les schizophrénies copie [Mode de compatibilité]
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Les schizophrénies Dr M. Lacambre Hôpital Colombière CHU Montpellier plan Introduction historique Clinique Étiopathogénie Evolution Prise en charge criminologie Conclusion Introduction Pathologie universelle et ubiquitaire au coût social élevée. Prévalence 0,8 à 1%, 500 000 patients en France dont 300 000 pris en charge. Nette amélioration de la prise en charge et du pronostic avec l’évolution des chimiothérapies et de la compréhension des mécanismes étiopathogéniques. Evolution du concept, des traitements, des symptômes cibles et de la prise en charge. Historique 1883, Emil Kraeplin : dementia praecox (entité unique versus hébéphrénie, catatonie et démence paranoïde). 1911, Eugène Bleuler : schizophrénie, du grec schizo (séparé) et phrên (esprit). 1955, Henri Ey : « le schizophrène est «discordant », « délirant » et « autistique ». Aujourd’hui on dispose de critères diagnostiques hiérarchisés : CIM 10 et DSM IV. Définition « Autant il est difficile de définir la schizophrénie, autant il est facile de sentir qu’on est en présence d’un schizophrène » H. Ey. La schizophrénie se manifeste cliniquement par des épisodes aigus associant délire, hallucinations, troubles du comportement et par la persistance de divers symptômes chroniques pouvant constituer un handicap. Symptômes Symptômes Symptômes Symptômes positifs : délire, hallucinations… négatifs : aboulie, apathie,… dépressifs cognitifs Critères diagnostics (OMS, 1994) Pendant plus d’un mois, au moins un symptôme : Écho de la pensée, pensées imposées ou vol de la pensée, divulgation de la pensée; Idées délirantes de contrôle, d’influence ou de passivité, se rapportant clairement à des mouvements corporels ou à des pensées, actions ou sensations spécifiques; Hallucinations auditives dans lesquelles une ou plusieurs voix commentent en permanence le comportement du patient, ou parlent de lui; Autres idées délirantes persistantes, culturellement inadéquates ou invraisemblables. Ou pendant plus d’un mois, au moins deux symptômes : Hallucinations persistantes de n’importe quel type; Interruption ou altération par interpolation du cours de la pensée, rendant le discourt incohérent et hors de propos, ou néologismes; Comportement catatonique : excitation, posture catatonique, flexibilité cireuse, négativisme, mutisme ou stupeur; Symptômes « négatifs » : apathie, pauvreté du discours, émoussement affectif; Modification globale, persistante et significative de certains aspects du comportement, se manifestant par une perte d’intérêt, un comportement sans but, une inactivité, une attitude centrée sur soi-même, et un retrait social. Critère DSM-IV → Critère A : Délire Hallucination Tb du cours de la pensée Comportement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs → Retentissement fonctionnel → Durée > 6 mois → Non dû à un pb organique ou toxique → Exclusion des diagnostics différentiels Schizotaxie..? Trouble schizotypique : trouble caractérisé par un comportement excentrique et des anomalies de la pensée et des affects, ressemblant à celles de la schizophrénie, mais ne comportant aucune anomalie schizophrénique manifeste ou caractéristique. Troubles schizo-affectifs : troubles épisodiques, dans lesquels des symptômes affectifs et des symptômes schizophréniques sont conjointement présents au premier plan de la symptomatologie alternativement ou conjointement. Clinique de la schizophrénie Phase prémorbide Phase prodromale Phase d’entrée Phase d’état Évolution vers trépieds : délire dissociation Repli autistique Entrée en schizophrénie Formes à début brutal : La bouffée délirante aiguë état dépressif atypique associé avec une anorexie, une asthénie, une insomnie et des troubles thymiques (idées noires, idées de mort, tristesse, dégoût). A la faveur de ce mode d'entrée dans la schizophrénie on note : Une personnalité schizoïde, une oscillation de l'humeur, un grand vide affectif. Entrée en schizophrénie traits de personnalité schizoïde : Attitude de repli, avec un désintérêt relatif pour le monde extérieur (introversion). Fuite des contacts sociaux (peu ou pas d'amis). Gens timides et effacés. Incapacité à exprimer leurs sentiments. Contact froid et distant. Incapacité à éprouver du plaisir. Intérêt réduit pour la sexualité. Vie imaginaire souvent intense mais bizarre, avec un grand intérêt pour les choses abstraites. Indifférence aux normes et aux conventions sociales. L'adaptation sociale est possible mais restreinte. Entrée en schizophrénie Formes à début progressif: Les troubles peuvent s'installer progressivement sur des semaines, des mois, ou des années. Elle peut débuter avec : une baisse de rendement intellectuel ; un échec inhabituel à un examen ; l'abandon d'un emploi ; la modification du caractère : tendance à l'isolement, hostilité envers le milieu familial ; le renoncement aux activités de loisir sans justificatif ; l'engagement pour des activités marginales exclusives : ésotérisme, occultisme ; l'apparition de troubles d'allure névrotique : anxiété, angoisse floue ; une symptomatologie pseudo névrotique : obsessionnelle (sujet assiégé de doutes), hystérique… ; une dysmorphophobie. Syndrome délirant Thèmes : philanthropiques, manichéens, religieux, de