FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Etude de la prise

UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE – LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2012/2013
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE
Etude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine
générale. Exemple de la douleur neuropathique diabétique de type 2.
Présentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2012
Par Olivier Ladon
Jury
Président :
Monsieur le Professeur Lebuffe
Assesseurs :
Monsieur le Professeur Wiel
Monsieur le Professeur Lefebvre
Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Nycz
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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE – LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2012/2013
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE
Etude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine
générale. Exemple de la douleur neuropathique diabétique de type 2.
Présentée et soutenue publiquement le 10 décembre 2012
Par Olivier Ladon
Jury
Président :
Monsieur le Professeur Lebuffe
Assesseurs :
Monsieur le Professeur Wiel
Monsieur le Professeur Lefebvre
Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Nycz
2
REMERCIEMENTS.
A mon Président de Jury, Monsieur le Professeur Gilles LEBUFFE,
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale – Médecine d’Urgence
- Clinique d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale – Hôpital Claude Huriez – CHRU LILLE
Merci de m’avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ma thèse. Veuillez recevoir mes
sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Eric WIEL,
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale – Médecine d’Urgence
- Chef de Pôle Adjoint du Pôle de l’Urgence
- Coordonnateur Régional du DESC de Médecine d’Urgence
- Vice-Président Fondateur de l’Association Francophone de Simulation en AnesthésieRéanimation et Médecine d’Urgence (AFSARMU)
- Responsable de l’Unité Commune de Recherche du Pôle de l’Urgence – Pôle de l’Urgence –
SAMU Régional de Lille – CHRU de LILLE
Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez recevoir l’expression de ma profonde
reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Jean-Marc LEFEBVRE,
Professeur des Universités Associé de Médecine Générale à mi-temps – Département de
Médecine Générale – Pôle Formation – Faculté de Médecine de LILLE
Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez recevoir l’expression de ma profonde
reconnaissance.
3
A mon Directeur de Thèse, Monsieur le Docteur Michel NYCZ,
Praticien Hospitalier
Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale
- Anesthésie-Réanimation – Clinique des Acacias – CUCQ
Anciennement Praticien Hospitalier – Service d’Anesthésie-Réanimation – CH BETHUNE
Anciennement Médecin Responsable Qualité – CH BETHUNE
Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse. Merci pour vos précieux conseils et pour
m’avoir guidé tout au long de ce travail.
A Monsieur le Docteur Jérémy COQUART,
- Faculté des Sports – CETAPS – Université de ROUEN
Anciennement Attaché de Recherche Clinique à la Cellule Qualité – CH BETHUNE
Merci de m’avoir aidé pendant la réalisation de cette thèse. Merci de votre travail lors de la
réalisation des tests statistiques.
A Madame le Docteur Christine LEMAIRE,
Praticien Hospitalier
- Chef de Service - Endocrinologie-Diabétologie – CH BETHUNE
- Secrétaire de l’Association Prévention Artois (PrevArt)
Merci pour votre aide apportée à l’élaboration du questionnaire.
A Monsieur le Docteur Bernard LEROY
Praticien Hospitalier
- Anesthésie-Réanimation - Maternité Paul Gellé – CH ROUBAIX
- Coordonnateur Consultation de la Douleur – Hôpital Victor Provo – CH Roubaix
Merci pour votre aide et vos encouragements.
4
A mes Maîtres de Stage des Universités, Messieurs les Docteurs Guy PRUVOST, Jean-Marc
SARELS et Olivier WESTEEL,
Médecins Généralistes Enseignants - Faculté Libre de Médecine de LILLE
Merci pour votre précieux enseignement et pour m’avoir conforté dans mon choix de
spécialité de Médecine Générale.
A tous les médecins généralistes de la région qui ont pris le temps de répondre au
questionnaire envoyé.
A ma mère et Francis, qui m’ont supporté et soutenu tout au long de mes études. Sans vous, je
ne serais jamais arrivé là où je suis actuellement.
A Aurélie, qui est restée à mes côtés, dans les bons moments comme les mauvais, pendant de
nombreuses années. Merci pour ton amour et ta présence.
A mes grands amis et futurs confrères, François, Jean-Baptiste et Sébastien. Merci pour tout
ce temps passé en votre compagnie. Notre amitié reste primordiale pour moi.
A tous ceux que j’apprécie, qui m’apprécient et que je n’ai pas cités, merci.
5
SOMMAIRE.
I. INTRODUCTION...................................................................................9
1.1) Contexte...............................................................................................................9
1.1.1) Définition……………………………………………………………………….......9
1.1.2) Prévalence………………………………………………………………………..10
1.1.3) Connaissances actuelles…………………………………………………….....11
1.2) Justification…………………………………………………………………………..14
1.2.1) Morbi-mortalité de la neuropathie diabétique…………………………………15
1.2.2) Prise en charge difficile………………………………………………………….15
1.2.3) Altération de la qualité de vie…………………………………………………..16
1.3) Objectifs…………………………………………………………………………….....16
1.3.1) Objectif principal…………………………………………………………………16
1.3.2) Objectif secondaire………………………………………………………………17
II. MATERIEL ET METHODES……………………………………………..18
2.1) Type d’étude………………………………………………………………………….18
2.2) Population étudiée et stratégie d’échantillonnage…………………………....18
2.3) Moyens de recueil……………………………………………………………………19
2.4) Critères de jugement………………………………………………………………..21
2.4.1) Critère principal de jugement…………………………………………………...21
2.4.2) Critères de jugement secondaires……………………………………………..21
2.5) Variables étudiées…………………………………………………………………...22
2.5.1) Patientèle………………………………………………………………………....22
2.5.2) Diagnostic………………………………………………………………………...22
2.5.3) Traitement………………………………………………………………………...23
2.5.4) Données personnelles des médecins interrogés………………………….....24
2.6) Saisie des données et statistiques……………………………………………….25
6
III. RESULTATS……………………………………………………………...26
3.1) Caractéristiques de l’échantillon………………………………………………….26
3.2) Caractéristiques des médecins interrogés………………………….………….27
3.2.1) Lieu d’exercice…………………………………………………………………...27
3.2.2) Tranche d’âge……………………………………………………………………28
3.2.3) Type d’activité……………………………………………………………………29
3.2.4) Formations complémentaires…………………………………………………..30
3.2.5) Estimation de la prévalence dans la patientèle des médecins interrogés...31
3.3) Diagnostic de la neuropathie diabétique douloureuse……………………….32
3.3.1) Moyens de dépistage possédés………………………………………………..32
3.3.2) Etiologies des douleurs des patients diabétiques selon les médecins
interrogés…………………………………………………………………………………33
3.3.3) Evaluation de l’intensité de la douleur…………………………………………34
3.3.4) Distinction excès de nociception et neuropathie……………………………..35
3.3.5) Evaluation du retentissement sur la qualité de vie du patient………………35
3.4) Traitement de la douleur……………………………………………………………36
3.4.1) Prescripteur en 1ère intention…………………………………………………...36
3.4.2) Traitement médicamenteux en 1ère intention………………………………….38
3.4.3) Stratégie thérapeutique en 2ème intention……………………………………..49
3.4.4) Stratégie thérapeutique en 3ème intention……………………………………..51
3.4.5) Traitement non médicamenteux………………………………………………..53
3.4.6) Attitude en cas d’effet secondaire du traitement initié……………………….55
3.5) Pistes d’amélioration de la prise en charge de la douleur neuropathique
diabétique…………………………………………………………………………………..57
3.6) Comparaison aux recommandations actuelles du traitement en 1ère
intention…………………………………………………………………………………….58
3.7) Comparaison des perspectives d’avenir selon le lieu d’exercice…………..60
7
IV. DISCUSSION……………………………………………………………..61
4.1) Population étudiée et échantillon…………………………………………………61
4.1.1) Réponse au questionnaire……………………………………………………...61
4.1.2) Age………………………………………………………………………………...62
4.1.3) Formations complémentaires…………………………………………………..63
4.2) Limites de l’étude…………………………………………………………………....63
4.3) Forces de l’étude…………………………………………………………………….64
4.4) Comparaison aux données de littérature………………………………………..65
4.4.1) Identification de la douleur neuropathique diabétique……………………….65
4.4.2) Etiologies des douleurs chez les patients diabétiques…………………..…..67
4.4.3) Echelles…………………………………………………………………………...68
4.4.4) Traitement de 1ère intention……………………………………………………..71
4.4.5) Stratégie thérapeutique de 2ème intention……………………………………..84
4.4.6) Stratégie thérapeutique de 3ème intention……………………………………..86
4.4.7) Règles de prescription des traitements dans la douleur neuropathique…..86
4.4.8) Traitement non médicamenteux………………………………………………..87
4.4.9) Effets indésirables……………………………………………………………….88
4.5) Facteurs associés aux pratiques…………………………………………………88
4.6) Perspectives………………………………………………………………………….89
V. CONCLUSION…………………………………………………………….91
GLOSSAIRE………………………………………………………………….94
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………………96
ANNEXES…………………………………………………………………...108
8
I. INTRODUCTION.
1.1) Contexte.
1.1.1) Définition.
La douleur est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle
représenterait 43% des motifs de consultation (1). Elle est définie depuis 1994 par
l’IASP (International Association for the Study of Pain) comme « une sensation
désagréable et une expérience émotionnelle propre à chaque individu et donc
forcément subjective, liée à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle » (2).
Le généraliste a la charge de soulager la douleur aussi rapidement et efficacement
que possible. Le soulagement de la douleur étant devenu depuis la loi du 4 mars
2002 un droit fondamental de toute personne.
La médecine générale est considérée comme une spécialité. Cependant, dans
l’étude, nous avons appelé le spécialiste en médecine générale « généraliste » par
souci de commodité. En ce sens, le terme « spécialiste » a été utilisé pour les autres
spécialités médicales.
On peut distinguer 3 types de douleur qui peuvent être associés :
- par excès de nociception : « activation du système de transmission des messages
nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques ».
- neuropathique : « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un
dysfonctionnement du système nerveux ».
- psychogène : « intégration, analyse ou gestion inadaptée d’informations corporelles
ou existentielles, récentes ou anciennes par des fonctions cérébrales hautes ».
9
Il a été proposé en 2008 de définir la douleur neuropathique comme « une douleur
associée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel » (3).
Contrairement aux douleurs nociceptives, les lésions neuropathiques n’ont pas
besoin d’être évolutives pour continuer à engendrer des douleurs (4).
1.1.2) Prévalence.
Une version abrégée du DN4 a été utilisée en France pour réaliser l’étude STOPNEP
en 2008, une enquête de prévalence à grande échelle en collaboration avec la
Sofres sur 23 712 personnes (30 155 questionnaires envoyés). 31,7% déclaraient
présenter une douleur chronique. 20% présentaient une douleur chronique modérée
à sévère. 6,9% avaient un score DN simplifié à au moins 3/7 (seuil de positivité).
Cette étude a permis d’établir que 5% de la population générale présenterait des
douleurs
chroniques
modérées
à
sévères
possédant
des
caractéristiques
neuropathiques (5).
Une étude, plus ancienne, menée en 1991, a montré que 25% des douleurs
chroniques auraient une composante neuropathique (6).
Il est aujourd’hui difficile d’établir la prévalence des douleurs neuropathiques
diabétiques devant la diversité des critères diagnostiques et des populations
étudiées. Elle varierait entre 5 et 93% (7).
Il existe d’autres causes de neuropathie pouvant expliquer une douleur
neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 (pathologies carentielles et
exogénose) (8). Elle reste cependant la forme la plus fréquente de neuropathie des
pays occidentaux (9).
Plusieurs études menées dans divers pays se sont intéressées à la forme
douloureuse de la neuropathie diabétique. Une étude de cohorte menée au
10
Royaume-Uni en 2004 a établi une prévalence de 16% de neuropathie diabétique
douloureuse parmi un échantillon de patients diabétiques (contre 5% de douleur
neuropathique chronique parmi un échantillon de patients non-diabétiques). 12,5%
de ces patients n’en auraient jamais parlé et 39% n’auraient jamais été traités pour
cette douleur (10).
Une autre étude de cohorte anglo-saxonne, en 2006, a retrouvé une prévalence de
26% de neuropathie douloureuse parmi une population de patients diabétiques de
type 2. Elle a objectivé une prévalence de 44% de patients douloureux parmi les
patients inclus ayant une neuropathie diabétique de type 2 (11).
Une étude multicentrique réalisée en Belgique en 2009 sur 1 111 patients
diabétiques a retrouvé une prévalence de 14% de neuropathie douloureuse (18%
chez les diabétiques de type 2) (12).
Prenant en considération l’ensemble de ces études, la prévalence de la neuropathie
diabétique douloureuse se situerait entre 15 et 20% chez les patients diabétiques de
type 2 avec une incidence aux alentours de 2 000 nouveaux cas pour 100 000
personnes-années. (13).
1.1.3) Connaissances actuelles.
La douleur neuropathique diabétique est l’une des étiologies de douleur
neuropathique chronique les plus étudiées à ce jour. Elle est l’une des causes de
douleurs les plus fréquentes chez les patients diabétiques (14). Elle se développe
indépendamment de la sévérité de la neuropathie diabétique et peut persister sur
plusieurs années (15).
11
Etiologies des douleurs neuropathiques (16).
Etiologies périphériques
 Causes fréquentes
Etiologies centrales
 Causes fréquentes
 Radiculopathies
-
Hernie discale
Canal lombaire étroit
Post-chirurgie rachidienne

 Mononeuropathies et plexopathies
-
 Polyneuropathies

Neuropathies du diabète
Idiopathiques
Alcooliques
Toxiques
Chimio-induites
Causes plus rares
-
Causes plus rares
-
Post-chirurgicales
Post-traumatiques
Syndromes canalaires
Douleurs post-zostériennes
Associées à un cancer
Post-radiques
Neuropathies du VIH
Neuropathies des maladies de
système
Neuropathies carentielles
Neuropathies métaboliques autres
Neuropathies médicamenteuses
Neuropathies génétiques
12
Accident vasculaire cérébral
Lésions médullaires traumatiques
Sclérose en plaques
Syringomyélie
Lésions médullaires autres
Lésions centrales autres
Physiopathologie.
La neuropathie diabétique concerne toujours les petites fibres nerveuses :
- les petites fibres myélinisées A delta conduisent la sensibilité à la piqûre et au froid.
- les petites fibres non myélinisées C conduisent la sensibilité à la douleur et à la
chaleur.
Les grosses fibres myélinisées ne sont atteintes qu’à un stade très avancé de la
maladie et conduisent la sensibilité au tact et la proprioception (17, 18).
Dans la neuropathie diabétique, des enregistrements microneuronographiques ont
montré :
- une hyperexcitabilité de certains nocicepteurs C.
- une diminution de la proportion des fibres sensibles aux stimuli nociceptifs.
- la présence de fibres dégénérées (19).
Ces mécanismes d’hyperexcitabilité des nocicepteurs dépendraient, entre autres,
d’une dysrégulation de synthèse et de fonction de certains canaux ioniques,
principalement sodiques (20).
Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer ces phénomènes. Elles restent
complexes et discutées.
L’hyperglycémie et le déficit en insuline activent la voie des polyols aboutissant à une
réduction de l’activité Na+/K+ ATPase dans la conduction de l’influx nerveux. Ceci
engendre un stress oxydatif suite à une diminution de la destruction des radicaux
libres. Il s’ensuit une augmentation de la glycosylation non enzymatique des
protéines et des perturbations du métabolisme des acides gras essentiels diminuant
la synthèse de facteurs de croissance neurotrophiques. Ces modifications entrainent
une démyélinisation segmentaire et une dégénérescence axonale (21, 22).
