TEP LH enfant IGR février 2016 [Mode de compatibilité]

TEP/TDM au FDG et
lymphome de Hodgkin de
l’’enfant
F. Montravers
Service de Médecine Nucléaire
Hôpital TENON, PARIS
Radiopharmaceutique
[18-F]-FLUORO-2-DESOXYGLUCOSE,
analogue du glucose, traceur
d’hypermétabolisme non spécifique
Distribution physiologique du FDG
cerveau
coeur
voies urinaires
cordes vocales,
amygdales, muscles
activés
FDG
Réalisation pratique
Pas d’allergie.
Jeûne de 6 heures (pour éviter la compétition entre le glucose administré et le
glucose apporté par l’alimentation)
Apport hydrique autorisé et même recommandé
Contrôle de la glycémie (le diabète bien équilibré n’est pas une contreindication)
Injection intraveineuse d’une activité de FDG-(18F) adaptée au poids de l’enfant
Attente d’une heure, au repos (pour éviter l’activation musculaire) et bien au
chaud (pour éviter l’activation de la graisse brune), entre l’injection du FDG et
l’acquisition des images
Miction avant l’examen
Durée de l’acquisition : environ 20 minutes
Dose efficace : environ 5 mSv (TEP) et 5 à 10 mSv (TDM de repérage)
Modes d’acquisition en TEP-TDM
TDM
TEP
Atlas of PET/CT imaging in oncology. J. Czernin et al.
TEP-FDG et Lymphome de Hodgkin
• Avidité forte du FDG par les lésions de LH dans 97-100% des cas
(plusieurs études totalisant plus de 500 patients, enfants et
adultes)
(Elstrom et al. Blood 2003, Tsukamoto et al. Cancer 2007, Weiler-Sagie et
al. J Nucl Med 2010)
•Pas de relation entre l’intensité de fixation du FDG et le sous type
histologique (sauf pour les LH à prédominance lymphocytaire, qui
fixent moins intensément que les LH de forme « classique »)
(Hutchings et al. Hematol Oncol. 2006,
Ansquer et al, Haematologica 2008,
Grellier et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014)
LH “classique”
LH à prédominance lymphocytaire
TEP-FDG et Lymphome de Hodgkin
• Pas de relation entre l’intensité de fixation au diagnostic et le
pronostic.
• Par contre, mise en évidence récente chez l’adulte de la valeur
pronostique du volume métabolique total
Seuil : 41% du SUVmax
Kanoun et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2014
Survie sans récidive
Rôle de la TEP/TDM au FDG dans le LH de l’enfant
•
•
•
•
•
•
Indispensable en pré thérapeutique (pour la détermination du stade
de la maladie et pour la détermination du champ de la
radiothérapie, qui, lorsqu’elle est indiquée, doit concerner tous les
sites initialement atteints)
En dehors de protocole : Evaluation en fin de chimiothérapie
Pour les enfants inclus dans le protocole européen EuroNet PHLC1, TEP après 2 cures de chimiothérapie (décisionnelle pour
l’indication de radiothérapie). Et pas de TEP de fin de
chimiothérapie
Détection des récidives.
Avant intensification et autogreffe
Pas de rôle en surveillance systématique (El-Galay. Haematologica, 2012)
Stadification initiale
• TEP-FDG à réaliser avant
le début de tout traitement
• Yamane et al. Quasi
disparition des foyers à J1
de la chimiothérapie. J
Nucl Med 2004, 45, 183842
Stadification initiale
…et même avant le début de la corticothérapie dans les lymphomes
de Hodgkin agressifs
Avant tout traitement
Après corticothérapie et avant chimiothérapie
Importance de la TEP initiale
•
Pour l’évaluation du stade.
• TEP FDG > imagerie morphologique (London, Eur J Nucl Med Mol Imaging,
2011) sauf pour la détection de l’atteinte pulmonaire quand les nodules
sont de très petite taille (< 5mm). Néanmoins, TEP et imagerie
conventionnelle diagnostique sont complémentaires.
• TEP > BOM pour la détection de l’atteinte médullaire osseuse des LH.
Purz et al. J Clin Oncol 2011
•
Pour le ciblage le plus précis possible de la radiothérapie, si elle reste
indiquée (radiothérapie de tous les sites initialement atteints)
•
Car les récidives surviennent dans la grande majorité des cas dans des
sites initialement envahis. La comparaison entre l’examen initial et le(s)
examen(s) de suivi aide donc l’interprétation.
