Insuffisance Respiratoire Chronique UE2 IFSI Dr Natali Delphine Pneumologue – Pitié Salpêtrière 7 octobre 2016 Plan • L’insuffisance respiratoire chronique : qu’est ce que c’est ? • Quelques rappels de physiologie • Quelles sont les principales causes de l’insuffisance respiratoire chronique ? • Quelles sont les manifestations de l’insuffisance respiratoire chronique ? • Comment fait-on le diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique ? • Comment traiter une insuffisance respiratoire chronique ? Papa, c’est quoi l’insuffisance respiratoire chronique ? Insuffisance respiratoire chronique • Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’HEMATOSE • Diagnostic = GAZ DU SANG ARTERIEL – PaO2 < 70 mmHg (9,3 KPa) – En air ambiant – Au repos, en état stable – A 2 reprises (3 semaines d’intervalle) – Quel que soit le niveau de PaCO2 La respiration : A quoi ça sert ? Comment ça marche ? … Quelques rappels de physiologie La respiration • Mission = HEMATOSE – Procurer de l’O2 aux cellules de l’organisme – Eliminer le CO2 que ces cellules produisent • 4 acteurs – Ventilation : • Voies aériennes • Mécanique ventilatoire • Commande centrale – Echangeur alvéolo-capillaire – Circulation – Respiration cellulaire cortex Voies aériennes Conduire l’air de l’extérieur vers l’échangeur alvéolo-capillaire … … et inversement ! • Voies aériennes supérieures = sus-glottiques – nez, bouche • Voies aériennes inférieures = sous-glottiques – Voies de conduction • trachée => bronches => … => => bronchioles terminales – Zone respiratoire • Bronchioles respiratoires – Conduction + échanges gazeux • Sacs alvéolaires – échanges gazeux Mécanique ventilatoire Déplacer l’air au sein des voies aériennes • Inspiration – volume cavité thoracique par contraction • Diaphragme +++ : descend • Muscles intercostaux : élèvent côtes • Expiration : – Passive : poumon élastique Ecoulement des gaz : - fluide dans les espaces de conduction (comme de l’eau) - puis par diffusion à partir de la bronchiole terminale Commande ventilatoire Coordonner et adapter la ventilation Interface alvéolo-capillaire • L’O2 et le CO2 se déplacent entre le gaz alvéolaire et le sang contenu dans les capillaires pulmonaires par diffusion (Loi de Fick) • Epaisseur très faible (<1micron) • Surface très importante (80 à 100m2) => favorise les échanges gazeux Circulation Respiration cellulaire Quelles sont les principales causes de l’insuffisance respiratoire chronique ? Maladies qui touchent la mécanique ventilatoire et le contrôle de la ventilation M musculaires : paralysie phrénique, SLA, myopathies … M neurologiques : AVC … Syndrome obésité hypoventilation M touchant la cage thoracique : déformations, séquelles pleurales, traumatismes … Syndrome d’Ondine … Maladies qui touchent les voies aériennes : BPCO DDB (ex : mucoviscidose) Asthme Maladies qui touchent l’échangeur alvéolo-capillaire Pneumopathies interstitielles (ex : FPI, sarcoïdose …) Emphysème cortex Maladies qui touchent la circulation Hypertension pulmonaire Cardiopathies gauches Comment reconnaître l’insuffisance respiratoire chronique ? Signes cliniques • Dyspnée +++ – À l’effort puis au repos – Mesurable par des échelles • Cyanose, polyglobulie, insuffisance cardiaque droite • Troubles neuropsychiques : – Mémoire – Concentration – Syndrome dépressif • Symptômes en rapport avec la pathologie initiale Risques évolutifs • Processus irréversible lentement évolutif • Emaillé d’épisodes aigus déclenchés par : – Infection respiratoire – Dysfonction cardiaque gauche ou trouble du rythme – Embolie pulmonaire – Traitements sédatifs ou opiacés – Tassement vertébral – Pneumothorax – Chirurgie abdominale sus-mésocolique – Traumatisme thoracique – Chirurgie thoracique Comment fait-on le diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique ? Diagnostic positif • Gaz du sang artériels : – PaO2 < 70 mmHg – Sur 2 GDS à 3 semaines d’intervalle – En air ambiant – En état stable Diagnostic étiologique : principaux éléments d’orientation • Interrogatoire, examen physique • EFR : – Trouble ventilatoire • Obstructif : BPCO • Restrictif : PID, atteintes pariétales, maladies neuro-musculaires • Mixte : DDB, pneumoconioses … – Distension thoracique : emphysème – Altération de la diffusion : DLCO • Augmentation d’épaisseur de la membrane : PID • Réduction du lit vasculaire : HTAP, emphysème • Destruction alvéolaire : emphysème • RP et TDM thorax BPCO et emphysème • Tabac • Dyspnée, toux et expectorations chroniques • EFR – Trouble ventilatoire obstructif non réversible – Distension thoracique – Altération de la DLCO Dilatation des bronches DDB au cours d’une mucoviscidose Fibrose pulmonaire idiopathique • Atteinte de la membrane alvéolo-capillaire : altération de la diffusion • Trouble ventilatoire restrictif, DLCO effondrée, hypoxémie Sclérose latérale amyotrophique • Maladie du motoneurone • Hypoventilation alvéolaire par dysfonction diaphragmatique • Syndrome restrictif, hypoxémie, hypercapnie Cyphoscoliose • Déformation de la paroi • Hypoventilation alvéolaire • Syndrome restrictif Séquelles de tuberculose Evaluation du retentissement • Clinique – Dyspnée – Poids – Qualité de vie • GDS – Hypoxémie – Hypercapnie • EFR : importance du trouble ventilatoire • TM6 : limitation des performances à l’effort, désaturation • NFS : polyglobulie Comment traiter une insuffisance respiratoire chronique ? • Traitement de la cause • Sevrage tabagique • Vaccinations antigrippale et antipneumococcique • Education thérapeutique • Réhabilitation respiratoire • Oxygénothérapie de longue durée (OLD) • Ventilation à domicile – VNI – VI sur trachéotomie • Transplantation pulmonaire • Soins palliatifs Réhabilitation respiratoire • • • • • • • Optimisation du traitement médicamenteux Aide au sevrage tabagique Réentraînement à l’exercice Kinésithérapie Prise en charge psychosociale Education thérapeutique Prise en charge nutritionnelle • SSR ou ambulatoire – 4 à 8 semaines • Dès le handicap quelque soit le stade de l’IRC Oxygénothérapie de longue durée • Indication dans l’IRC obstructive : Corriger l’hypoxémie – PaO2 < 55 mmHg (2 GDS AA en état stable) – Ou < 60 mmHg et : • polyglobulie (Ht > 55%) • Ou hypertension pulmonaire ou signes d’insuffisance cardiaque droite • Ou désaturation nocturne non apnéique • Indications dans l’IRC restrictive : – PaO2 < 60 mmHg (2 GDS AA en état stable) • Arrêt tabac !!! (brûlures) Oxygénothérapie de longue durée • A domicile : – O2 gazeux +++ • Concentrateur fixe ou mobile • Bouteille d’O2 comprimé – O2 liquide (si D > 3L/min) • Réservoir • Lunettes nasales ou masque • > 15h / 24h • Débit : – pour PaO2 > 60mmHg ou SaO2 > 90% – TM6 sous O2 pour débit à l’effort Ventilation à domicile au long cours • Se substitue aux muscles respiratoires Corriger l’hypoventilation alvéolaire • Indications : – IRC Restrictives : hypoventilation alvéolaire (PaCO2 > 45mmHg) – IRC Obstructives : • phase aiguë surtout • rarement en chronique (PaCO2 > 55mmHg) • Non invasive le plus souvent : VNI • Parfois invasive (trachéotomie) Ventilation Non Invasive (VNI) Ventilation sur tracheotomie Transplantation pulmonaire • Mono ou bipulmonaire • Proposée à un faible nombre de patients, hypersélectionnés • En dernier recours • Mortalité : 50 % à 5 ans