Insuffisance Respiratoire Chronique

Insuffisance Respiratoire
Chronique
UE2 IFSI
Dr Natali Delphine
Pneumologue – Pitié Salpêtrière
7 octobre 2016
Plan
• L’insuffisance respiratoire chronique : qu’est ce que c’est ?
• Quelques rappels de physiologie
• Quelles sont les principales causes de l’insuffisance respiratoire
chronique ?
• Quelles sont les manifestations de l’insuffisance respiratoire chronique ?
• Comment fait-on le diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique ?
• Comment traiter une insuffisance respiratoire chronique ?
Papa, c’est quoi l’insuffisance
respiratoire chronique ?
Insuffisance respiratoire chronique
• Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’HEMATOSE
• Diagnostic = GAZ DU SANG ARTERIEL
– PaO2 < 70 mmHg (9,3 KPa)
– En air ambiant
– Au repos, en état stable
– A 2 reprises (3 semaines d’intervalle)
– Quel que soit le niveau de PaCO2
La respiration :
A quoi
ça sert ?
Comment ça
marche ?
… Quelques rappels de physiologie
La respiration
• Mission = HEMATOSE
– Procurer de l’O2 aux cellules de l’organisme
– Eliminer le CO2 que ces cellules produisent
• 4 acteurs
– Ventilation :
• Voies aériennes
• Mécanique ventilatoire
• Commande centrale
– Echangeur alvéolo-capillaire
– Circulation
– Respiration cellulaire
cortex
Voies aériennes
Conduire l’air de l’extérieur vers l’échangeur alvéolo-capillaire …
… et inversement !
• Voies aériennes supérieures
= sus-glottiques
– nez, bouche
• Voies aériennes inférieures
= sous-glottiques
– Voies de conduction
• trachée => bronches =>
… => => bronchioles terminales
– Zone respiratoire
• Bronchioles respiratoires
– Conduction + échanges gazeux
• Sacs alvéolaires
– échanges gazeux
Mécanique ventilatoire
Déplacer l’air au sein des voies aériennes
• Inspiration
–  volume cavité
thoracique par contraction
• Diaphragme +++ :
descend
• Muscles intercostaux :
élèvent côtes
• Expiration :
– Passive : poumon élastique
Ecoulement des gaz :
- fluide dans les espaces de conduction (comme de l’eau)
- puis par diffusion à partir de la bronchiole terminale
Commande ventilatoire
Coordonner et adapter la ventilation
Interface alvéolo-capillaire
• L’O2 et le CO2 se
déplacent entre le
gaz alvéolaire et le
sang contenu dans
les capillaires
pulmonaires par
diffusion (Loi de
Fick)
• Epaisseur très faible
(<1micron)
• Surface très
importante (80 à
100m2)
=> favorise les échanges gazeux
Circulation
Respiration cellulaire
Quelles sont les
principales causes de
l’insuffisance
respiratoire chronique ?
Maladies qui touchent la mécanique
ventilatoire et le contrôle de la ventilation
M musculaires : paralysie phrénique, SLA,
myopathies …
M neurologiques : AVC …
Syndrome obésité hypoventilation
M touchant la cage thoracique : déformations,
séquelles pleurales, traumatismes …
Syndrome d’Ondine …
Maladies qui touchent les voies aériennes :
BPCO
DDB (ex : mucoviscidose)
Asthme
Maladies qui touchent
l’échangeur alvéolo-capillaire
Pneumopathies interstitielles (ex
: FPI, sarcoïdose …)
Emphysème
cortex
Maladies qui touchent la
circulation
Hypertension pulmonaire
Cardiopathies gauches
Comment reconnaître
l’insuffisance
respiratoire chronique ?
Signes cliniques
• Dyspnée +++
– À l’effort puis au repos
– Mesurable par des échelles
• Cyanose, polyglobulie, insuffisance cardiaque droite
• Troubles neuropsychiques :
– Mémoire
– Concentration
– Syndrome dépressif
• Symptômes en rapport avec la pathologie initiale
Risques évolutifs
• Processus irréversible lentement évolutif
• Emaillé d’épisodes aigus déclenchés par :
– Infection respiratoire
– Dysfonction cardiaque gauche ou trouble du rythme
– Embolie pulmonaire
– Traitements sédatifs ou opiacés
– Tassement vertébral
– Pneumothorax
– Chirurgie abdominale sus-mésocolique
– Traumatisme thoracique
– Chirurgie thoracique
Comment fait-on le diagnostic
d’insuffisance respiratoire chronique
?