13
Une diminution de la synthèse de NO, responsable d’une vasoconstriction, provoque
une ischémie des cellules nerveuses avec altération des vasa nervorum (23).
Des ethnies nord-africaines et asiatiques présenteraient une activité Na+/K+ ATPase
plus lente (24).
Des mutations du gène codant pour le sous type de canal sodique Na(v) 1.7 ont été
identifiées chez des patients souffrant d’érythromélalgie (25).
Différentes études, aux résultats parfois contradictoires, ont été menées afin de
déterminer d’éventuels facteurs de risque de la neuropathie diabétique douloureuse :
- l’âge et la durée d’évolution.
- hypertension artérielle (26).
- l’obésité, le syndrome métabolique.
- HDL-cholestérol bas et triglycérides élevées (27).
1.2) Justification du travail.
Le médecin généraliste a un rôle primordial dans la prise en charge précoce des
douleurs neuropathiques. Celle-ci est importante afin de minimiser le plus possible
l’installation
de
douleurs
rebelles
(4).
La
douleur
neuropathique
est
malheureusement trop méconnue et difficile à identifier, donc difficile à traiter
efficacement.
La douleur neuropathique diabétique s’avère être une étiologie de douleur
neuropathique chronique intéressante à étudier du fait de sa fréquence élevée et de
l’existence de recommandations officielles bien établies en France.
La plupart des études sur les douleurs neuropathiques ont été effectuées sur les
douleurs de la neuropathie diabétique et les douleurs post-zostériennes (27).
14
Il est admis que l’on peut considérer une douleur neuropathique comme une entité
spécifique que l’on peut traiter indépendamment de son étiologie (28). Cette théorie
fait actuellement consensus parmi les experts.
1.2.1) Morbi-mortalité de la neuropathie diabétique.
Les différences de prévalence rapportées par les études s’expliquent par la difficulté
à homogénéiser les critères diagnostiques et aboutir à un diagnostic précis. On
estime cependant qu’après 20 ans d’évolution de diabète, la neuropathie est
présente chez au moins 50% des diabétiques. Elle serait en cause dans plus de 50%
des amputations ; 60% des patients mourraient dans les 5 années suivant ce geste
(29). Selon un rapport d’avril 2012, le diabète toucherait 2,9 millions de français (96%
de diabète de type 2) et serait la première cause d’affection longue durée (ALD)
depuis 2010 (30).
1.2.2) Prise en charge difficile.
Les douleurs neuropathiques diabétiques sont souvent sous-diagnostiquées, soustraitées et méconnues. Seulement la moitié des patients présentant cette pathologie
serait traitée. Un quart de ces patients traités aurait un traitement recommandé en
1ère intention (12).
Les paliers usuels (selon l’OMS) et co-analgésiques (anti-inflammatoires non
stéroïdiens, salicylés) utilisés dans la douleur s’avèrent peu ou inefficaces dans les
douleurs neuropathiques (31, 32).
15
1.2.3) Altération de la qualité de vie.
La qualité de vie des patients présentant des douleurs neuropathiques, quelle que
soit l’étiologie, est altérée (33). La neuropathie diabétique douloureuse a un impact
négatif dans plusieurs domaines : énergie, sommeil, douleur, mobilité physique et
réactions émotionnelles (34). Elle est responsable plus particulièrement d’une
diminution de la joie de vivre et d’une altération de la qualité du sommeil (35, 36).
La neuropathie diabétique non douloureuse n’a, par contre, aucun impact sur la
qualité de vie des patients (12).
1.3) Objectifs.
1.3.1) Objectif principal.
L’objectif principal du travail était d’étudier la prise en charge de la douleur
neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 par les médecins généralistes
du Nord-Pas-de-Calais.
Le but était de dresser un état des lieux actuel de cette prise en charge en plusieurs
temps :
- l’identification de la douleur.
- la caractérisation de cette douleur (nociceptive ou neuropathique).
- la répercussion de la maladie sur la qualité de vie du patient.
- le traitement médicamenteux.
- les mesures non médicamenteuses.
- l’évolution de la maladie et le suivi.
16
L’étude a permis d’observer ce qui est mis en œuvre par les différents praticiens
entre l’instant où le patient présente les premiers signes de la maladie et celui où une
solution adaptée lui est apportée. Etaient proposés divers moyens et aides, validés
par des études scientifiques de qualité, permettant de faciliter la réalisation de
chaque étape.
Les différents traitements utilisés sont parfois très différents selon le patient et le
praticien. Cet état des lieux avait, notamment, pour but de recenser les habitudes de
prescriptions effectuées par les médecins généralistes confrontés à ce type de
douleur dans leur pratique quotidienne.
1.3.2) Objectif secondaire.
Un objectif secondaire de l’étude était de comparer ces prescriptions aux
recommandations actuelles. Il ne s’agissait pas de montrer du doigt des choix qui
s’écartent des recommandations actuelles mais de permettre de dégager des
hypothèses sur les raisons des choix de prescriptions pour cette pathologie.
17
II. MATERIEL ET METHODES.
2.1) Type d’étude.
L’étude réalisée était une étude d’évaluation de la qualité des soins non
expérimentale. Plus précisément, il s’agissait d’une enquête de pratiques purement
descriptive (37).
2.2) Population étudiée et stratégie d’échantillonnage.
La population ciblée par l’étude regroupait les médecins généralistes libéraux
installés exerçant dans la région Nord-Pas-de-Calais.
L’étude ne portait pas directement sur le patient mais sur les pratiques des
médecins. Aucun patient n’a donc été sollicité au cours de cette étude. L’accord d’un
comité d’éthique n’a donc pas été nécessaire pour la réalisation de l’étude.
Pour ce type d’étude descriptive, il nous paraissait important d’avoir un échantillon
suffisamment grand afin d’augmenter la représentativité des résultats obtenus au
sein de la population étudiée. Au total, l’échantillon comportait 600 médecins
généralistes de la région.
L’échantillon a été tiré au hasard dans l’annuaire téléphonique des pages jaunes des
départements Nord et Pas-de-Calais. Pour les maîtres de stage du Département de
Médecine Générale (DMG) de la Faculté Libre de Médecine de Lille (FLM), leurs
adresses e-mails ont été fournies par le DMG de la FLM.
L’échantillon a été tiré selon la répartition suivante : 400 praticiens dans le Nord, 200
dans le Pas-De-Calais. Cette répartition a été décidée devant la démographie des
praticiens généralistes publiée sur le site de l’ARS Nord-Pas-de-Calais selon des
18
chiffres de janvier 2007 : 2/3 des médecins généralistes installés dans le Nord, 1/3
dans le Pas-de-Calais (38).
Certains médecins interrogés ont été contactés par téléphone, notamment les
praticiens exerçant en cabinet individuel. Il était parfois difficile de contacter
directement les praticiens exerçant en cabinet de groupe (secrétaire, répondeur
commun). En cas de réponse positive, un questionnaire était envoyé au médecin. Il
lui était possible de répondre selon plusieurs formes : courrier postal (avec
enveloppe pré-timbrée pour la réponse), e-mail, téléphone ou entretien individuel
avec le thésard.
Pour les praticiens n’ayant pas pu être contactés par téléphone, un courrier postal
avec le questionnaire et une enveloppe de retour pré-timbrée leur était envoyé.
Certains ont été contactés par e-mail, leur adresse ayant été obtenue par le
secrétariat du cabinet ou du praticien en question.
2.3) Moyens de recueil.
Un questionnaire était fourni à chaque médecin sélectionné (cf annexe 1). Il était
constitué de 4 pages recto et comportait plusieurs parties :
- une page d’accueil présentant le directeur de thèse, le président du jury, les
coordonnées du thésard, le thème de la thèse, le questionnaire et les consignes de
réponse.
- le questionnaire proprement dit avec des questions sur la neuropathie diabétique
douloureuse, les méthodes de diagnostic utilisées et le traitement mis en place.
- une dernière partie permettant de recueillir des données personnelles sur le
médecin généraliste et son activité.
19
Les questions proposées étaient fermées. Il s’agissait d’un questionnaire à choix
multiples. Des questions permettaient plusieurs réponses tandis que d’autres
envisageaient une réponse unique. Ce choix permettait un temps de réponse plus
court, une saisie de données standardisées qui limitait les erreurs d’interprétation
lors du recueil puis de la comparaison de ces données. Une ouverture était proposée
dans certaines questions quand il nous semblait intéressant de préciser le choix
effectué.
Une première ébauche a été soumise à l’avis d’une endocrinologue par le directeur
de thèse et le thésard. Un pré-test du questionnaire a ensuite été effectué auprès de
5 médecins généralistes. Il a permis d’en tirer les forces et faiblesses pour aboutir au
questionnaire final envoyé aux 600 médecins sélectionnés pour l’étude. Les
questions ont été ainsi modifiées dans leur contenu et leur formulation, à plusieurs
reprises, pour s’adapter à la population étudiée.
Un délai de réponse d’un mois après l’envoi (effectué la 1ère semaine complète de
janvier 2012) a été demandé. Les questionnaires remplis ont été néanmoins
acceptés dans l’étude jusqu’à une date limite de 2 mois après leur envoi.
Les questionnaires étaient anonymes, mais il était possible pour le praticien
généraliste d’inscrire ses coordonnées afin de recevoir les résultats de l’étude.
20
2.4) Critères de jugement.
2.4.1) Critère principal de jugement.
Le critère principal de jugement de l’étude était le type de traitement mis en œuvre
en 1ère intention dans la neuropathie diabétique douloureuse. Il s’agissait de
répondre, pour chaque type de molécule citée, une fréquence de prescription. Un
traitement antalgique étant à adapter à la pathologie mais également au patient
(terrain, comorbidités, contre-indications…), il était logique qu’une même molécule
ne soit pas prescrite dans toutes les situations pour une même pathologie. Ce choix
nous permettait d’identifier le panel de traitements les plus fréquemment utilisés dans
ce type de douleur pour chaque généraliste interrogé.
Ces habitudes de prescription ont été comparées aux recommandations nationales
en vigueur. Elles ont été établies par la Société Française d’Etude et de Traitement
de la Douleur (SFETD) en 2010, et reprises par l’HAS (16).
2.4.2) Critères de jugement secondaires.
Une prise en charge ne s’arrêtant pas uniquement à la mise en place d’un traitement,
il nous paraissait logique d’étudier d’autres aspects de celle-ci. Des questions portant
sur le diagnostic et le suivi de la maladie ont été ajoutées.
Ainsi
l’étude
s’est
intéressée
aux
méthodes
diagnostiques
utilisées,
aux
répercussions psychologiques et sur la vie quotidienne du patient par le médecin. Le
suivi de l’évolution de la maladie et les modalités de recours à un avis spécialisé
(spécialités médicales, centre de la douleur) ont également été étudiés.
21
2.5) Variables étudiées.
2.5.1) Patientèle.
Les informations recueillies sur la patientèle permettaient une description de
l’échantillon étudié et de montrer la perception de la pathologie par les praticiens
interrogés.
- Proportion de patients diabétiques estimée par le médecin.
- Proportion de patients douloureux parmi les diabétiques suivis par le médecin.
2.5.2) Diagnostic.
La mise en place d’un traitement n’étant possible que si la pathologie est d’abord
correctement diagnostiquée et évaluée, les méthodes diagnostiques influent sur la
prescription.
- Moyens utilisés afin de diagnostiquer la neuropathie diabétique : une liste non
exhaustive était proposée aux médecins, il était possible de proposer d’autres
moyens de dépistage.
- Causes de douleur chez un patient diabétique : un choix d’étiologies fréquentes a
été donné ; le médecin était libre d’en proposer d’autres.
- Evaluation de la douleur : éventuelle utilisation d’échelles spécifiques d’intensité
douloureuse ou de soulagement.
- Distinction neuropathie et excès de nociception : avec ou sans l’aide d’outils
validés.
- Retentissement sur la qualité de vie : notamment l’utilisation de questionnaires
validés.
22
2.5.3) Traitement.
De nombreuses thérapies analgésiques étant à disposition du médecin généraliste, il
était primordial de savoir les choix thérapeutiques, médicamenteux ou non, faits par
les généralistes afin d’en comprendre les raisons.
Il nous paraissait important de savoir à partir de quel moment il devenait difficile pour
le médecin généraliste de gérer seul la douleur neuropathique diabétique, et vers qui
il se tournait pour l’assister dans cette prise en charge.
- Praticien initiant le traitement de 1ère intention : les généralistes ont-ils recours à un
tiers (autre spécialité médicale ou centre de la douleur) pour débuter un traitement ?
- Choix de traitement en 1ère intention : les praticiens utilisent-ils une classe
d’antalgiques recommandée en 1ère intention fréquemment quand ils sont confrontés
à la neuropathie diabétique douloureuse ? Les traitements proposés étaient les
antalgiques des 3 paliers définis par l’OMS, les co-analgésiques, les antiépileptiques
GABAergiques et non GABAergiques, les benzodiazépines, les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa), les tricycliques, les
topiques locaux.
- Attitude thérapeutique en seconde intention : le choix entre un changement de
classe thérapeutique, une association médicamenteuse et (ou) un avis spécialisé.
- Attitude thérapeutique en troisième intention : le choix entre un changement de
classe thérapeutique, une association médicamenteuse et (ou) un avis spécialisé.
- Traitement non médicamenteux : une liste non exhaustive de possibilités
thérapeutiques était proposée. Parmi elles, étaient proposées la psychothérapie, la
neurostimulation (TENS), la relaxation. Il était possible de proposer d’autres
techniques.
23
- Attitude devant un éventuel effet indésirable : il était proposé un changement de
classe thérapeutique, une autre molécule de même classe, et (ou) un avis spécialisé.
Il était possible de proposer d’autres conduites à tenir.
2.5.4) Données personnelles des médecins.
Les données recueillies sur les praticiens servaient à la description de l’échantillon.
Elles nous ont permis également de déterminer d’éventuelles variables influant sur le
choix de prescription.
- Lieu d’exercice : 3 secteurs définis selon l’INSEE étaient proposés (rural, semirural, urbain).
- Age : 5 tranches d’âge ont été définies afin de pouvoir comparer les habitudes de
prescription en fonction de l’âge du médecin généraliste.
- Type d’activité professionnelle : notamment l’activité hors cabinet.
- Formations complémentaires : afin de préciser la formation médicale continue
(FMC) suivie ou toute formation supplémentaire.
Les généralistes ont été interrogés sur leurs attentes afin de déterminer d’éventuelles
perspectives
d’avenir
pour
améliorer
la
prise
en
charge
des
douleurs
neuropathiques. Des tests statistiques ont été réalisés afin de déterminer si ces
propositions d’amélioration pouvaient avoir un lien avec le lieu d’exercice du médecin
interrogé (éventuel éloignement des centres anti-douleur et locaux de soirées FMC
pour les praticiens exerçant en zone rurale ou semi-rurale).
24
2.6) Saisie des données et statistiques.
Le questionnaire a été réalisé grâce au logiciel Microsoft Word 2010. Les réponses
aux questionnaires ont été reportées dans un tableau au fur et à mesure à l’aide du
logiciel Microsoft Excel. Le logiciel SPSS a été utilisé pour l’analyse des données et
la réalisation des tests statistiques.
Afin de comparer les variables qualitatives susceptibles d’influer sur le choix de
prescription, le test du Chi-2 a été utilisé. Un test était considéré comme
statistiquement significatif si la valeur du « p » était inférieure ou égale à 5%.