Confrontation indispensable car certaines lésions, en particulier chez
Mai 2009
l’enfant, peuvent être sans traduction TEP
Mars 2009
Mars 2009
TEP/TDM de stadification initiale dans un LH de l’enfant
Nécessité de concordance avec un autre examen lorsque le
résultat de la TEP amène à un changement de stade
Jeune fille de 14 ans, LH classé stade II avant la TEP
Atteinte du sacrum fortement suspectée par la TEP, sans
anomalie TDM
Atteinte du sacrum confirmée (concordance TEP et IRM)
TEP/TDM au FDG et évaluation de la
réponse au traitement
TEP FDG et évaluation de la réponse au traitement
La TEP FDG en fin de chimiothérapie est prédictive
du risque de rechute, chez l’adulte et chez l’enfant
• 98 enfants avec LH
• Suivi moyen : 25 mois
• 17 TEP+ en fin de
chimiothérapie (7 rechutes)
• 81 TEP- en fin de
chimiothérapie (4 rechutes)
Lopci et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011
TEP pour évaluation précoce de la réponse, le
plus souvent après 2 cures de chimiothérapie
• Les critères d’évaluation sont plus difficiles à déterminer qu’en
fin de chimiothérapie.
• En effet, si la valeur prédictive négative est excellente, la valeur
prédictive positive varie considérablement en fonction des
critères choisis
Interpretation de la réponse après 2 cures
Critères du protocole EuroNet C1 dans le LH de l’enfant
Répondeurs
Non répondeurs
0-1: Fixation du FDG ≤ fixation médiastinale pour les lésions
résiduelles de plus de 2 cm.
1-2: Fixation du FDG > fixation médiastinale pour les lésions de plus
de 2 cm ou supérieure au bruit de fond avoisinant pour les lésions de
moins de 2 cm.
EuroNet PET manual
Interpretation de la réponse après 2 cures
Critères de Deauville
Répondeurs
Non répondeurs
Barrington, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010
Importance de corréler la TEP FDG à l’imagerie morphologique
Mai 2009
Mars 2009
Mars 2009
TEP initiale
TEP après 2 cures de
chimiohtérapie
Car certaines lésions peuvent (rarement) être non (ou peu) avide(s) de FDG
Il est alors très important d’évaluer la réduction en volume de ces lésions, qui peut être
insuffisante alors que la réponse métabolique des lésions avides peut être complète
Pour l’’interprétation de la réponse
Importance de bien connaître les pièges et les limites de la
technique
Faux positifs
Activation de la graisse brune
Activation musculaire
Hyperplasie ou rebond thymique
Thymus accessoire
Activation médullaire osseuse
Infection et inflammation
« Tout foyer apparu
alors que les foyers
initiaux ont disparu ou
sont en bonne réponse
est un faux positif
jusqu’à preuve du
contraire »
Lymphome de Hodgkin stade IV chez une jeune fille de 14 ans, venue de
Guyane.
TEP 2 après 2 cycles de chimiothérapie : disparition des foyers initiaux mais
apparition foyers digestifs + ganglionnaires : amibiase intestinale révélée par
une fièvre 5 jours après la TEP 2, traitée par Flagyl
Activation de la graisse brune
Prévention : enfant bien au chaud, bêta bloquants
• Fixation thymique : fréquente, habituellement facile à
reconnaître (hyperfixation diffuse, d’intensité modérée,
en “V” inversé)
• Piège : thymus accessoire
TEP-FDG indiquée en cas de suspicion
de récidive ou de maladie réfractaire
Suspicion de récidive lors de la
poursuite de la chimiothérapie
(fièvre nocturne, élévation de la CRP)
LH
Stade IV initial
Réponse adéquate
après 2 OEPA
TEP-FDG et intensification
thérapeutique
• Haut risque d’échec de l’intensification thérapeutique avec
autogreffe si la TEP-FDG reste positive après la chimiothérapie
d’induction réalisée avant l’intensification et l’autogreffe.
• Survie sans rechute et survie globale significativement plus
prolongée si TEP-FDG pré autogreffe négative
Svoboda J et al. Bone Marrow Transplant 2006
Filmont JE et al. Cancer 2007
Mocikova et al. Leuk Lymphoma 2011
Conclusion
La TEP/TDM au FDG est devenue un outil incontournable pour
l’évaluation du stade et l’évaluation de la réponse au traitement des
LH de l’enfant, complémentaire de l’imagerie morphologique.
Malgré sa faible spécificité, le FDG n’est pour l’instant pas
concurrencé par d’autres radiopharmaceutiques en TEP, compte tenu
de son excellente sensibilité.
La TEP, dans le cadre d’études contrôlées (exemple d’Euronet) est
actuellement utilisée comme un facteur pronostique indépendant,
permettant en particulier de réduire le traitement (et donc sa toxicité à
long terme) chez les bons répondeurs.