentiments
d’impuissance et de désespoir
Apathie, Anhédonie, Anergie
Début sub-aigu de la maladie
Impression et suggestions idem
MONSIEUR C.D.
Attente de transfert en psycho-gériatrie
Investigation en neuro-psychologie et scan cérébral
Diagnostic de démence
Chien euthanasié, maison mise en vente et attente de relocalisation
Histoire revisitée avec monsieur et sa nièce: antécédents, début sub-
aigu, symptômes dépressifs, atteinte cognitive
Hypothèse de travail: dépression, sismo proposée
Patient refuse: découragé, apathique, ne lui reste qu’à attendre la mort
Consentement donné par la nièce, patient se laisse faire.
Décès en 2008

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MONSIEUR C.D.
Le fait de trouver des signes d’atteinte
cognitive ne signifie pas qu’il n’y a pas
de dépression. Surtout chez des
patients ayant des antécédents de
maladie dépressive.
MONSIEUR J.T.
Patient de 74 ans, vit seul, mais il a une copine
Référé pour éléments dépressifs et atteinte cognitive
Consultation initiale: altération marquée de la fluidité
verbale…détérioration de la mémoire récente…MMSE à 21/30
Anxiété importante avec panique…dysthymie…séquelles d’un conflit de
travail qui l’a forcé à la retraite sans qu’il ne puisse toucher sa pleine
pension, atteinte à sa réputation
MONSIEUR J.T.
Impression: début de démence…trouble anxio-dépressif non spécifique
Investigation complétée n’amène pas de modification à l’hypothèse
diagnostique
Diagnostic annoncé à Monsieur et à son fils
Suggestion: optimiser le traitement avec anti-dépresseur et
introduction de donepezil
Visites subséquentes: amélioration sur tous les plans, tant sur le plan
psychiatrique que cognitif, en particulier retour à une fluidité de langage
normale
MONSIEUR J.T.
Vérifications régulières des fonctions cognitives. Patient stable
MMSE et MOCA 30/30, en harmonie avec le niveau de fonctionnement
observé par les proches de monsieur
Remise en question du diagnostic de démence, puisque les inhibiteurs
de cholinestérase n’aident généralement pas à rétablir les fonctions
cognitives complètement… tout au plus 15 % des patients montrent-ils
une légère amélioration dans les trois premiers mois de traitement
Par contre, les symptômes cognitifs associés à la dépression peuvent se
résorber avec un traitement efficace de la maladie dépressive
Discussion avec monsieur et son fils et arrêt du donepezil
MONSIEUR J.T.
Catastrophe
Reprise des symptômes cognitifs au niveau de la première consultation
Détérioration maintenue malgré la reprise de donepezil
Symptomatologie psychiatrique accrue, épisodes de psychose, périodes
de confusion en rapport avec abus d’alcool
Consternation et sentiment de culpabilité
MONSIEUR J.T.
Le fait qu’il y ait des symptômes
dépressifs ne signifie pas qu’il y a
absence de démence