L’avis à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) n’était pas
utile car le fichier répond aux critères de la circulaire numéro 2006-138 du 9 Mai
2006 (39).
25
III) RESULTATS.
3.1) Caractéristiques de l’échantillon.
Le questionnaire a été envoyé à 600 médecins de la région Nord-Pas-de-Calais.
Sur ces 600 questionnaires :
- 512 ont été envoyés par courrier postal.
- 87 ont été envoyés par e-mail aux formats Word, PDF et Open Office.
- 1 a été rempli sur entretien téléphonique à la demande du praticien interrogé.
Au total, 160 questionnaires ont été reçus. 6 ont été exclus pour réponses
manquantes. 3 ont été exclus pour date limite de réception dépassée. 151
questionnaires ont pu être analysés, soit un taux de réponse de 25,2%.
Sur les 151 questionnaires analysés :
- 137 ont été reçus par courrier postal, soit un taux de réponse de 26,8%.
- 13 ont été reçus par e-mail, soit un taux de réponse de 14,9%.
700
Nombre de questionnaires
600
500
400
Reçus
300
Envoyés
200
100
0
Courrier postal
E-mail
Téléphone
Méthodes de réponses
Total
Figure 1 : Répartition des questionnaires selon la méthode d’envoi.
26
3.2) Caractéristiques des médecins interrogés.
3.2.1) Lieu d'exercice.
Sur l’ensemble des médecins interrogés, la répartition selon le lieu d’installation était
la suivante :
- 10 en milieu rural.
- 64 en milieu semi-rural.
- 77 en milieu urbain.
60,00%
51%
Pourcentage de médecins
50,00%
42,4%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
6,6%
0,00%
Rural
Semi-rural
Urbain
Lieu d'exercice
Figure 2 : Répartition des médecins interrogés selon le lieu d’exercice.
27
3.2.2) Tranche d’âge.
La répartition selon les 4 tranches définies était la suivante :
- 25 à 35 ans : 8 médecins.
- 36 à 45 ans : 37 médecins.
- 46 à 55 ans : 57 médecins.
- 56 ans ou plus : 49 médecins.
40,00%
37,7%
Pourcentage de médecins
35,00%
32,5%
30,00%
24,5%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,3%
5,00%
0,00%
25-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56 ans et plus
Age des médecins
Figure 3 : Répartition des médecins généralistes interrogés selon leur âge.
28
3.2.3) Type d’activité.
En plus de l’activité en cabinet, les médecins généralistes exerçaient parfois dans
d’autres structures :
- hôpital : 2 praticiens.
- réseau de soins : 10 praticiens.
- centre de la douleur : 1 praticien.
- autres : 9 praticiens.
Les autres secteurs d’activités regroupaient :
- EHPAD : 2 médecins.
- maison d’accueil spécialisée pour personnes handicapées : 2 médecins.
- PMI et planning familial : 1 médecin.
- médecin-pompier : 1 médecin.
- médecine du travail : 1 médecin.
- centre de santé associatif : 1 médecin.
- non précisé : 1 médecin.
29
3.2.4) Formations complémentaires.
Les différentes formations suivies étaient réparties ainsi :
- diplômes universitaires (DU), capacités : 29 médecins.
- journées et soirées FMC : 122 médecins.
- autres : 36 médecins.
Les autres formations complémentaires citées étaient : revues médicales (21 fois),
internet (4 fois), congrès (2 fois), visiteurs médicaux, groupes qualité, formation à
l’éducation
thérapeutique
personnalisé
(ETP),
enseignant
du
3 ème
cycle,
acupuncture.
90,00%
80,7%
Pourcentage de médecins
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
23,8%
19,2%
10,00%
0,00%
DU, capacités
Soirées FMC
Autres
Formations médicales complémentaires
Figure 4 : Formations complémentaires effectuées par les généralistes interrogés.
30
3.2.5) Estimation de la prévalence dans la patientèle des médecins
interrogés.
Parmi les différents praticiens interrogés :
- 48 (31,8%) estimaient que moins de 10% de leur patientèle présentait un diabète
de type 2.
- 83 (55%) estimaient que 11 à 20% de leur patientèle présentait un diabète de type
2.
- 19 (12,6%) estimaient que 21 à 40% de leur patientèle présentait un diabète de
type 2.
- 1 (0,7%) estimait que 41 à 60% de leur patientèle présentait un diabète de type 2.
- 125 (82,8%) estimaient que moins de 20% de leurs patients diabétiques de type 2
étaient douloureux.
- 23 (15,2%) estimaient que 21% à 40% de leurs patients diabétiques de type 2
étaient douloureux.
- 3 (2%) estimaient que 41% à 60% de leurs patients diabétiques de type 2 étaient
douloureux.
31
3.3) Diagnostic de la neuropathie diabétique douloureuse.
3.3.1) Moyens de dépistage possédés.
Plusieurs outils de dépistages étaient proposés aux médecins généralistes :
- interrogatoire : 144 généralistes étaient amenés à l’utiliser pour le dépistage.
- pique-touche : 98 généralistes étaient amenés à l’utiliser pour le dépistage.
- monofilament : 111 généralistes étaient amenés à l’utiliser pour le dépistage.
- neuroesthésiomètre : aucun généraliste n’en possédait.
- autres : 2 généralistes étaient amenés à employer d’autres moyens.
L’autre méthode, citée 2 fois, était l’utilisation du diapason.
Pourcentage de médecins
120,00%
100,00%
95,3%
73,5%
80,00%
64,9%
60,00%
40,00%
20,00%
0%
1,3%
0,00%
Méthodes de dépistage de la neuropathie diabétique
Figure 5 : Méthodes de dépistage de la neuropathie diabétique utilisées par les
médecins interrogés.
32
3.3.2) Etiologies des douleurs des patients diabétiques selon les
médecins interrogés.
Les causes de douleurs chez le patient diabétique proposées étaient les suivantes :
- secondaires à une amputation : 11 médecins.
- artériopathie des membres inférieurs (AMI) : 91 médecins.
- mal perforant plantaire : 61 médecins.
- neuropathie douloureuse : 132 médecins.
- autres : 5 médecins.
L’autre cause fréquente répertoriée par les généralistes était l’arthrose en tant que
comorbidité.
100,00%
87,4%
90,00%
Pourcentage de médecins
80,00%
70,00%
60,2%
60,00%
50,00%
40,3%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
7,2%
3,3%
0,00%
Amputation
AMI
Mal perforant
plantaire
Neuropathie
douloureuse
Autres
Etiologies des douleurs chez le patient diabétique de type 2
Figure 6 : Etiologies fréquentes de douleurs chez le patient diabétique selon les
médecins interrogés.
33
3.3.3) Evaluation de l’intensité de la douleur.
Sur l’ensemble des médecins interrogés, 76 utilisaient des échelles validées afin de
déterminer l’intensité de la douleur. 127 se basaient sur l’interrogatoire.
L’utilisation concomitante de l’interrogatoire et des échelles était réalisée par 52
médecins.
90,00%
84,1%
Pourcentage de médecins
80,00%
70,00%
60,00%
50,3%
50,00%
40,00%
34,4%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Interrogatoire
Echelles
Interrogatoire et échelles
Méthodes d'évaluation de l'intensité douloureuse
Figure 7 : Utilisation d’échelles validées dans l’évaluation de la douleur.
34
3.3.4) Distinction excès de nociception et neuropathie.
43 généralistes affirmaient utiliser des outils ou échelles validés afin de faire la
différence entre douleur par excès de nociception et douleur neuropathique. 123 se
fiaient à l’interrogatoire.
Les généralistes utilisant les 2 méthodes étaient au nombre de 18.
90,00%
81,4%
Pourcentage de médecins
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
28,4%
30,00%
20,00%
11,9%
10,00%
0,00%
Interrogatoire
Echelles
Interrogatoire et échelles
Méthodes de différenciation entre excès de nociception et neuropathie
Figure 8 : Utilisation d’échelles validées afin de distinguer le type de douleur.
3.3.5) Evaluation du retentissement sur la qualité de vie du patient.
Les questionnaires spécifiques sur le retentissement de la douleur neuropathique sur
la qualité de vie du patient diabétique étaient utilisés par 15 (10%) praticiens. 136
(90%) se basaient sur l’interrogatoire. Parmi ces médecins, 62 (45,6% d’entre eux)
utilisaient le nombre d’activités de la vie quotidienne arrêtées pour cause de douleur.
35
3.4) Traitement de la douleur.
3.4.1) Prescripteur en 1ère intention.
Le généraliste était l’initiateur d’un 1er traitement antalgique :
- souvent pour 134 d’entre eux.
- parfois pour 17 d’entre eux.
- jamais pour aucun généraliste.
Le patient était adressé à un centre de la douleur en 1ère intention :
- souvent pour 2 médecins.
- parfois pour 114 médecins.
- jamais pour 35 médecins.
Le généraliste avait recours à une autre spécialité médicale en 1ère intention :
- souvent pour 4 généralistes.
- parfois pour 121 généralistes.
- jamais pour 26 généralistes.
Les autres spécialités médicales sollicitées étaient : diabétologie-endocrinologie,
neurologie, rhumatologie.
36
100,00%
90,00%
88,7%
80,1%
80,00%
75,5%
Pourcentage de prescripteurs
70,00%
60,00%
50,00%
Généraliste
Centre de la douleur
Autre spécialité
40,00%
30,00%
23,2%
20,00%
17,2%
11,3%
10,00%
2,6%
1,3%
0%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription en 1ère intention
Figure 9 : Fréquence d’initiation d’un traitement de 1ère intention en fonction du
prescripteur.
37
3.4.2) Traitement médicamenteux en 1ère intention.
Antalgiques de palier 1 (paracétamol).
Les généralistes utilisaient le paracétamol en 1ère intention :
- souvent pour 98 d’entre eux.
- parfois pour 33 d’entre eux.
- jamais pour 20 d’entre eux.
70,00%
64,9%
Pourcentage de prescripteurs
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
21,9%
20,00%
13,2%
10,00%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 10 : Utilisation du paracétamol en première intention par les généralistes
interrogés.
38
Antalgiques de palier 2 (codéine, tramadol).
Les médecins utilisaient un palier 2 en 1ère intention :
- souvent pour 55 d’entre eux.
- parfois pour 83 d’entre eux.
- jamais pour 13 d’entre eux.
60,00%
55%
Pourcentage de prescripteurs
50,00%
40,00%
36,4%
30,00%
20,00%
8,6%
10,00%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 11 : Utilisation d’un antalgique de palier 2 en 1 ère intention par les généralistes
interrogés.
39
Antalgiques de palier 3 (opioïdes forts).
Les praticiens utilisaient un palier 3 en 1ère intention :
- souvent pour 1 d’entre eux.
- parfois pour 65 d’entre eux.
- jamais pour 85 d’entre eux.
60,00%
56,3%
50,00%
Pourcentage de prescripteurs
43%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,7%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 12 : Utilisation d’un antalgique de palier 3 en 1 ère intention par les généralistes
interrogés.
40
Co-analgésiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes).
Les généralistes utilisaient un co-analgésique en 1ère intention :
- souvent pour 4 d’entre eux.
- parfois pour 52 d’entre eux.
- jamais pour 95 d’entre eux.
70,00%
62,9%
Pourcentage de prescripteurs
60,00%
50,00%
40,00%
34,4%
30,00%
20,00%
10,00%
2,6%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 13 : Utilisation d’un co-analgésique en 1ère intention par les généralistes
interrogés.
41
Antiépileptiques GABAergiques (gabapentine, prégabaline).
Les médecins utilisaient un antiépileptique GABAergiques en 1ère intention :
- souvent pour 76 d’entre eux.
- parfois pour 59 d’entre eux.
- jamais pour 16 d’entre eux.
60,00%
50,3%
Pourcentage de prescripteurs
50,00%
39,1%
40,00%
30,00%
20,00%
10,6%
10,00%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 14 : Utilisation d’un antiépileptique GABAergique en 1ère intention par les
généralistes interrogés.
42
Antiépileptiques non GABAergiques (lamotrigine, oxcarbazépine,
carbamazépine).
Les praticiens utilisaient un antiépileptique non GABAergiques en 1ère intention :
- souvent pour 12 d’entre eux.
- parfois pour 87 d’entre eux.
- jamais pour 52 d’entre eux.
70,00%
Pourcentage de prescripteurs
60,00%
57,6%
50,00%
40,00%
34,4%
30,00%
20,00%
10,00%
7,9%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 15 : Utilisation d’un antiépileptique non GABAergique en 1ère intention par les
généralistes interrogés.
43
Benzodiazépines (clonazépam).
Les généralistes utilisaient le clonazépam en 1ère intention :
- souvent pour 6 d’entre eux.
- parfois pour 72 d’entre eux.
- jamais pour 73 d’entre eux.
60,00%
Pourcentage de prescripteurs
50,00%
47,7%
48,3%
Parfois
Jamais
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
4%
0,00%
Souvent
Fréquence de prescription
Figure 16 : Utilisation du clonazépam en 1ère intention par les généralistes interrogés.
44
IRSNa (duloxétine).
Les médecins utilisaient les IRSNa en 1ère intention :
- souvent pour 14 d’entre eux.
- parfois pour 77 d’entre eux.
- jamais pour 60 d’entre eux.
60,00%
51%
Pourcentage de prescripteurs
50,00%
39,7%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
9,3%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 17 : Utilisation d’un IRSNa en 1ère intention par les généralistes interrogés.
45
Tricycliques (clomipramine, imipramine, amitriptyline).
Les praticiens utilisaient les tricycliques en 1ère intention :
- souvent pour 10 d’entre eux.
- parfois pour 77 d’entre eux.
- jamais pour 64 d’entre eux.
60,00%
51%
50,00%
Pourcentage de prescripteurs
42,4%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
6,6%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 18 : Utilisation d’un tricyclique en 1ère intention par les généralistes interrogés.
46
Topiques locaux (emplâtre de lidocaïne).
Les généralistes utilisaient les emplâtres de lidocaïne :
- souvent pour 1 d’entre eux.
- parfois pour 42 d’entre eux.
- jamais pour 108 d’entre eux.
80,00%
71,5%
70,00%
Pourcentage de prescripteurs
60,00%
50,00%
40,00%
27,8%
30,00%
20,00%
10,00%
0,7%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure 19 : Utilisation d’un emplâtre de lidocaïne en 1 ère intention par les généralistes
interrogés.
47
Traitement antalgique prescrit
en 1ère intention
Synthèse des traitements prescrits en 1ère intention.
Emplâtre de lidocaïne
Tricycliques
IRSNa
Benzodiazépines
Autres antiépileptiques
Antiépileptiques GABAergiques
Co-analgésiques
Palier 3
Palier 2
Palier 1
0,7%
6,6%
9,3%
4%
7,9%
50,3%
2,6%
0,7%
0,00%
36,4%
64,9%
10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Pourcentage de médecins prescrivant souvent la classe thérapeutique
Figure 20 : Traitements souvent prescrits en 1ère intention par les généralistes
interrogés.
Pourcentage de prescripteurs
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
Jamais
20%
Parfois
10%
Souvent
0%
Traitement antalgique prescrit en 1ère intention
Figure 21 : Récapitulatif des traitements antalgiques utilisés en 1ère intention par les
généralistes interrogés.
48
3.4.3) Stratégie thérapeutique en 2ème intention (cf annexe 2).
90 (59,6%) généralistes choisissaient de changer de molécule en 2ème intention.
50 médecins effectuaient toujours un changement de classe thérapeutique.
10 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou une bithérapie.