persécution, mégalomaniaque… Organisation paranoïde. Mécanismes polymorphes : hallucinatoires, intuitifs, imaginatifs, interprétatifs, illusions, +/- automatisme mental. Adhésion complète au délire. Type : non systématisé. Étendue : délire chronique Syndrome dissociatif Ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité, détachement du réel. Comportementale : maniérisme, apragmatisme, impulsions, négativisme, stéréotypies... Intellectuelle : pensée floue, barrage, fading, difluence, mutisme, néologisme, schizophazie, pensée magique, rationalisme morbide... Affective : perte de l’élan vital, athymormie, pleurs immotivés, froideur affective... Repli autistique Trouble majeur des interactions sociales Tendance au retrait, au replis, à l’isolement. Déficit de théorie de l’esprit (capacité de prêter des intentions, un état mental à autrui). Les schizophrénies dissociation délire repli autistique Schizophrénie simple : délire peu important, parfois passe inaperçu. dissociation qui est lente en insidieuse. Trouble des interactions sociales. Les sujets ont une personnalité schizoïde. Bizarrerie, apragmatisme. Indifférence affective. Vagabondage, marginalisation, désinsertion sociale. Les schizophrénies dissociation délire repli autistique Schizophrénie paranoïde : Forme la plus fréquente. Le délire est important et la dissociation est atténuée au second plan derrière le délire. Le délire est flou, incohérent, mal systématisé, à thème principalement de persécution. Alternance d'épisodes aigus et de rémission (évolution cyclique). Bonne réponse au traitement antipsychotique. Les schizophrénies dissociation délire repli autistique Schizophrénie hébéphrénique : C'est la forme ou la dissociation est maximale. Début insidieux, absence de délire, discordance importante, aucune émotion, avolition, emoussement des affects, absence de projet (déficit, détérioration mentale). Réponse partielle aux antipsychotiques. Les schizophrénies Schizophrénie catatonique : dissociation délire repli autistique Exceptionnelle, descriptions historiques. dissociation comportementale. qui peut s'interrompre à tout moment! Négativisme : c'est l'expression d'attitude de refus (rester au lit toute la journée (clinophilie), contracture des mâchoires, refus de la main tendue, de s’alimenter, de parler... Catalepsie. Le sujet est totalement immobile, quand on le mobilise il garde la position (flexibilité cireuse). Hyperkinésie : ce sont des impulsions qui viennent brutalement. Troubles végétatifs : odèmes, troubles vasomoteurs. Les schizophrénies dissociation délire repli autistique L’héboïdophrénie : Schizophrénie+psychopathie. Dangerosité maximale. Règles sociales non intériorisée, en plus d’un délire chronique dissociatif. Implications médico-légales et judiciaires. Les schizophrénies dissociation délire repli autistique Schizophrénie paranoïde Schizophrénie simple Schizophrénie hébéphrénique Schizophrénie hébéphréno-catatonique Schizophrénie résiduelle Schizophrénie dysthymique Schizophrénie+psychopathie : héboïdophrénie Hypothèses étiopathogéniques Génétique : agrégation familiale de schizophrénie, jumeaux monozygotes [50%] / dizygotes [20%]. Théories biologiques : anomalies neuroanatomiques, fonctionnelles ou cognitives. Théorie neuro-développementale Théorie neuro-dégénérative Théories psychodynamiques : psychanalyse, antipsychiatrie… Les schizophrénies aujourd’hui Évènements précoces • gènes • infections virales Stress environnementaux • toxiques environnementaux Toxiques CERVEAU Déficits Anomalies cérébrales Schizophrénie Vulnérabilité biologique cognitifs Symptômes négatifs désorganisés Symptômes positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques • structurales • biochimiques • fonctionnelles Age 0 9 12 15 18 21 Evolution de la schizophrénie Prise en charge médicamenteuse Le délire : hyperdopaminergie. Le traitement : antagonistes dopaminergiques. Autres Traitements de la schizophrénie Tous les psychotropes selon indication sauf L-Dopa! Electroconvulsivothérapie (ECT). Stimulation Magnétique Transcranienne (rTMS). Exit la lobotomie! Evolution des objectifs Spt cognitifs Symptômes positifs Symptômes moteurs Symptômes endocriniens Voie méso-corticale Voie méso-limbique Voie nigrio-striée Voie tubéro-infundibulaire D’une dangerosité à l’autre Dangerosité criminologique : Dangerosité psychiatrique : ATCD infraction/violences – Trouble psychiatrique décompensé Fréquentation de pairs antisociaux – Sexe Attitudes antisociales – Immaturité/impulsivité Traits de personnalité – ATCD PAL violent antisociale – Consommation de Relations familiales ou toxiques conjugales conflictuelles – Déni des troubles Consommations déviantes – Refus de soins Loisir problématiques, isolement social Pb éducation et emploi Prise en charge sociale Mesure de protection pour incapable majeur : Sauvegarde de justice Mesure d’Accompagnement Social Personnalisé Mesure d’Accompagnement social Judiciaire Curatelle Tutelle Allocation Adulte Handicapée. Orientation professionnelle : CAT, ateliers protégés,… Suivi de secteur : VAD, Consultations en CMP… Conclusion Pathologie lourde avec impact social majeur +/- médico-légal. Mécanismes étiologiques non élucidés. Importance d’une prise en charge précoce adaptée pour améliorer le pronostic. Importance du suivi au long cours, dans la cité
