Evaluation de l`enseignement de l`asthme aigu grave par simulation

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Université René Descartes
Année 2016
Mémoire
pour l’obtention du Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale
Guillaume Lezmi
Evaluation de l’enseignement de l’asthme aigu
grave par simulation
Directrice
Dr Alice Hadchouel-Duvergé

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Résumé
Depuis le début de l’année universitaire 2015-2016, la faculté de médecine René Descartes a rendu
obligatoire l’enseignement par simulation de certains items du programme d’études médicales pour
les étudiants en DFASM2. L’effet de cet enseignement sur l’acquisition des compétences cliniques et
des connaissances théoriques des étudiants n’a pas été évalué.
L’objectif principal de cette étude préliminaire était d’évaluer l’impact de l’enseignement par
simulation de l’asthme aigu grave (AAG) de l’enfant sur les compétences cliniques des étudiants.
L’objectif secondaire était d’examiner l’impact de cet enseignement sur les connaissances théoriques
des étudiants.
Un groupe d’étudiants en DFASM2 ayant suivi l’enseignement théorique pédiatrique normalement
dispensé à la faculté de médecine et l’enseignement par simulation l’AAG de l’enfant a été comparé à
un groupe d’étudiants ayant suivi l’enseignement pédiatrique théorique habituel et un autre
enseignement par simulation. Les compétences cliniques des étudiants ont été mesurées par un score
clinique (score maximal = 13) obtenu après examen clinique réalisé auprès d’un enfant hospitalisé pour
AAG. Les connaissances théoriques ont été évaluées en comparant les notes obtenues par les étudiants
des deux groupes à l’examen de pédiatrie de la faculté.
Dix-neuf étudiants ont été inclus (six étudiants exposés à l’enseignement par simulation et 13 étudiants
non exposés). Six patients hospitalisés pour AAG ont été examinés (âge = 7.25 ans [4.5-14.9]). Les
scores cliniques obtenus par les étudiants exposés et non exposés étaient comparables (1.5 [- 0.75-
5.6] vs 2.5[1.5-4], p = 0.96, respectivement). Le diagnostic d’AAG a été porté par 2 étudiants du groupe
exposé et 3 étudiants du groupe non exposé (p = 0.69). Le diagnostic d’asthme aigu sans préciser la
sévérité a été porté par 1 étudiant exposé et 2 étudiants non exposés (p = 1.0). La fréquence
respiratoire a été rapportée par aucun étudiant exposé et par 1 étudiant non exposé. La saturation en
oxygène en air ambiant ou le besoin en oxygène du patient n’ont été mesurés par aucun étudiant. Le
retentissement hémodynamique (absence de marbrure, ou extrémités chaudes, ou tension artérielle
normale ou temps de recoloration cutané < 3 secondes) a été évalué par 4 étudiants exposés et 7 non
exposés (p = 0.65). Les notes obtenues aux deux dossiers pédiatriques de l’examen de la faculté étaient
comparables entre les étudiants exposés et non exposés (p = 0.28 et p = 0.89, respectivement). Cinq
étudiants exposés avaient attribué la note globale de 5/5 à l’enseignement par simulation, 1 étudiant
exposé n’avait pas noté cet enseignement.
Les compétences cliniques et théoriques des étudiants ayant effectué l’enseignement par simulation
de l’asthme aigu grave de l’enfant semblent comparables à celles des étudiants n’ayant pas effectué
cet enseignement. Une analyse portant sur un échantillon plus large d’étudiants devrait permettre de
confirmer ou d’infirmer ce résultat préliminaire.