13 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou (et) un avis spécialisé.
17 médecins choisissaient une ou plusieurs des 3 options selon le cas.
62 (41,1%) médecins choisissaient une bithérapie en 2ème intention.
28 généralistes utilisaient toujours une bithérapie.
7 généralistes utilisaient une bithérapie ou (et) demandaient un avis spécialisé.
63 (41,7%) praticiens demandaient un avis spécialisé.
26 médecins proposaient l’avis spécialisé sans modification thérapeutique.
Les décisions de changement de molécule comportaient le plus souvent :
- une augmentation de palier (citée 26 fois).
- l’utilisation d’un antiépileptique GABAergique (citée 19 fois).
Parmi les bithérapies proposées le plus souvent par les praticiens, on notait :
- l’association antiépileptique GABAergique et tramadol (citée 8 fois).
- l’association d’un palier 1 et d’un palier 2 (citée 5 fois).
Les autres spécialités médicales souvent sollicitées en seconde intention étaient :
- centre de la douleur (cité 18 fois).
- neurologie (citée 17 fois).
- endocrinologie-diabétologie (citée 6 fois).
49
35,00%
33,1%
30,00%
Pourcentage de médecins
25,00%
20,00%
18,5%
17,2%
15,00%
11,3%
10,00%
8,6%
6,6%
4,6%
5,00%
0,00%
Changement Bithérapie
de molécule
Avis
Changement Changement Bithérapie et Changement
spécialisé de molécule de molécule (ou) avis de molécule
ou bithérapie et (ou) avis spécialisé ou bithérapie
spécialisé
et (ou) avis
spécialisé
Stratégie thérapeutique en 2ème intention
Figure 22 : Stratégie thérapeutique en 2ème intention des généralistes interrogés.
50
3.4.4) Stratégie thérapeutique en 3ème intention (cf annexe 2).
31 (20,5%) généralistes choisissaient de changer de molécule en 3ème intention.
13 médecins effectuaient toujours un changement de classe thérapeutique.
3 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou une bithérapie.
4 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou (et) un avis spécialisé.
11 médecins choisissaient une ou plusieurs des 3 options selon le cas.
30 (19,9%) médecins choisissaient une bithérapie en 3ème intention.
9 généralistes utilisaient toujours une bithérapie.
7 généralistes utilisaient une bithérapie ou (et) demandaient un avis spécialisé.
126 (83,4%) praticiens demandaient un avis spécialisé.
104 médecins proposaient l’avis spécialisé sans modification thérapeutique.
Les décisions de changement de molécule comportaient le plus souvent :
- l’utilisation d’un antiépileptique GABAergique (citée 5 fois).
- une augmentation de palier (citée 3 fois).
- l’utilisation de morphiniques (citée 3 fois).
Parmi les bithérapies proposées le plus souvent par les praticiens, on notait :
- l’association antiépileptique GABAergique et tramadol (citée 4 fois).
- l’ajout d’un IRSNa à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).
- l’ajout d’un morphinique à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).
51
Les autres spécialités médicales souvent sollicitées en troisième intention étaient :
- centre de la douleur (cité 34 fois).
- neurologie (citée 30 fois).
- endocrinologie-diabétologie (citée 14 fois).
80,00%
68,9%
70,00%
Pourcentage de médecins
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
8,6%
7,3%
6%
2%
2,6%
4,6%
0,00%
Changement Bithérapie
de molécule
Avis
Changement Changement Bithérapie et Changement
spécialisé de molécule de molécule (ou) avis de molécule
ou bithérapie et (ou) avis spécialisé ou bithérapie
spécialisé
et (ou) avis
spécialisé
Stratégie thérapeutique en 3ème intention
Figure 23 : Stratégie thérapeutique en 3ème intention des généralistes interrogés.
52
3.4.5) Traitement non médicamenteux.
Sur les 151 généralistes interrogés, 80 (53%) utilisaient un traitement non
pharmacologique.
Sur ces 80 médecins :
- 4 d’entre eux y avaient souvent recours d’emblée.
- 55 d’entre eux y avaient parfois recours d’emblée.
- 21 d’entre eux n’y avaient jamais recours d’emblée.
80,00%
68,75%
70,00%
Pourcentage de médecins
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
26,25%
20,00%
10,00%
5%
0,00%
Souvent
Parfois
Jamais
Fréquence de prescription
Figure
24 :
Fréquence
d’utilisation
en
1ère
intention
d’un
traitement
médicamenteux par les généralistes interrogés utilisant ce type de traitement.
53
non
Parmi les traitements non médicamenteux cités :
- 31 praticiens préconisaient une psychothérapie.
- 48 praticiens préconisaient la neurostimulation (TENS).
- 23 praticiens préconisaient la relaxation.
- 18 praticiens proposaient une autre technique.
Les autres techniques proposées étaient :
- la kinésithérapie (citée 6 fois).
- l’acupuncture (citée 3 fois).
- l’hypnose (citée 3 fois)
- la mésothérapie (citée 3 fois).
70,00%
60%
Pourcentage de prescripteurs
60,00%
50,00%
40,00%
38,75%
28,75%
30,00%
22,5%
20,00%
10,00%
0,00%
Psychothérapie
Neurostimulation
Relaxation, sophrologie
Autres
Type de traitement non médicamenteux
Figure 25 : Types de traitements médicamenteux proposés par les généralistes
interrogés utilisant un traitement non médicamenteux.
54
3.4.6) Attitude en cas d’effet secondaire du traitement initié.
100 (66,2%) généralistes choisissaient de changer de molécule en cas d’effet
indésirable.
59 médecins effectuaient toujours un changement de classe thérapeutique.
4 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou une autre molécule de
même classe.
31 médecins proposaient une autre classe thérapeutique ou (et) un avis spécialisé.
6 choisissaient une ou plusieurs des 3 options selon le cas.
17 (11,3%) médecins choisissaient une molécule de même classe en cas d’effet
indésirable.
5 généralistes utilisaient toujours une autre molécule de même classe thérapeutique.
2 généralistes utilisaient une autre molécule de même classe thérapeutique ou (et)
demandaient un avis spécialisé.
79 (52,3%) praticiens demandaient un avis spécialisé.
40 médecins proposaient l’avis spécialisé sans modification thérapeutique.
55
45,00%
Pourcentage de médecins
40,00%
39,1%
35,00%
30,00%
26,5%
25,00%
20,5%
20,00%
15,00%
10,00%
3,3%
5,00%
2,6%
4%
1,3%
0,00%
Changement Molécule de
Avis
Changement Changement Molécule de Changement
de molécule même classe spécialisé de molécule de molécule même classe de molécule
ou molécule et (ou) avis et (ou) avis ou molécule
de même
spécialisé
spécialisé
de même
classe
classe et (ou)
avis
spécialisé
Stratégie thérapeutique si effet indésirable
Figure 26 : Conduite thérapeutique des généralistes interrogés face à des effets
secondaires invalidants.
Parmi les autres alternatives proposées par les généralistes, on retrouvait :
- une prise en charge non médicamenteuse (citée 3 fois)
- l’arrêt de tout traitement antalgique en attendant l’avis spécialisé (cité 2 fois).
- une diminution de posologie (citée 1 fois).
- une hospitalisation (citée 1 fois).
56
3.5) Pistes d’amélioration de la prise en charge de la douleur neuropathique
diabétique.
Les différentes propositions d’amélioration de prise en charge étaient :
- Formation médicale à la prise en charge des douleurs neuropathiques diabétiques :
84 praticiens.
- Accès à des informations actualisées : 59 praticiens.
- Fournir des outils de dépistage : 10 praticiens.
- Meilleure coordination avec les centres de la douleur : 80 praticiens.
- Brochures d’informations remises aux patients : 34 praticiens.
- Autres : 3 praticiens.
Les autres propositions comportaient : l’éducation thérapeutique des patients
douloureux (1 médecin), des thérapeutiques médicamenteuses plus efficaces (1
médecin).
Pourcentage de médecins
60,00%
55,6%
52,9%
50,00%
39%
40,00%
30,00%
22,5%
20,00%
6,6%
10,00%
1,9%
0,00%
Formation
médicale
Informations
Outils
Coordination
avec les centres
Brochures
patients
Autres
Propositions d'amélioration
Figure 27 : Propositions d’amélioration de prise en charge de la douleur
neuropathique diabétique des généralistes interrogés.
57
Parmi les médecins interrogés, 57 (37,7%) étaient favorables à la mise en place de
FMC sur le sujet. A noter, la demande d’une conduite à tenir synthétique à adopter
face à la neuropathie diabétique douloureuse, voire la création de groupes qualités,
d’un centre de référence.
3.6) Comparaison aux recommandations actuelles (16) du traitement de 1ère
intention (cf annexe 3).
Dans l’étude, on considérait un médecin suivant les recommandations actuelles s’il
prescrivait souvent au moins l’une des 3 classes thérapeutiques recommandées en
1ère intention par la SFETD : antiépileptiques GABAergiques, tricyclique ou IRSNa.
Au total, sur les 151 généralistes interrogés, 83 suivaient les recommandations, soit
55% des médecins interrogés.
Tableau I : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1 ère
intention selon la tranche d’âge.
Moins de 45 ans
46 ans et plus
Recommandations suivies
Pourcentage
parmi
la
62,2%
51,9%
tranche d’âge
Recommandations non suivies
Pourcentage
parmi
la
37,8%
48,1%
tranche d’âge
La proportion de médecins de moins de 45 ans suivant les recommandations n’était
pas significativement supérieure à celle des médecins de 46 ans et plus (p=0,24).
58
Tableau II : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1ère
intention selon le suivi de soirées FMC.
Pas de soirée FMC
Soirées FMC
Recommandations suivies
Pourcentage
parmi
la
48,3%
56,6%
catégorie étudiée
Recommandations non suivies
Pourcentage
parmi
la
51,7%
43,4%
catégorie étudiée
La proportion de généralistes suivant des soirées FMC prescrivant selon les
recommandations n’était pas significativement supérieure à celle des généralistes ne
suivant pas ces formations (p=0,42).
Tableau III : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1 ère
intention selon le lieu d’exercice.
Semi-rural ou rural
Urbain
Recommandations suivies
Pourcentage parmi le lieu
52,7%
57,1%
d’exercice
Recommandations non suivies
Pourcentage parmi le lieu
47,3%
42,9%
d’exercice
La proportion de praticiens exerçant en milieu urbain suivant les recommandations
n’était pas significativement supérieure à celle des praticiens exerçant en milieu rural
ou semi-rural (p=0,584).
59
3.7) Comparaison des différentes perspectives d’avenir selon le lieu
d’exercice (cf annexe 3).
Tableau IV : Répartition des généralistes désirant la mise en place de FMC selon le lieu d’exercice.
Semi-rural ou rural
Urbain
Désir de mise en place de
FMC sur le sujet
Pourcentage parmi le lieu
58,1%
53,2%
d’exercice
Absence de désir de mise en
place de FMC sur le sujet
Pourcentage parmi le lieu
41,9%
46,8%
d’exercice
La proportion de médecins exerçant en milieu rural ou semi-rural désirant la mise
en place de FMC n’était pas significativement supérieure à celle des médecins
exerçant en milieu urbain (p=0,548).
Tableau V : Répartition des généralistes désirant une meilleure coordination avec les centres antidouleur selon le lieu d’exercice.
Semi-rural ou rural
Urbain
Désir
de
meilleure
coordination de FMC avec les
centres anti-douleur
Pourcentage parmi le lieu
47,3%
58,4%
d’exercice
Absence de désir de meilleure
coordination de FMC avec les
centres anti-douleur
Pourcentage parmi le lieu
52,7%
41,6%
d’exercice
La proportion de médecins exerçant en milieu urbain désirant une meilleure
coordination avec les centres de la douleur n’était pas significativement supérieure à
celle des médecins exerçant en milieu semi-rural ou rural (p=0,17).
60
IV) DISCUSSION.
4.1) Population étudiée et échantillon.
4.1.1) Réponse au questionnaire.
Sur les 600 médecins interrogés, 160 ont répondu au questionnaire d’enquête, mais
9 réponses étaient inutilisables. 151 questionnaires ont donc pu être analysés, ce qui
correspond à un taux de réponse de 25,2%. Ce taux nous parait satisfaisant car il
dépasse le taux de réponse minimum de 20% habituellement admis.
Les hypothèses avancées pour expliquer ce taux de réponse sont :
- le fait que certains médecins (notamment ceux exerçant en cabinet de groupe)
n’ont pas pu être contactés directement.
- les généralistes interrogés évoquaient régulièrement le manque de temps pour
répondre à ce type d’enquête.
- certains avaient le sentiment d’être jugés sur leurs pratiques.
- quelques praticiens ne se sentaient pas concernés par le sujet.
La méthode de réponse par courrier postal était la plus couramment utilisée (90,7%).
Les réponses par mail s’avéraient beaucoup moins fréquentes (8,6%).
Les raisons de ce choix s’avèrent être les suivantes :
- tous les médecins inclus n’ayant pas pu être contactés directement, seule leur
adresse postale était connue.
- certains praticiens se sentaient plus à l’aise avec un courrier standard qu’avec l’outil
informatique.
- quelques généralistes ont avoué avoir refusé de donner leur adresse mail de peur
qu’elle soit divulguée et de recevoir du courrier indésirable.
61
Le taux de réponse était également plus important par courrier postal par rapport au
courrier électronique (26,8% contre 14,9%). Ceci s’explique en grande partie par la
diversité des logiciels de traitement de texte utilisés par l’ensemble des généralistes,
avec parfois une incompatibilité entre les formats Word 2003, 2007 et 2010, Open
Office et Acrobat Reader. Cette incompatibilité rendait parfois impossible pour le
médecin interrogé de répondre au questionnaire, voire même parfois de le lire. Nous
aurions dû utiliser un questionnaire en ligne afin d’éviter ce problème.
Le questionnaire rempli par téléphone l’a été à la demande du praticien interrogé.
4.1.2) Age.
La répartition des médecins de l’échantillon selon l’âge semble superposable à leur
répartition dans la population. Malheureusement, la légère différence de tranche
d’âge choisie dans le questionnaire ne nous permet pas de déterminer s’il existe une
différence significative entre l’échantillon et la population (40). La différence la plus
marquée concerne la plus jeune tranche d’âge qui reste moins importante dans
l’échantillon.
37%
40,00%
Pourcentage de médecins
35,00%
31,85%
30,00%
23%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
8,15%
5,00%
0,00%
25-34 ans
35-44 ans
45-54 ans
55 ans et plus
Tranches d'âge des médecins
Figure 28 : Répartition des généralistes dans le Nord-Pas-De-Calais : adaptée de
l’atlas régional de santé 2011 de l’ARS (40).
62
4.1.3) Formations complémentaires.
La formation médicale continue est devenue aujourd’hui obligatoire pour l’ensemble
des praticiens. Si la majorité des médecins interrogés déclarent suivre des réunions
FMC, beaucoup actualisent leurs connaissances autrement (en particulier à l’aide de
revues médicales) afin de se tenir notamment au courant des dernières
recommandations de bonne pratique.
4.2) Limites de l’étude.
Dans un premier temps, il existe un biais de sélection inévitable dû au choix de la
méthode de recrutement de l’échantillon. Les généralistes interrogés ont été choisis
au hasard dans un annuaire, aucune randomisation n’a été réalisée. Cependant, la
répartition entre les 2 départements de la région était proche de la démographie
médicale actuelle (38).