Diagnostic positif
• Gaz du sang artériels :
– PaO2 < 70 mmHg
– Sur 2 GDS à 3 semaines d’intervalle
– En air ambiant
– En état stable
Diagnostic étiologique : principaux
éléments d’orientation
• Interrogatoire, examen physique
• EFR :
– Trouble ventilatoire
• Obstructif : BPCO
• Restrictif : PID, atteintes pariétales, maladies neuro-musculaires
• Mixte : DDB, pneumoconioses …
– Distension thoracique : emphysème
– Altération de la diffusion : DLCO
• Augmentation d’épaisseur de la membrane : PID
• Réduction du lit vasculaire : HTAP, emphysème
• Destruction alvéolaire : emphysème
• RP et TDM thorax
BPCO et emphysème
• Tabac
• Dyspnée, toux et expectorations chroniques
• EFR
– Trouble ventilatoire obstructif non réversible
– Distension thoracique
– Altération de la DLCO
Dilatation des bronches
DDB au cours d’une mucoviscidose
Fibrose pulmonaire idiopathique
• Atteinte de la membrane alvéolo-capillaire : altération de la diffusion
• Trouble ventilatoire restrictif, DLCO effondrée, hypoxémie
Sclérose latérale amyotrophique
• Maladie du motoneurone
• Hypoventilation alvéolaire par dysfonction diaphragmatique
• Syndrome restrictif, hypoxémie, hypercapnie
Cyphoscoliose
• Déformation de la paroi
• Hypoventilation alvéolaire
• Syndrome restrictif
Séquelles de tuberculose
Evaluation du retentissement
• Clinique
– Dyspnée
– Poids
– Qualité de vie
• GDS
– Hypoxémie
– Hypercapnie
• EFR : importance du trouble ventilatoire
• TM6 : limitation des performances à l’effort, désaturation
• NFS : polyglobulie
Comment traiter une insuffisance
respiratoire chronique ?
• Traitement de la cause
• Sevrage tabagique
• Vaccinations antigrippale et antipneumococcique
• Education thérapeutique
• Réhabilitation respiratoire
• Oxygénothérapie de longue durée (OLD)
• Ventilation à domicile
– VNI
– VI sur trachéotomie
• Transplantation pulmonaire
• Soins palliatifs
Réhabilitation respiratoire
•
•
•
•
•
•
•
Optimisation du traitement médicamenteux
Aide au sevrage tabagique
Réentraînement à l’exercice
Kinésithérapie
Prise en charge psychosociale
Education thérapeutique
Prise en charge nutritionnelle
• SSR ou ambulatoire – 4 à 8 semaines
• Dès le handicap quelque soit le stade de l’IRC
Oxygénothérapie de longue durée
• Indication dans l’IRC obstructive :
Corriger l’hypoxémie
– PaO2 < 55 mmHg (2 GDS AA en état stable)
– Ou < 60 mmHg et :
• polyglobulie (Ht > 55%)
• Ou hypertension pulmonaire ou signes d’insuffisance cardiaque
droite
• Ou désaturation nocturne non apnéique
• Indications dans l’IRC restrictive :
– PaO2 < 60 mmHg
(2 GDS AA en état stable)
• Arrêt tabac !!! (brûlures)
Oxygénothérapie de longue durée
• A domicile :
– O2 gazeux +++
• Concentrateur fixe ou mobile
• Bouteille d’O2 comprimé
– O2 liquide (si D > 3L/min)
• Réservoir
• Lunettes nasales ou masque
• > 15h / 24h
• Débit :
– pour PaO2 > 60mmHg ou SaO2 > 90%
– TM6 sous O2 pour débit à l’effort
Ventilation à domicile au long cours
• Se substitue aux muscles respiratoires
Corriger l’hypoventilation alvéolaire
• Indications :
– IRC Restrictives : hypoventilation alvéolaire (PaCO2 > 45mmHg)
– IRC Obstructives :
• phase aiguë surtout
• rarement en chronique (PaCO2 > 55mmHg)
• Non invasive le plus souvent : VNI
• Parfois invasive (trachéotomie)
Ventilation Non Invasive
(VNI)
Ventilation
sur
tracheotomie
Transplantation pulmonaire
• Mono ou bipulmonaire
• Proposée à un faible nombre de
patients, hypersélectionnés
• En dernier recours
• Mortalité : 50 % à 5 ans