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Mots clés : simulation, asthme aigu grave, enfants, évaluation, compétences cliniques.
Introduction
Au cours de ces dernières années, la faculté de médecine René Descartes a enrichi ses méthodes
pédagogiques en introduisant un module d’enseignement par simulation de certains items.
Le terme Simulation en santé correspond à l’utilisation d’un matériel physique (mannequin, interface
de simulation), ou virtuel (jeux sérieux) pour reproduire des situations ou des environnements de soin,
dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus,
des concepts médicaux ou des prises de décision (1). Grâce à ces différents outils de formation,
l’étudiant est exposé à des situations réalistes, et peut s’entraîner à la prise en charge de situations
diverses, en particulier urgentes ou graves, sans risque, de manière répétée. L’enseignement par
simulation permet également le développement de compétences non techniques grâce l’existence de
mise en situation en groupes : travail en équipe, communication entre intervenants.
A la faculté de médecine René Descartes, cet enseignement s’effectue au sein du Laboratoire
Universitaire Médical d’Enseignement basé sur les technologies Numériques et de Simulations
(iLumens). Il est désormais intégré à l’enseignement dispensé aux étudiants en 2ème année du Diplôme
de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM2). L’enseignement global au cours de cette
année d’étude est dispensé par pôles. Trois pôles sont au programme (pôles 4, 5 et 6), chaque pôle est
enseigné pendant un trimestre, à chaque trimestre la promotion est répartie dans chacun des 3 pôles.
Le pôle 4 comprend les enseignements de pédiatrie et d’hématologie, le pôle 5 comprend les
enseignements de Psychiatrie, Neurologie, ORL, Stomatologie et Ophtalmologie ; le pôle 6 comprend
les enseignements de Gynécologie-Obstétrique, Urologie et Néphrologie. Les étudiants changent de
pôle à chaque trimestre avec un parcours défini en début d’année. Concernant la simulation, à la fin
de chaque trimestre, un tiers des étudiants est randomisé pour passer une demi-journée à iLumens et
y bénéficier d’un enseignement pour le pôle 4, ou 5, ou 6. La randomisation a lieu en début d’année
pour toute la promotion, de sorte que toute la promotion aura bénéficié en fin d’année d’un
enseignement par simulation au sein d’un des 3 pôles. Dans le cadre du pôle 4, l’enseignement par
simulation concerne la pédiatrie uniquement et comporte quatre ateliers d’une heure. Un des ateliers
met en situation les étudiants pour la prise en charge d’un asthme aigu grave (AAG) chez un nourrisson
de 10 mois à partir d’un mannequin haute-fidélité.
L’impact de l’enseignement de l’AAG par simulation sur l’acquisition par les étudiants des compétences
cliniques et des connaissances théoriques est inconnu.
Une meilleure connaissance de l’effet de cet enseignement sur l’acquisition des compétences cliniques
permettrait de mieux l’adapter aux besoins des étudiants, de l’améliorer, et supporterait un éventuel
élargissement de ce type d’enseignement à d’autres pôles.

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Objectifs
L’objectif principal de ce travail était d’évaluer l’impact de l’enseignement par simulation de l’AAG sur
les compétences cliniques des étudiants en DFASM2. L’objectif secondaire était d’évaluer l’impact de
cet enseignement sur les connaissances théoriques des étudiants en DFASM2.
Méthodes
Enseignement de la crise d’asthme
Dans le cadre de ce travail, il avait été convenu avec les enseignants d’Ilumens au début de l’année
2016, qu’au cours des deuxième et troisième trimestre 2016, les étudiants en DFASM2 participant à
l’enseignement par simulation pédiatrique devaient effectuer un atelier d’une heure sur l’AAG de
l’enfant (Annexe 1). Au cours de cet enseignement, ils étaient formé à reconnaitre les signes de
détresse respiratoire aigüe (polypnée, signes de lutte respiratoire, cyanose) sur un mannequin haute-
fidélité de 10 mois présentant un AAG (sibilants auscultatoires, frein expiratoire, désaturation en
oxygène), sans retentissement hémodynamique.
Recrutement des étudiants
Les étudiants régulièrement inscrits en DFASM2 à la faculté de médecine René Descartes au cours de
l’année universitaire 2015-2016 ont été recrutés sur la base du volontariat, par message d’information
envoyé sur leur adresse électronique. Le message indiquait qu’il leur était proposé de se présenter à
l’hôpital Necker pour une évaluation de leurs compétences cliniques, dans le cadre d’un travail portant
sur l’évaluation de l’enseignement par simulation.
Critères d’exclusion
Les étudiants redoublant et les étudiants ayant effectués un stage de leur externat dans un service de
pneumologie pédiatrique étaient exclus de l’analyse.
Evaluation des compétences cliniques
Afin d’évaluer les compétences cliniques des étudiants, il leur a été proposé d’examiner un enfant (2-
18 ans) hospitalisé pour Asthme Aigu Grave (AAG) dans les services de Pneumologie et d’Allergologie
Pédiatriques, de Pédiatrie Générale, dans l’Unité de Soins Continus Médicaux et Chirurgicaux (USC),
ou dans l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) du Centre d’Urgence et de Diagnostic Rapide
de l’hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades.
Les étudiants disposaient de 10 minutes pour examiner un patient (interrogatoire et examen clinique)
en présence de l’investigateur. Ils étaient préalablement informés qu’il leur serait demandé de