La diffusion du questionnaire a créé également un biais de sélection, les généralistes
n’ayant pas pu tous être contactés préalablement par téléphone. Le questionnaire a
pu être rempli par un échantillon de médecins concernés par la problématique de
l’étude.
Une limite de cette étude est la sincérité des réponses. Le questionnaire a pu être
rempli, non pas en fonction des pratiques réelles du médecin, mais pour donner des
« bonnes réponses ». De nombreux facteurs peuvent expliquer ceci : volonté de
répondre selon les recommandations établies afin de ne pas être jugé sur ses
pratiques, choix habituel non proposé par le questionnaire, visiteurs médicaux
récents…
63
Il existe un biais d’information pour le traitement antalgique de 1 ère intention
concernant l’automédication. Celui-ci aurait pu être contourné si l’étude interrogeait
les patients. Néanmoins, le but de ce type d’enquête est de se focaliser uniquement
sur les habitudes de prescriptions effectuées par les médecins, sans tenir compte
des variables liées au patient.
4.3) Forces de l’étude.
La principale force de l’étude est de prendre en compte non seulement l’aspect
thérapeutique mais plusieurs aspects de la prise en charge de la douleur :
l’identification, l’évaluation, le traitement, l’évolution. Il prend en compte également
des variables liées au médecin (âge, lieu d’activité, formation complémentaire).
Le choix du questionnaire à réponses fermées a permis un gain de temps pour les
praticiens interrogés ainsi qu’une saisie des données plus simple. Ce choix a
également évité un biais d’interprétation des réponses.
Un autre point fort de l’étude a été le nombre de réponses obtenues analysables
(151 questionnaires) malgré le faible taux de réponse.
Nous n’avons pas trouvé d’étude similaire dans la région, ni d’étude nationale sur la
prise en charge de douleurs neuropathiques en médecine générale ambulatoire
depuis les recommandations de la SFETD publiées en 2010 (16).
64
4.4) Comparaison aux données de la littérature.
4.4.1) Identification de la neuropathie diabétique.
Dans notre étude, l’interrogatoire est presque systématiquement réalisé (95,3%) afin
de rechercher la neuropathie diabétique douloureuse. Près de 3 quarts des
médecins interrogés (73,5%), utilisent le test au monofilament et 64,9% utilisent le
marteau réflexe (test du pique-touche). Le neuroesthésiomètre est bien évidemment
jamais utilisé car réservé aux centres spécialisés (obligatoire pour tous les centres
de référence de prise en charge des pieds diabétiques) selon les recommandations
de l’HAS (41). Seulement 2 médecins ont cité le diapason afin de pouvoir tester la
pallesthésie.
Dans la littérature, le dépistage nécessite avant tout un interrogatoire précis et un
examen systématique (27).
L’interrogatoire doit rechercher une symptomatologie de repos, plus intense la nuit.
La douleur est continue ou paroxystique, spontanée ou déclenchée par des stimuli
divers. On s’attarde à rechercher les signes sensitifs suivants :
- allodynie : sensation douloureuse provoquée par un stimulus normalement non
douloureux ; on distingue l’allodynie thermique (chaud, froid) de l’allodynie
mécanique (tact, pression légère).
- hyperalgésie : exagération de la sensation douloureuse en réponse à un stimulus
nociceptif.
- dysesthésie : sensation anormalement désagréable, spontanée ou provoquée, mais
non douloureuse (au contact de drap par exemple).
- paresthésie : sensation anormale désagréable, spontanée ou provoquée,
douloureuse ou non (picotement, fourmillement, froid par exemple).
65
Figure 29 : Principaux symptômes sensitifs de la douleur neuropathique (42).
Souvent asymptomatique, elle peut passer inaperçue et être de diagnostic tardif si
elle n’est pas systématiquement dépistée par la recherche des réflexes ostéotendineux, le pique-touche, le test au monofilament de 10 g et le test au diapason
(43). Une anomalie du test au monofilament (sensibilité superficielle) ou au diapason
(sensibilité profonde) révèle un stade déjà avancé de la polyneuropathie diabétique
(27). Elle est longueur-dépendante et débute d’abord à l’hallux puis à la partie
antérieure du pied. La disparition des réflexes ostéo-tendineux constitue un signe
précoce de l’évolution de la maladie. Des tests quantitatifs au chaud et au froid
(thermotesting) pourraient être envisagés en pratique clinique afin d’évaluer les
petites fibres (C et A delta). Cependant les études de cohorte menées n’ont pas
confirmé de lien entre la réduction de perception thermique et la symptomatologie
66
douloureuse de la neuropathie (44). Il existe actuellement peu de tests fiables pour
l’exploration des petites fibres (9, 45).
Des symptômes moteurs et neurovégétatifs doivent également être recherchés. La
neuropathie motrice peut entraîner une atrophie des muscles interosseux, un
déséquilibre entre fléchisseurs et extenseurs et une altération de la laxité
ligamentaire (46). Ces déformations sont à l’origine des orteils « en griffe » suite à un
hyperappui responsable d’une hyperkératose (risque de mal perforant plantaire).
La neuropathie autonome provoque une diminution de la sudation favorisant
l’hyperkératose et aboutit à la réduction de l’oxygénation tissulaire par ouverture de
shunts artério-veineux pouvant conduire au pied de Charcot (47).
Il n’est pas nécessaire d’avoir recours à des examens paracliniques, notamment à
l’électroneuromyogramme (ENMG) qui objective les lésions des grosses fibres
nerveuses, pour faire le diagnostic de neuropathie diabétique. Ce dernier n’est
recommandé qu’en cas de discordance entre la clinique et l’étiologie supposée d’une
neuropathie (41).
4.4.2) Etiologies des douleurs chez les patients diabétiques.
L’étude montre que 87,4% des médecins interrogés pensent que la neuropathie
diabétique douloureuse est l’une des principales causes de douleur chez le
diabétique de type 2. Ce score particulièrement élevé a pu cependant être influencé
par l’intitulé du questionnaire de thèse. L’artérite est considérée comme principale
source de douleur pour 60,2% des généralistes interrogés. Le mal perforant plantaire
et les douleurs post-amputation ont été mentionnés par respectivement 40,3% et
7,2% des praticiens ayant répondu. Une autre cause possible, citée 5 fois, est
l’arthrose.
67
Les étiologies les plus fréquemment rencontrées selon un article de revue (42) sont
les causes vasculaires, ostéo-articulaires et neuropathiques. La comorbidité
arthrosique jouerait un rôle dans le développement et la sévérité de la douleur (48).
Ces étiologies sont néanmoins souvent associées.
4.4.3) Echelles.
Intensité de la douleur.
On constate dans notre étude qu’environ la moitié des généralistes (50,3%) utilisent
des échelles validées afin de déterminer l’intensité douloureuse. Ces outils, parfois
remis en cause en médecine générale (49), sont faciles à utiliser, rapides et
recommandés en pratique clinique (45), même en médecine ambulatoire, en
particulier lorsqu’il s’agit de douleurs chroniques (50, 51).
Elles sont de plusieurs types (cf annexe 4) :
- échelle visuelle analogique (EVA) : permet à l’aide d’une réglette, avec une face
patient et une face médecin, de déterminer l’intensité de la douleur ; elle permet
également de déterminer le degré de soulagement lors de l’évaluation d’un
traitement antalgique.
- échelle numérique (EN) : le patient indique avec une note de 0 à 10 l’intensité de la
douleur ou l’importance du soulagement de la douleur.
- échelle verbale simple (EVS) : constituée de 4 ou 5 descripteurs d’intensité
douloureuse ou d’importance de soulagement correspondant chacun à un score.
L’intensité de la douleur doit être évaluée avant tout traitement et avant chaque
modification de dose ou de traitement. La conduite à tenir thérapeutique dépend de
l’intensité de la douleur et du degré de soulagement selon l’EVA (27).
68
A noter que le Questionnaire Concis sur les Douleurs (QCD), non spécifique,
traduction française du Brief Pain Inventory (BPI), est validé dans la douleur
neuropathique du diabète (52). Il permet notamment d’évaluer l’intensité douloureuse
au moment présent mais aussi au cours de la semaine en cours (cf annexe 5).
Pendant le suivi, il est primordial de toujours utiliser la même échelle. Dans les cas
où les échelles d’auto-évaluation ne peuvent être utilisées (personne non
communicante), les échelles comportementales ou d’hétéro-évaluation peuvent être
utilisées (16).
Caractère neuropathique de la douleur.
En ce qui concerne la distinction entre douleur par excès de nociception et douleur
neuropathique, les généralistes interrogés dans notre étude utilisent assez peu les
différentes échelles validées (28,4% seules et 11,9% couplées avec l’interrogatoire).
Ces outils de dépistage de la douleur neuropathique ne peuvent remplacer un
examen clinique, mais ils ont été développés afin d’aider à repérer une composante
neuropathique parmi des patients douloureux chroniques (53).
Le questionnaire DN4 (cf annexe 6) peut être utilisé, selon l’HAS, pour diagnostiquer
tout type de douleur neuropathique (41). Il est l’outil de dépistage actuellement
recommandé en France (31). Il se compose de 10 items répartis en 4 grandes
questions, 7 se basant sur l’interrogatoire et 3 sur l’examen clinique. La valeur seuil
de positivité est de 4/10 avec une très bonne spécificité (89,9%) et une très bonne
sensibilité (82,9%). Cet outil diagnostic français, rapide et simple d’utilisation, permet
une meilleure identification de la douleur neuropathique (54).
69
Une version simplifiée (ne comportant que la partie interrogatoire), positif si supérieur
ou égal à 3/7, peut être utilisée à visée épidémiologique. Elle conserve une bonne
sensibilité (78%) et une bonne spécificité (81,2%).
D’autres échelles ont été développées afin de quantifier plus précisément les
symptômes douloureux de la douleur neuropathique. Le Neuropathic Pain Symptom
Inventory (NPSI) validé en France (45) permet de quantifier les symptômes
regroupés en 5 catégories : brûlure, douleur profonde, douleur paroxystique, douleur
provoquée, paresthésies et dysesthésies (cf annexe 7). On peut citer d’autres
questionnaires tels que : Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs
(LANSS), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), PainDETECT (développé en
Allemagne), Standardized Evaluation of Pain (StEP).
Qualité de vie.
Dans notre étude, seulement 10% des généralistes interrogés utilisent des
questionnaires validés afin d’évaluer le retentissement de la douleur sur la qualité de
vie du patient. Ces questionnaires sont peu connus et parfois un peu longs ou peu
aisés à remplir. Un interrogatoire précis, dépendant de chaque praticien, est le plus
souvent utilisé (90% des sujets ayant répondu).
Les douleurs neuropathiques, de par la permanence des douleurs, diminuent
sensiblement la qualité de vie des patients (33). On retrouve de nombreux
questionnaires élaborés afin de quantifier ce retentissement psycho-social.
L’échelle la plus fréquemment utilisée et validée dans les douleurs des patients
diabétiques est l’échelle SF-12 (55), forme abrégée du SF-36 (cf annexe 8).
En plus d’évaluer l’intensité douloureuse, le QCD présente également une partie sur
le retentissement de la douleur dans 7 catégories : activité générale, sommeil,
70
relations sociales, humeur, goût de vivre, marche, travail habituel. Le QCD est
simple, sensible au changement et validé dans les douleurs neuropathiques
diabétiques et post-zostériennes (52, 56).
Pour évaluer les comorbidités associées, l’échelle HAD permet d’apprécier l’intensité
des symptômes anxieux et dépressifs (16). A noter, une échelle de qualité de vie
appelée Neuropathic Pain Impact on Quality of Life (NePIQol), a été spécifiquement
validée pour les patients atteints de douleurs neuropathiques (57).
4.4.4) Traitement de 1ère intention.
Prescripteurs.
L’étude objective 88,7% des généralistes initialisant souvent le traitement antalgique
de 1ère intention. Les autres spécialités médicales, notamment neurologie et
endocrinologie, ainsi que les centres de la douleur ne sont que parfois sollicités en
1ère intention.
Le médecin généraliste intervient dans leur prise en charge précoce afin d’éviter une
chronicisation aux répercussions psycho-sociales non négligeables (4). La douleur
neuropathique est plus efficacement prise en charge par une approche
multidisciplinaire mais un traitement peut être initié en soins primaires (58). Selon les
recommandations, le recours à un spécialiste ne doit être effectué qu’en cas de
difficultés ou incertitudes diagnostiques (59).
Un avis thérapeutique complémentaire peut être demandé si (16, 51, 59):
- le traitement est fréquemment modifié.
- une évaluation de la prise en charge est nécessaire (pertinence, efficacité, effets
secondaires).
71
- on aboutit à un échec de traitement par morphiniques à des doses équivalentes à
120 mg de morphine par jour.
- un sevrage du traitement est envisagé mais s’avère de réalisation difficile.
- nécessité d’un soulagement urgent (intensité des douleurs et comorbidités
psychiatriques sévères).
- échec d’un traitement bien conduit (soulagement de moins de 30% de l’intensité
douloureuse, inefficacité thérapeutique) aux doses maximales tolérées ou si effets
indésirables de plusieurs classes.
- abus médicamenteux.
- litiges ou facteurs socioprofessionnels prédominants.
En théorie, sauf circonstances exceptionnelles, l’avis spécialisé ne doit jamais être
demandé en 1ère intention.
Antalgiques de palier 1.
Dans notre étude, le paracétamol est la molécule la plus utilisée en 1 ère intention :
64,9% des généralistes (2/3 environ des généralistes) l’utilisent souvent en 1ère
intention. Cette prescription peut s’expliquer pour plusieurs raisons : molécule
largement prescrite dans les douleurs les plus courantes, d’indications larges, bien
tolérée à posologies usuelles, facilement maniable, de faible coût et disponible en
automédication.
Le paracétamol est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs
d’intensité légère à modérée (60). Malgré ces nombreux avantages et son indication
dans les douleurs nociceptives, il n’est pas recommandé en 1ère intention dans les
douleurs neuropathiques car il n’a que très peu d’effets sur ce type de douleur (4, 8,
72
16, 31). Le paracétamol peut avoir un intérêt en cas de douleurs nociceptives
associées (58) ou parfois en cas de douleurs peu intenses avec EVA<30/100 (27).
Les douleurs neuropathiques sont cependant souvent d’intensité modérée, voire
sévère (42).
Le paracétamol n’est donc pas, malgré sa fréquence de prescription, une molécule
adaptée en 1ère intention pour le traitement de la douleur neuropathique, quelle que
soit son étiologie.
Antalgiques de palier 2.
Les
antalgiques
de
palier
2
sont
représentés,
depuis
le
retrait
du
dextropropoxyphène, par 2 opioïdes faibles : le tramadol et la codéine. Dans l’étude,
ils sont souvent utilisés en 1ère intention dans 1/3 des cas (36,4%) et parfois utilisés
dans la moitié des cas (55%). Leur prescription moins fréquente que le paracétamol
peut s’expliquer par leurs effets indésirables : constipation, nausées, vomissements,
somnolence ; ainsi qu’un abaissement du seuil épileptogène, céphalées, sécheresse
buccale, dysurie, confusion chez le sujet âgé, pour le tramadol (16). Ils sont
largement prescrits en cas de douleur d’intensité modérée ou en cas d’inefficacité du
paracétamol avec lequel ils sont fréquemment associés.
La codéine est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité
modérée à intense (61). Son efficacité n’a pas été prouvée dans les douleurs
neuropathiques.