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LA DIFFICULTÉ DE DIFFÉRENCIER
DÉPRESSION MAJEURE ET DÉMENCE CHEZ
LE PATIENT ÂGÉ
Similitude de la présentation clinique: partage des symptômes
La nature de la dépression chez le patient âgé, en particulier la
dépression à début tardif
L’atteinte cognitive fait partie de la dépression (pseudo-démence…)
Les symptômes comportementaux et psychiatriques font partie de la
démence au même titre que les pertes cognitives, et peuvent la
précéder de deux ans
Chevauchements patho-physiologiques
D’OÙ PROVIENT CE PARTAGE DES
SYMPTÔMES?
Ce sont deux maladies cérébrales
Les symptômes observés sont la conséquence de dysfonctions
cérébrales
Des mécanismes patho-physiologiques similaires semblent être en cause
dans les deux maladies
LA NATURE DE LA DÉPRESSION CHEZ LA
PERSONNE ÂGÉE
La maladie dépressive de l’adulte âgé peut ressembler en tous points à
celle du jeune adulte. En particulier quand il y a des antécédents
personnels de maladie dépressive, et/ou qu’il y a diathèse familiale
positive de maladie dépressive
Existe aussi ce qu’on appelle une maladie dépressive à début tardif. En
général, cette dépression a ceci de particulier qu’elle est souvent
diagnostiquée chez des patients qui n’ont pas d’histoire antérieure de
dépression, chez des patients dont la diathèse familiale est négative, et
elle s’accompagne souvent d’atteintes cognitives. Le concept de
dépression vasculaire qui a été de l’avant à la fin des années ‘90 en est
une bonne représentation
TROUBLES COGNITIFS: MANIFESTATION
FRÉQUENTE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
DU VIEIL ÂGE
Ils font partie du phénotype de plusieurs maladies psychiatriques des
sujets âgés
Atteinte de la mémoire épisodique, de la mémoire de travail, de la
vitesse de traitement de l’information, de la capacité d’attention et de
concentration, perte d’inhibition, difficultés de langage, atteinte des
fonctions exécutives
Un mot sur la dysfonction exécutive
ASSOCIATION TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET
TROUBLES COGNITIFS
La psychopathologie du sujet âgé contribue au risque de développer le
déclin cognitif
L’atteinte cognitive interagit avec les troubles psychiatriques pour
accélérer le vieillissement cérébral
Spira & al. AJGP décembre 2012
Byers & al. AJGP août 2012
CHEVAUCHEMENTS PATHO-
PHYSIOLOGIQUES
Pertes neuronales
Dysrégulation des systèmes noradrénergiques, sérotoninergiques,
cholinergiques et dopaminergiques
Le vieillissement s’accompagne de problèmes de santé qui perturbent
certains systèmes physiologiques ayant des impacts sur le
fonctionnement cognitif et psychologique
Revue de quelques hypothèses

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LE STRESS OXYDATIF
!
L’INFLAMMATION
!
L’AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-SURRÉNALIEN L’HIPPOCAMPE
!
L’HIPPOCAMPE GLUCOCORTICOIDES ET ATROPHIE CÉRÉBRALE
Diminution de l’utilisation (uptake) du glucose
Augmentation de l’activité des acides aminés excitatifs
Inhibition de la potentialisation à long terme
Suppression de la neuro-genèse dans le gyrus denté

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LA DÉPRESSION VASCULAIRE
!
UNE ÉTUDE INTRIGANTE
Intégrer les résultats d’études différentes
Dar-Nimrod & al. AJGP décembre 2012
APOE4 et Alzheimer
Éléments modulateurs autres que génétiques
Traits de personnalité et FFT
Névrosisme, Extroversion, Ouverture à l’expérience, Agréabilité, Conscience
Rôle modulateur du névrosisme et de l’extroversion
Utilité clinique?
CHEVAUCHEMENTS PATHO-
PHYSIOLOGIQUES: CONCLUSION
Perte de volume cérébral associée au vieillissement, à l’altération des
fonctions cognitives, aux troubles psychiatriques
Lésions de la matière blanche, déficits corticaux pré-frontaux,
dysfonctions fronto-striales, déficits cingulés antérieurs et postérieurs
ont tous été impliqués dans des dysfonctions cognitives et des troubles
psychiatriques chez les personnes âgées
Les systèmes neurophysiologiques typiquement associés aux
symptômes psychiatriques peuvent aussi influer sur les systèmes neuro-
cognitifs et vice-versa
La dépression de l’âge avancé, le trouble cognitif léger et la démence ne
représentent-ils pas un continuum clinique de la même maladie?
LE PATIENT AU BUREAU
Raison de la visite
Description des symptômes
P: provoqués par…soulagés par
Q: quels sont-ils? Affectifs, cognitifs…souvent les deux
R: rayonnement sur le fonctionnement, sur AVDs et AVQs…sévérité
S: risque de suicide
T: le temps…période d’apparition, depuis quand, constance des symptômes, premier
épisode ou non…
L’examen et l’investigation
MALADIES PHYSIQUES
Douleurs chroniques
Troubles du sommeil
Diabète
Arthrite et autres collagénoses
Accidents cérébro-vasculaires et maladies cardiaques
Infections virales (mononucléose, HIV)
Cancers digestifs (pancréas…)
Hyperthyroidie, insuffisance surrénalienne
Maladies dégénératives du système nerveux central
Anémie (déficits en B12, acide folique, néoplasies)
Abus d’alcool
MÉDICAMENTS
Bêta bloqueurs
Antagonistes des canaux calciques
Interféron
Clonidine et autres hypotenseurs
Corticostéroides et stéroides anabolisants
Narcotiques
Métoclopramide
Benzodiazépines