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proposer un diagnostic immédiatement au décours de cette mise en situation. Les étudiants ne
savaient pas dans quel service le patient était hospitalisé, et ne connaissaient pas le motif
d’hospitalisation.
Immédiatement après que l’étudiant et l’investigateur aient quitté la chambre du patient,
l’investigateur demandait aux étudiants de décrire oralement leur examen clinique et de proposer un
diagnostic. Les éléments cités par l’étudiant et objectivement recherchés lors de l’examen clinique,
étaient relevés dans le but d’établir son score clinique. Ce score était établi à partir d’une grille de
compétences comportant des items quotés +1, +2, -2 (Annexe 2). A chaque fois qu’il citait un item de
la grille, ou que cet item avait objectivement été recherché à l’examen, l’étudiant marquait 1 ou 2
points. Le score maximal était de 13. Cette grille de compétences avait été établie par les Dr Lezmi et
Hadchouel-Duvergé, pneumologues pédiatres dans le service de Pneumologie et d’Allergologie
Pédiatriques de l’hôpital Necker. Elle comportait des items cliniques consensuels d’évaluation d’un
patient ayant un AAG (2) : mesure de la fréquence respiratoire (FR) et de la saturation en oxygène en
air ambiant (ou des besoins en oxygène du patient), reconnaissance des sibilants, auscultation
cardiaque, évaluation hémodynamique. En outre, le Dr Hadchouel-Duvergé avait participé en tant
qu’enseignante à l’atelier de simulation pédiatrique portant sur l’AAG.
Au moins un parent ou représentant légal de l’enfant était présent lors de l’examen clinique.
L’investigateur principal était également présent, s’assurait du bon déroulement de l’examen, n’était
d’aucune aide pour l’étudiant, et n’entrait en contact avec lui d’aucune manière.
Description des patients examinés
Les patients âgés de 2 à 18 ans et hospitalisés pour un AAG dans les services de Pneumologie et
d’Allergologie Pédiatriques, de Pédiatrie Générale, dans l’USC, ou à l’UHCD du Centre d’Urgence et de
Diagnostic Rapide de l’hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades ont été examinés. Le diagnostic
était confirmé par le médecin sénior en charge du patient. Le sénior responsable du patient et le
médecin investigateur étaient d’accord sur le diagnostic et l’examen clinique. Au moment de
l’évaluation, tous les patients étaient polypnéiques, oxygéno-dépendants, présentaient au moins deux
signes de lutte respiratoire (tirage, balancement thoraco abdominal, battement des ailes du nez) et
étaient stables sur le plan hémodynamique (pas de marbrure, température des extrémités chaudes,
tension artérielle normale, pouls centraux perçus, temps de recoloration cutanée < 3 secondes). Les
traitements en cours et le monitoring des patients n’étaient pas modifiés lorsque les étudiants
examinaient le patient.
Evaluation des compétences théoriques