Le tramadol possède l’AMM dans le traitement des douleurs modérées à sévères
(62). Il possède la particularité d’avoir une action monoaminergique en plus de son
effet opioïde. Son efficacité dans la douleur neuropathique, seul ou en association
73
avec le paracétamol, a été prouvée dans des études de grade A. Il aurait un effet
possible sur l’allodynie (63, 64). Il possède l’avantage d’agir sur les douleurs
nociceptives et trouve son intérêt dans les douleurs dites « mixtes ». Néanmoins, ses
effets secondaires sont responsables d’arrêts thérapeutiques fréquents
et il
n’améliore pas les comorbidités anxieuses et dépressives (16). Il peut être débuté à
doses faibles avec des formes à libération immédiate : 50 mg/j puis augmentation
par paliers de 50 mg/j tous les 4 à 7 jours ; pour une dose maximale de 400 mg/j en
2 prises (300 mg/j pour les plus de 75 ans) (16, 27).
La codéine n’est donc pas adaptée en 1ère intention. Le tramadol possède un intérêt
en 3ème intention (27) ou en 1ère intention si une composante nociceptive est
associée.
Antalgiques de palier 3.
Les morphiniques sont rarement prescrits en 1ère intention. L’étude nous montre que
moins de la moitié des généralistes (43%) l’utilisent parfois en 1ère intention et plus
de la moitié (56,3%) ne l’utilisent jamais d’emblée. Ces traitements nécessitent une
titration et sont moins maniables en ambulatoire que les antalgiques de paliers
inférieurs. Leur prescription est limitée à 28 jours et nécessite une ordonnance
sécurisée. Il est nécessaire de bien faire comprendre au patient l’utilisation des
formes dites « à libération prolongée » et « à libération immédiate ». Les effets
secondaires sont nombreux : constipation (prescription systématique de laxatifs),
nausées,
vomissements,
somnolence,
prurit,
rétention
urinaire,
confusion,
dépression respiratoire, sevrage, anorexie, flou visuel, troubles cognitifs, sécheresse
buccale, vertiges (16). Ceux-ci sont responsables d’arrêts fréquents de traitement
74
(27). Ils sont souvent prescrits en dernier recours en cas de douleurs résistantes aux
antalgiques usuels ainsi que dans les douleurs d’origine cancéreuse.
La morphine possède l’AMM pour le traitement symptomatique des douleurs
persistantes intenses ou rebelles aux autres analgésiques (65). L’oxycodone, la
morphine et la méthadone sont efficaces dans la douleur neuropathique ; en
particulier, diabétique et post-zostérienne, selon une étude de grade A (66). Il faut
cependant respecter les précautions d’emploi et effectuer une titration individuelle
car les doses efficaces nécessaires sont souvent élevées. On peut débuter la
morphine avec une forme retard entre 10 à 30 mg/j en 2 prises avec interdoses puis
augmenter tous les 2 à 3 jours (16).
Les opioïdes forts possèdent, comme le tramadol, un effet sur une composante
nociceptive éventuelle associée (16). Ils sont à réserver en cas d’échec des
traitements usuels.
Co-analgésiques.
Les plus utilisés sont les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) et les
corticoïdes. Ils sont encore largement prescrits en médecine générale pour diverses
étiologies mais ne sont pas dénués d’effets indésirables. Selon notre étude, ils sont
très peu utilisés dans les douleurs neuropathiques. Pratiquement jamais utilisés en
1ère intention, ils sont parfois prescrits par 1/3 des praticiens (34,4%) voire jamais
pour 2/3 d’entre eux (62,9%).
Les AINS constituent un large panel de molécules différentes. Le kétoprofène et
l’ibuprofène sont souvent prescrits en médecine générale, parfois au-delà de leurs
75
indications bien précises : indications rhumatologiques pour le kétoprofène (67) et
crises migraineuses pour l’ibuprofène (68). Ils possèdent de nombreux effets
indésirables à ne pas négliger : infections, ulcère digestif, allergies, insuffisance
rénale aigüe fonctionnelle, hémorragie, nausées. Leur efficacité dans les douleurs
neuropathiques n’a pu être établie (16, 31).
Le corticoïde le plus souvent prescrit en médecine générale est la prednisolone. Ils
possèdent l’AMM dans de nombreuses étiologies pour leurs propriétés antiinflammatoires, mais pas pour la douleur neuropathique (69). Leurs effets
secondaires ne sont pas négligeables: déséquilibre du diabète, obésité faciotronculaire, rétention hydro-sodée et hypokaliémie, infections, cataracte, ostéoporose
et ostéonécrose aseptique, insuffisance surrénale, modifications hématologiques.
Les co-analgésiques, notamment les anti-inflammatoires, n’ont pas leur place dans le
panel de traitement des douleurs neuropathiques.
Antiépileptiques GABAergiques.
Notre étude montre une prescription d’antiépileptiques GABAergiques assez
fréquente. Ils sont souvent choisis en traitement de 1ère intention pour la moitié des
généralistes interrogés (50,3%) ; seulement 10,6% des médecins de l’étude ne les
prescrivent jamais d’emblée. Cette classe comporte 2 molécules principales : la
gabapentine et la prégabaline. Les principaux effets indésirables sont : somnolence,
asthénie,
sensation
vertigineuse,
nausées,
anorexie,
sécheresse
buccale,
céphalées, œdèmes périphériques et prise de poids (16, 70). Ces effets sont dosedépendants pour la prégabaline mais le rapport efficacité/effets indésirables est
modeste et le service médical rendu (SMR) est important (8, 70).
76
Cette classe thérapeutique possède un effet antalgique lié à la fixation du produit sur
une sous-unité (alpha 2-delta) d’un canal calcique voltage-dépendant inhibant la
transmission par le glutamate et stimulant la transmission GABAergique inhibitrice (8,
27). Ils ont un intérêt sur l’amélioration de la qualité de vie, notamment par diminution
des troubles anxieux et du sommeil (71).
La gabapentine possède l’AMM dans les douleurs neuropathiques périphériques
(16), notamment les douleurs post-zostériennes (72). Son efficacité dans les
douleurs neuropathiques périphériques a été prouvée par des études de grade A
(73, 74). Aucune relation dose-effet n’a été démontrée du fait d’une absorption
digestive par un mécanisme de transport saturable, d’où la nécessité de fortes
posologies et de fractionner les prises (16, 27). La titration doit être lente, on peut
débuter à 300 mg/j en 3 prises et augmenter par paliers de 300 mg/j tous les 7 jours
pour une dose efficace entre 1200 et 3600 mg/j (8, 16, 27). Une adaptation chez
l’insuffisant rénal et le sujet âgé est nécessaire : début à 100 mg/j, paliers de 100
mg/j (16). L’arrêt du traitement doit être progressif (27).
La prégabaline, plus récente, possède l’AMM dans les douleurs neuropathiques
périphériques et centrales (75). Son efficacité dans les douleurs neuropathiques,
notamment diabétiques, a été prouvée par des études de grade A (76-78). De plus,
elle aurait un possible effet sur l’allodynie mécanique au frottement (79). Elle
possède une plus grande affinité avec les canaux calciques et une meilleure
biodisponibilité que la gabapentine (59). Son efficacité est dose-dépendante (8, 70)
et le meilleur taux de réponse est obtenu à posologie maximale (70, 76). La titration,
plus rapide que pour la gabapentine, peut se faire en débutant à 150 mg/j en 2 prises
puis en augmentant tous les 3 à 7 jours de 150 mg/j jusqu’aux doses efficaces
retenues de 300 à 600 mg/j (27, 70). La posologie doit prendre en compte l’âge et la
fonction rénale : on peut débuter, si besoin, à 50 mg/j en 2 prises et augmenter par
77
paliers de 25 mg/j (16, 70). L’arrêt doit être progressif, sur au moins 1 semaine (27,
70). L’effet étant inconstant à 150 mg/j, le but est de viser au minimum une posologie
de 300 mg/j pour obtenir une efficacité (80). L’un de ses inconvénients reste son coût
plus élevé (1,60 à 3,35 euros journaliers).
Les antiépileptiques GABAergiques sont, à juste titre, prescrits assez fréquemment
en 1ère intention. Ils sont efficaces sur la douleur neuropathique diabétique tout en
améliorant la qualité de vie des patients et restent bien tolérés.
Autres antiépileptiques.
Les antiépileptiques non GABAergiques ne sont que rarement initiés par le
généraliste. La 1ère prescription est faite dans la majorité des cas par un spécialiste
(neurologie) et en milieu hospitalier. Dans l’étude, ils ne sont jamais prescrits dans
34,4% des cas, parfois dans 57,6% des cas et souvent dans 7,9% des cas.
Le plus connu est la carbamazépine utilisée dans la névralgie du trijumeau mais dont
la prescription ne peut se faire sans ECG et biologie préalable. Elle possède l’AMM
dans les douleurs neuropathiques (81) mais son efficacité n’a été suggérée que dans
d’anciennes études de faible niveau scientifique de grade C (79). Ce puissant
inducteur enzymatique possède des interactions médicamenteuses et de nombreux
effets indésirables : hépatites, hyponatrémie, agranulocytose, syndrome de StevensJohnson, troubles cognitifs, troubles de conduction (27).
La lamotrigine et l’oxcarmabazépine ont montré une efficacité modeste dans la
douleur neuropathique ; de graves effets indésirables limitent leur utilisation (27, 79) :
78
réactions cutanées, agranulocytose, hypersensibilité. Ils n’ont pas l’AMM dans les
douleurs neuropathiques (82, 83).
La dépakine et le topiramate n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette
indication (27, 31).
Les antiépileptiques non GABAergiques ne sont pas un traitement de choix en 1ère
intention pour la douleur neuropathique diabétique du fait de la balance bénéficesrisques défavorable. Leur prescription relève d’autres spécialités médicales.
Benzodiazépines.
Le clonazépam est une benzodiazépine autrefois souvent prescrite en France dans
les douleurs neuropathiques. Dans l’étude, seulement 4% des généralistes l’utilisent
encore souvent, 47,7% parfois et 48,3% ne le prescrivent jamais en 1ère intention.
Leur fréquence de prescription a fortement diminuée depuis l’obligation de
prescription sur ordonnance sécurisée depuis le 6 septembre 2011 (84).
Cette exception française n’a fait l’objet d’aucune preuve d’efficacité (16, 27). Le
clonazépam ne possède d’ailleurs pas l’AMM dans les douleurs neuropathiques. Une
seule ancienne étude de faible niveau de preuve de grade C (85) a démontré son
efficacité. Son intérêt réside dans sa forme galénique en gouttes et son action
anxiolytique et sédative (16, 27).
Le clonazépam a longtemps été considéré en France, à tort, comme un traitement de
1ère intention des douleurs neuropathiques. Cette benzodiazépine expose le patient à
des risques de dépendance physique, psychique et de syndrome de sevrage à l’arrêt
du traitement ; d’où sa récente réglementation de prescription en tant que stupéfiant.
79
IRSNa.
Ces antidépresseurs ne sont que peu prescrits en 1ère intention dans la douleur
neuropathique diabétique selon notre étude. Moins d’1 généraliste sur 10 (9,3%) les
prescrit souvent en 1ère intention, 51% des praticiens parfois, 39,7% jamais. Leurs
effets indésirables sont : troubles gastro-intestinaux, anorexie, somnolence, sueurs,
sensation vertigineuse. Ils sont à éviter dans l’insuffisance hépatique et l’HTA non
contrôlée (16, 27).
La venlafaxine et la duloxétine ont prouvé leur efficacité dans des études de grade A
sur la douleur neuropathie diabétique (86, 87). En revanche, aucune étude n’a
démontré
l’efficacité
des
IRSNa
dans
les
autres
étiologies
de
douleurs
neuropathiques (16). Seul la duloxétine possède l’AMM dans la douleur
neuropathique diabétique (88, 89). La titration de la duloxétine débute à 30 mg/j
pendant 7 jours et peut atteindre 120 mg/j maximum en augmentant par paliers de
30 à 60 mg/j. Cependant l’effet maximum est atteint vers 60 mg/j et les effets
indésirables sont doses-dépendants. La posologie se doit d’être adaptée chez les
insuffisants rénaux (16, 27). Un des avantages de ce traitement est d’améliorer
sensiblement la qualité de vie des patients en améliorant le sommeil, la dépression
et l’anxiété généralisée (16, 90).
La duloxétine est un bon choix de traitement en 1 ère intention de la douleur
neuropathique diabétique. Néanmoins, les effets indésirables, bien que mineurs, et la
contre-indication relative dans l’HTA mal contrôlée peuvent limiter son utilisation (27,
90). Il n’est pas recommandé de l’utiliser dans les autres étiologies de neuropathie.
80
Tricycliques.
Utilisés à doses plus faibles que dans la dépression, notre étude n’objective que très
peu de prescriptions dans l’indication de douleur neuropathique diabétique, malgré
leur ancienneté. 6,6% des praticiens interrogés les prescrivent souvent en 1ère
intention, 51% parfois et 42,4% jamais. Les nombreux effets indésirables
cholinergiques, adrénolytiques et sédatifs peuvent expliquer leur faible fréquence de
prescription (8, 27) : hypotension orthostatique, constipation, somnolence, troubles
de l’accommodation, sueurs, tachycardie, troubles mictionnels. Ils sont à éviter si le
patient présente un glaucome à angle fermé, un obstacle urétéro-prostatique, un
infarctus du myocarde récent ou un abaissement du seuil épileptogène (16).
Leur effet antalgique est indépendant de leur effet antidépresseur, par inhibition de la
recapture de la sérotonine et de la noradrénaline associée à une action antagoniste
sur les récepteurs NMDA (27, 91).
Les dérivés imipraminiques comme l’amitriptyline, l’imipramine et le clomipramine
possèdent l’AMM dans les douleurs neuropathiques (92, 93). Des études
randomisées et contrôlées ont montré leur efficacité dans la douleur neuropathique
d’étiologie diverse (94, 95). L’efficacité est comparable entre ces 3 molécules (27)
mais les effets anticholinergiques et la prise de poids sont plus importants avec
l’amitriptyline (96). Il est conseillé de débuter la titration à faible posologie le soir : 10
à 25 mg. On augmente par paliers de 5 à 25 mg/j selon l’âge et la fonction rénale
pour aboutir à une dose maximale de 75 à 150 mg/j (300 mg pour l’imipramine) en 1
à 2 prises (16, 27). Malgré les nombreux effets indésirables dose-dépendants (27),
cette classe thérapeutique a l’avantage d’être efficace à doses faibles, dès 25 mg/j
(16). Leur coût journalier est très faible : de 0,52 à 0,89 euros journaliers (70). Les
tricycliques ont un effet sur les comorbidités anxio-dépressives de la douleur mais à
81
doses plus élevées (supérieures à 75 mg/j) ; l’amitriptyline permet une amélioration
des troubles du sommeil (16).
Les tricycliques constituent un choix pertinent de traitement en 1ère intention de la
douleur neuropathique diabétique. Peu coûteux et d’utilisation ancienne, ils peuvent
cependant être source de nombreux effets indésirables limitant leur prescription par
les généralistes.
Topiques.
Les emplâtres de lidocaïne, dont l’autorisation de 1 ère prescription par le généraliste
est récente, ne sont quasiment jamais utilisés dans le traitement de la douleur
neuropathique diabétique. Seul 1 médecin a affirmé les prescrire souvent en 1ère
intention ; 27,8% des généralistes les utilisent parfois et 71,5% ne les utilisent jamais
dans cette indication. Ils ne possèdent que peu d’effets indésirables, essentiellement
locaux : prurit, irritation, allergie.
Ils possèdent l’AMM dans la douleur neuropathique post-zostérienne (97). En effet,
leur action locale n’a que peu d’utilité dans une douleur neuropathique diffuse telle
que la neuropathie diabétique.
