Etude rétrospective sur la iatrogénie du traitement antithrombotique

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2010 N° 42
THESE
Pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
MEDECINE GENERALE
Par
Elise DUBORPER VAILLANT
Née le 28-03-1980 à Lille
Présentée et soutenue publiquement le 11 juin 2010
Etude rétrospective sur la iatrogénie du traitement
antithrombotique dans la fibrillation auriculaire
dans le service Médecine Polyvalente Urgence depuis 2000
Président : Monsieur le Professeur Gilles Potel
Directeur de thèse : Madame le Docteur Isabelle Gueffet

ABREVIATIONS 2
INTRODUCTION 3
I La fibrillation auriculaire 3
I.1 Définition 3
I.2 Epidémiologie 4
I.3 Etiologie 5
I.4 Manifestations Cliniques 7
I.5 Complications 7
I.5.a Complications hémodynamiques : 7
I.5.b Complications thromboemboliques : 7
Physiopathologie : 7
Epidémiologie : 8
Stratification par score du risque thromboembolique : 9
Généralités 9
Terrain 10
I.6 Prise en charge thérapeutique 11
I.6.a Généralités 11
I.6.b Traitement antithrombotique 13
Prévention thromboembolique par AVK 13
Instauration du traitement par AVK 14
INR 14
Accidents hémorragiques sous AVK 15
Prévention thromboembolique par aspirine 15
Comparaison AVK/ AAP 15
I.7 Recommandations de traitement antithrombotique dans la FA 17
I.7.a Recommandations de la haute autorité de santé, juillet 2007 17
I.7.b Recommandations de l’ACC, AHA et ESC, 2006 18
I.7.c Education thérapeutique : 20
II Iatrogénie des traitements anticoagulants dans la fibrillation auriculaire. 22
II.1 Définition 22
II .2 Iatrogénie imputable aux anticoagulants 22
II.2. a Iatrogénie des AVK 22
Complications hémorragiques 22
Contre-indications aux AVK selon VIDAL® : 23
II.2.b Iatrogénie des AAP 24
Contre-indications aux AAP selon VIDAL® : 24
II.3 Recommandations sur la prise en charge du surdosage en AVK 25
II .4 Particularité du sujet âgé 27
II.3.a Définition de la personne âgée. 27
II.3.b Iatrogénie chez la personne âgée. 27
II.3.c Complications hémorragiques chez la personne âgée 30
II.3.d Facteurs et incidence de non prescription des AVK chez la personne âgée 30
III Contexte et objectif de l’étude 31
MATERIEL ET METHODES 31
I Sélection des patients 31
II Méthodologie 32
II.1 Etiologie et facteurs prédisposant à la FA 33
II.2 Facteurs de risque cliniques de thrombose 33
II.3 Prise en charge de la fibrillation auriculaire 33
II.4 Surdosage en AVK 33

1
II.5 Accidents hémorragiques 33
II.6 Education thérapeutique 34
III Analyse statistique 34
RESULTATS 35
I Caractéristiques de la population 35
I.1 Caractéristiques générales de la population 35
I.2 Facteurs de risque cliniques de thrombose 36
I.3 Stratification du risque embolique dans la population étudiée 37
I.4 Contre-indications au traitement anticoagulant par AVK 38
II Type de la fibrillation auriculaire 39
III Prise en charge antithrombotique de la fibrillation auriculaire 39
IV Prise en charge du surdosage en AVK/respect du référentiel 40
IV.1 Facteurs favorisant le surdosage en AVK 40
IV.2 Les accidents iatrogènes hémorragiques 41
IV.2 .a Les accidents hémorragiques graves 42
IV.2.b Les accidents hémorragiques non graves 43
IV.3 La prise en charge des surdosages en AVK 43
DISCUSSION 45
I Respect des recommandations sur l’indication de traitement antithrombotique dans la fibrillation
auriculaire de la personne âgée. 45
II Non respect des recommandations sur les mesures correctives en cas de surdosage en AVK. 45
III Facteurs pouvant influencer la prescription d’anticoagulants afin de diminuer la survenue d’accidents
iatrogènes. 46
III.1 L’avis du médecin traitant et/ou du cardiologue. 46
III.2 L’éducation thérapeutique 47
III.3 Particularité du patient âgé 48
III.4 Aucune cause évidente 49
IV De nouvelles pistes thérapeutiques 49
IV.1 En cas de contre-indication aux AVK 49
IV.2 Les antithrombines : le dabigatran etexilate 50
V Limites de l’étude 51
V.1 Sélection des patients 51
V.2 Biais d’information 51
CONCLUSION 52

2
ABREVIATIONS
A.A.P: Antiagrégant Plaquettaire
A.C.C.F: The American College of Cardiology Foundation
A.H.A: The American Heart Association
A.I.T : Accident Ischémique Transitoire
A.I.N.S : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien
A.M.M : Autorisation de Mise sur le Marché
ATCD : Antécédent
A.V.C : Accident Vasculaire Cérébral
A.V.K: Antivitamine K
C.I : Contre-indication
C.I.A: Central Intelligence Agency
D.N.I.D: Diabète Non Insulino-Dépendant
E.S.C: European Society of Cardiology
F.E.V.G : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche
H.A.S : Haute Autorité de Santé
H.B.P.M : Héparine de Bas Poids Moléculaire
H.N.F : Héparine Non Fractionnée
H.T.A : Hypertension Artérielle
I .D.E : Infirmière Diplômée d’Etat
I.D.M : Infarctus Du Myocarde
I.M.V : Intoxication Médicamenteuse Volontaire
I.N.R: International Normalized ratio
I.N.S.E.E : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
O.M.S : Organisation Mondiale de la Santé
R.R : Risque Relatif
T.C.A : Temps de Céphaline Activée
T.V.P : Thrombose Veineuse Profonde

3
Introduction
I La fibrillation auriculaire
I.1 Définition
La fibrillation auriculaire est une arythmie supraventriculaire caractérisée par l’absence
d’activité auriculaire organisée sur l’électrocardiogramme. Les ondes P sont remplacées par
des oscillations électriques rapides (400 à 700 par minute) appelées ondes f. Ces
trémulations de la ligne de base sont variables par leur forme et leur amplitude.
Le nœud auriculo-ventriculaire conduit de façon aléatoire ces ondes f, ce qui induit
l’irrégularité des complexes QRS.
La classification de la FA permet de distinguer un premier épisode symptomatique ou non,
dit événement initial et la FA récidivante. La FA est dite paroxystique, quand elle se termine
spontanément en moins de 7 jours, persistante quand elle ne se termine pas spontanément
et nécessite (si l’indication a été retenue) une réduction médicamenteuse ou électrique
(cardioversion), permanente lorsque la cardioversion a échoué, n’a pas été indiquée, ou que
la FA dure plus d’un an, évolution habituelle à long terme.