Peu utiles dans la douleur neuropathique diabétique, les emplâtres de lidocaïne
trouvent leur intérêt dans les étiologies de neuropathie localisée, en particulier si les
traitements systémiques sont contre-indiqués (16).
82
Synthèse des traitements utilisés en 1ère intention (16, 27).
Dans notre étude, les antalgiques les plus souvent utilisés en 1 ère intention dans la
douleur neuropathique diabétique sont le paracétamol (64,9%) et les antiépileptiques
GABAergiques (50,3%). On peut citer également les antalgiques de palier 2 prescrits
dans une moindre mesure (36,4%).
Les antalgiques utilisés habituellement dans la douleur nociceptive ne sont que peu
efficaces dans la douleur neuropathique. Ils ne sont intéressants qu'en cas de
douleur « mixte » ou nociceptive associée. La seule exception s’avère être le
tramadol de par son action monoaminergique mais il n’est pas recommandé en 1ère
intention.
Les antiépileptiques GABAergiques, bien que plus coûteux, sont efficaces sur la
douleur neuropathique et les comorbidités associées. Leur SMR élevé et leur
sécurité d’emploi en font une classe thérapeutique de choix en 1 ère intention.
Les autres molécules proposées dans l’étude ne sont souvent utilisées que par
moins de 10% des médecins interrogés. Si certaines sont peu prescrites à juste titre,
on remarque que 2 classes thérapeutiques recommandées ne sont que très peu
utilisées : les tricycliques (souvent pour 6,6% des généralistes) et les IRSNa
(souvent pour 9,3% des praticiens).
Les IRSNa sont avant tout utilisés dans le traitement des épisodes dépressifs et leur
indication dans la douleur neuropathique (uniquement d’étiologie diabétique) est plus
récente.
Les tricycliques ne sont que très peu utilisés malgré leur faible coût et leur efficacité
reconnue depuis de nombreuses années. Ces résultats peuvent s’expliquer par les
83
effets indésirables non négligeables, bien que dose-dépendants et limités par la
titration individuelle (16, 27).
Les tricycliques et les antiépileptiques GABAergiques sont utiles aussi bien dans la
douleur continue que paroxystique (80). Ils ont une efficacité équivalente (98) bien
que modeste (16). Plusieurs études de grade A n’ont pas montré de différence
significative entre ces 2 classes thérapeutiques (99, 100). La duloxétine n’a pas été
comparée aux antiépileptiques GABAergiques, une méta-analyse a néanmoins
conclu à une efficacité similaire (27, 101).
Le traitement recommandé en 1ère intention dans la neuropathie diabétique
douloureuse est : un tricyclique, un antiépileptique GABAergique ou la duloxétine.
55 % des généralistes interrogés suivent ces recommandations. Leur choix se fait en
fonction du patient et de ses comorbidités. Les tricycliques sont moins coûteux,
efficaces à plus faibles doses mais possédant plus d’effets indésirables. Les
antiépileptiques GABAergiques et les IRSNa bénéficient d’une meilleure sécurité
d’emploi (16, 100). Celle-ci semble être le principal critère de choix de prescription
des généralistes ayant participé à l’étude. L’aspect économique ne paraît pas être le
facteur le plus déterminant dans le choix du traitement.
4.4.5) Stratégie thérapeutique de 2ème intention.
L’étude objective que le principal choix des généralistes en cas d’inefficacité du
traitement de 1ère intention est de changer de molécule (59,6%). Les molécules
choisies secondairement sont le plus souvent un antalgique de palier plus élevé, ou
un antiépileptique GABAergique.
Certains praticiens (41,1%) envisagent une bithérapie. Les différentes associations
proposées sont très variées.
84
Un avis spécialisé peut être demandé par 41,7% des généralistes. Pour 17,2% des
généralistes, le traitement n’est pas modifié en attendant la consultation spécialisée.
Les patients sont plutôt redirigés vers un centre de la douleur ou un neurologue ;
plus rarement, un diabétologue.
En théorie, les recommandations HAS et de la SFETD (cf paragraphe 4.4.4)
concernant le recours à avis spécialisé impliquent des situations particulières
rarement présentes en seconde intention. Exceptées en cas de douleurs intenses ou
si les facteurs psycho-sociaux s’y prêtent, l’avis spécialisé n’est pas nécessaire en
2ème intention.
L’attitude à adopter est (27, 41) :
- si inefficacité (intensité douloureuse > 3/10 et diminution de moins de 30% de la
douleur à la dose maximale tolérée), choisir une autre classe thérapeutique parmi
celles recommandées en 1ère intention.
- si efficacité partielle (diminution de plus de 30% de la douleur mais intensité
douloureuse > 3/10 à la dose maximale tolérée), envisager une bithérapie.
Les associations à privilégier (16) sont :
- tricyclique et antiépileptique GABAergique.
- IRSNa et antiépileptique GABAergique.
- antiépileptique GABAergique et tramadol.
Il est conseillé d’éviter certaines associations (notamment risque de syndrome
sérotoninergique) :
- tramadol et antidépresseurs.
- 2 antidépresseurs de même classe.
85
4.4.6) Stratégie thérapeutique de 3ème intention.
Dans l’enquête, la plupart des généralistes (83,4%) demandent un avis spécialisé en
3ème intention. 68,9% des médecins interrogés ne modifient plus le traitement avant
d’obtenir l’avis. Peu de praticiens modifient seuls le traitement antalgique après 2
échecs de traitement.
L’avis spécialisé s’avère licite après plusieurs modifications dans la mesure où le
traitement a été bien conduit (cf paragraphe 4.4.4). Un traitement par opioïdes
(tramadol voire paliers 3) peut être envisagé (27).
4.4.7) Règles de prescription des traitements dans la douleur
neuropathique (16).
L’instauration du traitement se fait à faibles doses puis par augmentation progressive
par paliers jusqu’à une posologie efficace et tolérable (titration individuelle). Le
traitement dure minimum 6 mois à doses stables et impose une diminution
progressive de la posologie. Il est également nécessaire de prendre en charge les
autres étiologies douloureuses associées, ainsi que les comorbidités anxiodépressives induites par la douleur chronique.
Dans le cas de la neuropathie diabétique, il parait évident d’obtenir un contrôle
glycémique optimal afin de ralentir l’évolution de la neuropathie. L’amélioration de
l’équilibre
glycémique
n’influe
cependant
aucunement
sur
la
composante
douloureuse (102). La normalisation trop rapide des glycémies pourrait même
entraîner une augmentation de la douleur (27).
86
Figure 30 : Algorithme décisionnel du traitement médicamenteux de la douleur
neuropathique diabétique (27).
4.4.8) Traitement non médicamenteux.
Sur les 151 médecins interrogés, 53% affirment avoir recours à un traitement non
pharmacologique. Seuls quelques praticiens l’utilisent souvent d’emblée. Il n’est
utilisé que parfois en 1ère intention (68,75%). Au 1er rang, on retrouve la
neurostimulation transcutanée (TENS), puis la psychothérapie.
Ces 2 thérapeutiques ne possèdent qu’une présomption d’efficacité (16). La
neurostimulation n’est utilisée qu’après avis spécialisé. La psychothérapie, en
particulier cognitivo-comportementale, est possiblement efficace sur ce type de
douleur notamment en cas d’anxiété associée.
87
Malgré l’absence d’étude prouvant l’efficacité de ces traitements, le TENS et la
psychothérapie peuvent trouver leur place dans certaines situations, associés au
traitement médicamenteux usuel.
4.4.9) Effets indésirables.
L’étude montre que l’attitude la plus fréquemment adoptée en cas d’effets
secondaires invalidants du traitement, est le changement de classe thérapeutique et
(ou) la demande d’avis spécialisé.
Un accord professionnel (16) conseille de substituer par un antalgique d’efficacité
prouvée si la thérapeutique initiale est pourvoyeuse d’effets indésirables importants.
4.5) Facteurs associés aux pratiques.
L’un des intérêts de ce travail était d’émettre des hypothèses sur les probables
facteurs pouvant expliquer les variations de prescriptions d’un généraliste à l’autre.
Certaines tendances ont pu être visualisées :
- les médecins généralistes se conformant aux recommandations actuelles sont
plutôt jeunes, investis dans la FMC, et exerçant en milieu urbain.
- les praticiens travaillant en milieu urbain sont plus volontiers intéressés par une
meilleure coordination avec les centres anti-douleur (58,4%) tandis que leurs
confrères exerçant en milieu rural ou semi-rural seraient plutôt demandeurs de
formation médicale sur le sujet (58,1%).
88
Les résultats n’étant pas significatifs, on ne peut conclure à l’existence d’aucun lien
statistique.
4.6) Perspectives.
L’étude que nous avons choisi de mener était une enquête de pratiques descriptive
permettant de dresser un bilan global de la prise en charge de la neuropathie
diabétique douloureuse dans la région Nord-Pas-de-Calais. On peut désormais se
faire une idée de ce qui est réalisé en médecine générale ambulatoire dans ce
domaine ; la plupart des études étaient jusqu’alors réalisées en milieu hospitalier.
Notre travail n’a pas permis de confirmer les hypothèses émises sur les facteurs
pouvant influencer les prescriptions réalisées par les généralistes.
D’autres études pourraient s’attarder plus précisément sur certaines étapes de cette
prise en charge afin de pouvoir expliquer ces variations de pratiques. Beaucoup
d’autres étiologies de douleurs neuropathiques n’ont pas fait l’objet d’étude
approfondie, de futurs travaux pourraient permettre de mieux appréhender leur
spécificité.
Des pistes d’amélioration ont pu être dégagées de ce travail, dans le but d’optimiser
la prise en charge du patient afin d’obtenir rapidement un soulagement :
- une plus fréquente utilisation du questionnaire DN4 qui permettrait aux généralistes
de mieux identifier la composante neuropathique d’une douleur pour permettre la
prescription d’un antalgique recommandé et adapté à ce type de douleur.
- des propositions de mise en place de FMC sur la douleur neuropathique (au moins
d’informations actualisées et facilement disponibles) ainsi qu’une meilleure
communication et coordination entre les différents professionnels de santé des
89
centres de lutte contre la douleur ont été plébiscitées par la majorité des médecins
interrogés.
- le patient ayant un rôle d’acteur de sa santé, il semble licite qu’on lui délivre les
informations utiles sur sa pathologie (par le biais de brochures par exemple). Ces
informations doivent, entre autres, expliquer la nature de la lésion, la faible efficacité
des antalgiques usuels dans ce type de douleur, l’efficacité partielle des traitements
existant actuellement, et les effets indésirables connus (16).
90
V) CONCLUSION.
La douleur est un des motifs de consultation les plus fréquents qui amène un patient
au cabinet. Les douleurs neuropathiques, parfois méconnues des patients voire des
praticiens, constituent une part non négligeable de l’ensemble des douleurs
chroniques.
L’objectif principal de l’étude était d’étudier la prise en charge des douleurs
neuropathiques diabétiques par les médecins généralistes du Nord-Pas-de-Calais.
Malgré ses limites, l’étude a permis de donner une vision globale de la
problématique.
Le caractère neuropathique d’une douleur reste difficile à identifier. Si les médecins
généralistes ne manquent pas d’interroger leurs patients, seulement moins d’1/3
utilisent une échelle validée par l’HAS comme le DN4 afin d’affiner leur diagnostic.
Encore assez méconnue, elle est rapide d‘utilisation et permet d’identifier plus
aisément ce type de douleur, donc d’éviter un éventuel retard de diagnostic pouvant
aboutir à une chronicisation de la douleur. L’étiologie diabétique de la douleur
neuropathique en est un bon exemple, les douleurs pouvant être imputées
également aux comorbidités artéritiques ou arthrosiques. Le dépistage à l’aide du
monofilament mais également du diapason, parfois oublié, permettent un dépistage
précoce, les symptômes n’apparaissant qu’à un stade avancé de la maladie. Le
diagnostic reste purement clinique et, généralement, aucun examen complémentaire
ne s’avère nécessaire.
Les échelles d’intensité et de soulagement de la douleur sont parfois remises en
cause en médecine générale ambulatoire mais elles restent validées et guident la
91
stratégie thérapeutique, notamment en cas d’échec d’une première ligne
thérapeutique.
La qualité de vie est au centre des réflexions actuelles sur l’utilité des prises en
charge médicamenteuses. De nombreux questionnaires existent pour l’évaluer
précisément mais leur utilisation reste limitée (10 % des médecins interrogés), en
partie due à un temps de réalisation assez long.
Sur le plan thérapeutique, on note une utilisation encore trop fréquente du
paracétamol (64,9% des généralistes l’utiliseraient souvent en 1ère ligne) dans les
neuropathies douloureuses malgré l’absence d’efficacité prouvée par de nombreuses
études. Néanmoins les pratiques évoluent et 55% des généralistes interrogés
utilisent souvent un traitement recommandé en 1 ère intention. Les antiépileptiques
GABAergiques, commencent à être plus fréquemment prescrits. Il est important de
rappeler que d’autres classes thérapeutiques tels que les tricycliques à faibles doses
sont aussi efficaces, et cela à moindre coût.
L’étude a révélé une grande diversité dans la stratégie thérapeutique à adopter en
cas d’échec thérapeutique. On rappelle qu’il existe des arbres décisionnels pour
guider le généraliste dans sa prise en charge. Le recours à un avis spécialisé (centre
anti-douleur, neurologue, diabétologue) n’est utile que dans certains cas particuliers
où le généraliste ne peut plus faire face seul à la souffrance du patient.
Si les indications de recours à un centre spécialisé sont clairement définies, plus de
la moitié des généralistes interrogés désirent une meilleure coordination avec les
centre de lutte contre la douleur et la mise en place de FMC sur le sujet.
Le 3ème volet du plan d’action de prise en charge de la douleur du Ministère de la
Santé (2006-2010) prévoyait en ce sens, une structuration des filières de soins de la
92
douleur (en particulier, chronique), une formation continue des professionnels de
santé pour une meilleure utilisation des traitements.
L’étude n’a néanmoins pas permis de déterminer de facteurs pouvant influencer le
choix de prescriptions. Nous ne pouvons également affirmer que ces choix reflètent
précisément la réalité, le recueil des données étant purement déclaratif. Les durées
de prescription et les posologies utilisées n’ont pas été étudiées.
On ne peut qu’encourager la réalisation de futures études sur les points que notre
travail n’a pu éclaircir ; avec, dans la mesure du possible, un niveau de preuve
scientifique plus élevé.
Afin d’améliorer la prise en charge des douleurs neuropathiques, on peut insister sur
plusieurs points :
- inciter les médecins généralistes à faire la distinction entre douleur par excès de
nociception et douleur à composante neuropathique.
- sensibiliser les professionnels de santé aux spécificités du traitement de ce type de
douleur en réalisant des formations et en réactualisant régulièrement les
connaissances.
- établir une meilleure communication entre généraliste et centres spécialisés afin de
faciliter l’accès aux centres anti-douleur en cas de besoin justifié et d’éviter les
retards de prise en charge.
93
GLOSSAIRE.
ALD : Affection longue durée
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AMI : Artérite des membres inférieurs
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d’Evaluation en Santé
ARS : Agence Régionale de Santé
BPI : Brief pain inventory
BZD : Benzodiazépines
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
DMG : Département de Médecine Générale
DN : Douleurs neuropathiques
DU : Diplômes universitaires
ECG : Electrocardiogramme
EFNS : European Federation of Neurological Societies
EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EN : Echelle numérique
ENMG : Electroneuromyogramme
ETP : Education thérapeutique personnalisée
EVA : Echelle visuelle analogique
EVS : Echelle verbale simple
FLM : Faculté Libre de Médecine de Lille
FMC : Formation médicale continue
GABA : Acide gamma-amino-butyrique
HAD : Hospital anxiety and depression scale
94
HAS : Haute Autorité de Santé
HTA : Hypertension artérielle
IASP : International Association for the Study of Pain
INSEE: Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
IRSNa : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
NePIQoL : Neuropathic pain impact on quality of life
NMDA : Acide N-méthyl-D-aspartique
NPSI : Neuropathic pain syndrom inventory
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PMI : Protection maternelle et infantile
QCD : Questionnaire concis sur les douleurs
SFETD : Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur
SMR : Service médical rendu
Sofres : Société française d’enquêtes par sondage
STOPNEP : Study Of The Prevalence of Neuropathic Pain
TENS : Neurostimulation électrique transcutanée
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine
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101. Quilici S, Chancellor J, Löthgren M, Simon D, Said G, Le TK et al. Metaanalysis of duloxetine vs. pregabalin and gabapentin in the treatment of
diabetic peripheral neuropathic pain. BMC Neurol 2009;9:6.
102. Boucek P. Advanced diabetic neuropathy : a point of no return ? Rev Diabet
Stud 2006;3:143-50.
107
ANNEXES
ANNEXE 1 : Questionnaire envoyé aux médecins.
Questionnaire sur la neuropathie diabétique
douloureuse
1) Selon vous, quel est le pourcentage de patients diabétiques de type 2 dans votre patientèle?
- Le pourcentage de patients douloureux chez vos patients diabétiques de type 2?
- De quels moyens disposez-vous pour dépister la neuropathie diabétique?
Interrogatoire
Monofilament
Pique-touche
Neuroesthésiomètre
Autres (préciser)
- Quelles causes principales de douleur rencontrez-vous chez vos patients diabétiques?
Neuropathie douloureuse
Mal perforant plantaire
Artérite des MI
Amputation
Autres (préciser)
2) De quelle manière évaluez-vous l'intensité de la douleur?
Echelles validées (EVA, EVS)
Interrogatoire
- Comment différenciez-vous "excès de nociception" et "neuropathie"?
Echelles validées (DN4, NPSI)
Interrogatoire
- De quelle manière évaluez-vous le retentissement de la douleur sur la qualité de vie des patients?
Interrogatoire
Questionnaires et échelles validés (SF-12, HAD)
Activités arrêtées
3) Dans votre patientèle diabétique douloureuse, qui initie la stratégie thérapeutique antalgique de 1ère
intention?
-généraliste
-centre de la douleur
-autre spécialité médicale (précisez)
108
4) Quelles molécules utilisez-vous en première intention?
-antalgiques de palier I (paracétamol)
-antalgiques de palier II (codéine, tramadol)
-antalgiques de palier III (morphine, oxycodone)
-co-analgésiques (AINS, corticoïdes)
-anti-épileptiques GABA-ergiques (gabapentine, prégabaline)
-autres anti-épileptiques (lamotrigine, oxcarbazépine, carbamazépine)
-benzodiazépines (clonazépam)
-inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (duloxétine)
-anti-dépresseurs tricycliques (clomipramine, imipramine, amitriptyline)
-topiques (emplâtre de lidocaïne)
5) Quel est votre choix thérapeutique en seconde intention si l'effet antalgique est insuffisant?
Changement de molécule (préciser)
Bithérapie (préciser)
Avis spécialisé (préciser)
6) Quel est votre choix thérapeutique en troisième intention?
Changement de molécule (préciser)
Bithérapie (préciser)
Avis spécialisé (préciser)
7) Avez-vous recours à un traitement non médicamenteux?
-D'emblée?
- Si oui, lequel?
Psychothérapie
Neurostimulation
Relaxation, sophrologie
109
Autres (préciser)
8) En cas d'effets secondaires invalidants observés, quelle est votre attitude?
Changement de molécule (préciser)
Autre molécule de même classe (préciser)
Avis spécialisé (préciser)
Autres (préciser)
Données personnelles anonymes
9) Dans quel lieu exercez-vous?
10) Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous?
11) Quelles sont vos activités?
Hospitalier
Cabinet
Centre de la douleur
Réseau
Autres (préciser)
12) Quelles formations complémentaires effectuez-vous?
Journées, soirées FMC
DU, capacités
Autres (préciser)
13) Quels sont vos souhaits afin d'améliorer la prise en charge de vos patients douloureux diabétiques?
Formation médicale
Informations actualisées
Outils (monofilaments, marteaux réflexes)
Coordination avec centre de la douleur
Brochures patients
14) Quels retours attendez-vous de ce travail de thèse?
Envoi de résumé de thèse par mail
Mise en place de FMC
Autres (préciser)
Autres (préciser)
15) Si besoin est, accepteriez-vous de répondre à un complément de questionnaire?
110
ANNEXE 2 : Précisions des médecins généralistes interrogés.
Question 5 : Stratégie thérapeutique en 2nde intention.
Les décisions de changement de molécule comportaient :
- une augmentation de palier (citée 26 fois).
- l’utilisation d’un antiépileptique GABAergique (citée 19 fois).
- l’utilisation d’un tricyclique (citée 4 fois).
- l’utilisation d’une benzodiazépine (citée 2 fois).
- l’utilisation d’un autre antiépileptique (citée 1 fois).
Parmi les bithérapies proposées par les praticiens, on notait :
- l’association antiépileptique GABAergique et tramadol (citée 8 fois).
- l’association d’un palier 1 et d’un palier 2 (citée 5 fois).
- l’ajout d’un antiépileptique GABAergique à la molécule prescrite en 1 ère intention
(cité 4 fois).
- l’association antiépileptique GABAergique et tricyclique (citée 2 fois).
- l’association paracétamol et antiépileptique GABAergique (citée 2 fois).
- l’association palier 1 et clonazépam (citée 1 fois).
- l’association palier 1et IRSNa (citée 1 fois).
- l’association palier 1 et tricyclique (citée 1 fois).
- l’association IRSNa et tramadol (citée 1 fois).
- l’association antiépileptique GABAergique et IRSNa (citée 1 fois).
- l’association antiépileptique GABAergique et tramadol (citée 1 fois).
- l’ajout de corticoïdes à la molécule prescrite en 1ère intention (cité 1 fois).
- l’ajout d’un IRSNa à la molécule prescrite en 1ère intention (cité 1 fois).
- l’ajout d’un tricyclique à la molécule prescrite en 1ère intention (cité 1 fois).
111
Les autres spécialités médicales sollicitées en seconde intention étaient :
- centre de la douleur (cité 18 fois).
- neurologie (citée 17 fois).
- endocrinologie-diabétologie (citée 6 fois).
- dermatologie (citée 1 fois).
- rhumatologie (citée 1 fois).
Question 6 : Stratégie thérapeutique en 3ème intention.
Les décisions de changement de molécule comportaient :
- l’utilisation d’un antiépileptique GABAergique (citée 5 fois).
- une augmentation de palier (citée 3 fois).
- l’utilisation de morphiniques (citée 3 fois).
- l’utilisation de carbamazépine (citée 1 fois).
- l’utilisation d’un IRSNa (citée 1 fois).
- l’utilisation d’un tricyclique (citée 1 fois).
Parmi les bithérapies proposées par les praticiens, on notait :
- l’association antiépileptique GABAergique et tramadol (citée 4 fois).
- l’ajout d’un IRSNa à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).
- l’ajout d’un morphinique à la molécule prescrite précédemment (cité 2 fois).
- l’ajout d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à la molécule prescrite
précédemment (cité 1 fois).
- l’association antiépileptique GABAergique et tricycliques (citée 1 fois).
- l’association d’un morphinique et de corticoïdes (citée 1 fois).
112
Les autres spécialités médicales sollicitées en troisième intention étaient :
- centre de la douleur (cité 34 fois).
- neurologie (citée 30 fois).
- endocrinologie-diabétologie (citée 14 fois).
- dermatologie (citée 1 fois).
- rhumatologie (citée 1 fois).
113
ANNEXE 3 : Tests statistiques effectués dans le cadre de l’étude.
Tableau I : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1 ère
intention selon la tranche d’âge.
Moins de 45 ans
46 ans et plus
Total
Recommandations suivies
n (%)
28 (33,7%)
55 (66,3%)
83 (100%)
Pourcentage
tranche d’âge
la
62,2%
51,9%
Pourcentage
parmi
la
population totale
Recommandations non suivies
n (%)
18,5%
36,4%
Pourcentage
tranche d’âge
parmi
17 (25%)
51 (75%)
parmi
la
37,8%
48,1%
Pourcentage
parmi
population totale
la
11,3%
33,8%
55%
68 (100%)
45%
Total
n
Pourcentage
parmi
population totale
45
la
106
29,8%
151
70,2%
100%
p=0,24
Tableau II : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1 ère
intention selon le suivi de soirées FMC.
Pas de soirée FMC
Soirées FMC
Total
Recommandations suivies
n (%)
14 (16,9%)
69 (83,1%)
83 (100%)
Pourcentage
parmi
catégorie étudiée
la
48,3%
56,6%
Pourcentage
parmi
la
population totale
Recommandations non suivies
n (%)
9,3%
45,7%
15 (22,1%)
53 (77,9%)
Pourcentage
parmi
catégorie étudiée
la
51,7%
43,4%
Pourcentage
parmi
population totale
la
9,9%
35,1%
55%
68 (100%)
45%
Total
n
Pourcentage
parmi
population totale
29
la
122
19,2%
p=0,42
114
151
80,8%
100%
Tableau III : Répartition des généralistes suivant les recommandations de traitement en 1 ère
intention selon le lieu d’exercice.
Semi-rural ou rural
Urbain
Total
Recommandations suivies
n (%)
39 (47%)
44 (53%)
83 (100%)
Pourcentage parmi le lieu
d’exercice
52,7%
57,1%
Pourcentage
parmi
la
population totale
Recommandations non suivies
n (%)
25,8%
29,1%
35 (51,5%)
33 (48,5%)
Pourcentage parmi le lieu
d’exercice
47,3%
42,9%
Pourcentage
parmi
population totale
23,2%
21,9%
la
55%
68 (100%)
45%
Total
n
Pourcentage
parmi
population totale
74
la
77
49%
151
51%
100%
p=0,584
Tableau IV : Répartition des généralistes désirant la mise en place de FMC selon le lieu d’exercice.
Semi-rural ou rural
Urbain
Total
Désir de mise en place de
FMC sur le sujet
n (%)
43 (51,2%)
41 (48,8%)
84 (100%)
Pourcentage parmi le lieu
d’exercice
58,1%
53,2%
Pourcentage
parmi
la
population totale
Absence de désir de mise en
place de FMC sur le sujet
n (%)
28,5%
27,2%
31 (46,3%)
36 (53,7%)
Pourcentage parmi le lieu
d’exercice
41,9%
46,8%
Pourcentage
parmi
population totale
20,5%
23,8%
la
55,6%
67 (100%)
44,4%
Total
n
Pourcentage
parmi
population totale
74
la
77
49%
p=0,548
115
151
51%
100%
Tableau V : Répartition des généralistes désirant une meilleure coordination avec les centres antidouleur selon le lieu d’exercice.
Semi-rural ou rural
Urbain
Total
Désir
de
meilleure
coordination de FMC avec les
centres anti-douleur
n (%)
35 (43,8%)
45 (56,3%)
80 (100%)
Pourcentage parmi le lieu
d’exercice
47,3%
58,4%
Pourcentage
parmi
la
population totale
Absence de désir de meilleure
coordination de FMC avec les
centres anti-douleur
n (%)
23,2%
29,8%
39 (54,9%)
32 (45,1%)
Pourcentage parmi le lieu
d’exercice
52,7%
41,6%
Pourcentage
parmi
population totale
25,8%
21,2%
la
53%
71 (100%)
47%
Total
n
Pourcentage
parmi
population totale
74
la
77
49%
p=0,17
116
151
51%
100%
ANNEXE 4 : Echelles d’auto-évaluation de la douleur (50).
Echelle visuelle analogique.
117
Echelle numérique.
118
Echelle verbale simple.
119
ANNEXE 5 : Questionnaire concis sur les douleurs (QCD) (50).
120
121
122
ANNEXE 6 : Echelle DN4 (41).
123
ANNEXE 7 : Questionnaire NPSI.
124
125
ANNEXE 8 : Questionnaire SF-12.
126
127
AUTEUR : Ladon, Olivier
Date de Soutenance : Lundi 10 décembre 2012
Titre de la Thèse : Prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale.
Exemple de la douleur neuropathique diabétique de type 2.
Thèse, Médecine, Lille, 2012
Cadre de classement : DES Médecine Générale
Mots-clés : Diabète de type 2, Diagnostic, Douleurs neuropathiques, Médecins généralistes,
Prescription, Prise en charge, Traitement
Résumé : La douleur est un motif de consultation fréquent en médecine générale. En France, 5%
de la population générale présenterait des douleurs neuropathiques d’intensité modérée à sévère. 15
à 20% des diabétiques de type 2 présenteraient ce type de douleurs. Notre étude a permis de décrire
la prise en charge des douleurs neuropathiques d’origine diabétique par les médecins généralistes
du Nord-Pas-de-Calais.
Il s’agit d’une étude d’évaluation de la qualité des soins descriptive s’intéressant à la prise en
charge de la neuropathie douloureuse chez les diabétiques de type 2. Le recueil de données a été
réalisé par le biais d’un questionnaire. Les variables étudiées concernaient le diagnostic, le
traitement et l’évolution de la neuropathie douloureuse, ainsi que des données concernant les
généralistes interrogés. Le logiciel SPSS a permis la réalisation des tests statistiques.
73,5% des généralistes utilisaient le monofilament pour identifier la neuropathie. Les échelles
d’intensité douloureuse étaient utilisées dans 50,3% des cas; tandis que les échelles permettant
d’objectiver la composante neuropathique de la douleur comme le DN4 n’étaient utilisées que dans
28,4% des cas. Le traitement de 1ère intention le plus prescrit restait le paracétamol (64,9% des
généralistes le prescrivaient souvent), suivi par les antiépileptiques GABAergiques (50,3%) et les
antalgiques de palier 2 (36,4%). Les IRSNa et les tricycliques n’étaient que rarement prescrits :
respectivement, 9,3% et 6,6% des généralistes les prescrivaient souvent. 55% des praticiens
interrogés se conformaient aux recommandations actuelles de la SFETD. En 2ème intention, les
stratégies thérapeutiques étaient diverses et variées mais consistaient généralement à un
changement de molécule (33,1%) ou la mise en place d’une bithérapie (18,5%). En 3ème intention,
le recours à un avis spécialisé était très souvent demandé (68,9%). L’âge, la formation et le lieu
d’exercice n’influaient pas sur la prescription.
Une plus large utilisation de l’échelle DN4 permettrait de mieux identifier la composante
neuropathique des douleurs afin de choisir un traitement antalgique adapté, les antalgiques usuels
s’avérant peu efficaces. La mise en place de FMC et une coordination avec les centres anti-douleur
permettraient d’améliorer la prise en charge des douleurs neuropathiques.
Composition du Jury :
Président : Professeur Gilles Lebuffe
Assesseurs : Professeur Eric Wiel, Professeur Jean-Marc Lefebvre
Directeur de thèse : Docteur Michel Nycz
Adresse de l’auteur : 130 Rue de l’Egalité, 59160 LOMME / [email protected]
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