çLundi 10 Mars 2014. CHARRET Benoit-Joseph L3
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Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques çLundi 10 Mars 2014. CHARRET Benoit-Joseph L3 Système cardiovasculaire Professeur Frances Relecteur 8 28 pages : ...j'aime faire des ronéos de 28pages... -_SÉMIOLOGIE DES SOUFFLES CARDIAQUES Bruits du cœur anormaux. A. Anomalie d'intensité. I. Du 1er bruit du cœur (B1) et du 2ème bruit du cœur (B2) : Clangors / Assourdissement B. Rythme à 3temps I. Par dédoublement de B1 ou B2. Dédoublement de B1 : - vrai → Bloc de branche droit (BBD). - click → HTA, rétrécissement aortique. Dédoublement de B2 : - vrai → BBD; sténose de l'artère pulmonaire, communication inter auriculaire (CIA). - claquement d'ouverture → claquement d'ouverture de la valve mitrale (COM). C. Bruits surajoutés : I. Systolique: click du prolapsus de la valve mitrale. II. Diastolique : galop proto-diastolique / galop pré-systolique. Souffles Cardiaques D. Mécanismes I. Généralités. II. Particularités. Systole : éjection /régurgitation. Diastole : remplissage / fuite. Continu. E. Analyse sémiologique d'un souffle. I. Temps. II. Sièges et irradiations. III. Caractères acoustiques :Intensité, Timbre. IV. Anomalies associées des bruits du cœur (BDC). V. Facteurs de variations. F. Les principaux souffles I. Systole. II. Diastole. III. Continu. Principaux souffles cardiaques. G. Systolique. I. De pointe : Insuffisance mitral (IM) +++ / Irradiation. II. Du foyer aortique : Rétrécissement aortique (RAo)++ , Cardio-myopathie obstructive (CMO)/ ''Aortite'' / accompagnement. III. Du foyer pulmonaire sténose Artère Pulmonaire / Communication Inter-Auriculaire (CIA) / Infundibulo pulmonaire. IV. Mésocardique Communication Inter-Ventriculaire (CIV). V. De la région xyphoidienne. H. Diastolique I. du foyer Aortique = insuffisance aortique (IAo). II. de Pointe : rétrécissement mitral (RM) ++ / roulement des Insuffisances Mitrales (IM) Majeures. I. Continu : canal artériel / souffle veineux jugulaire. Frottements péricardiques Informations relatives à ce cours en dernière page. 1/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Bruits du cœur anormaux. A. Anomalie d'intensité : (voir cours du 7 mars 2014). I. Du 1er bruit du cœur (B1) et du 2ème bruit du cœur (B2) : Clangors / Assourdissement Les anomalies d'intensité ont été abordées à l'occasion du cours du 7 mars 2014. De ce fait, le Pr Frances n'insistera pas dessus. On peut avoir une augmentation ou une diminution de ces bruits. – L'augmentation d'intensité est le clangors. – La diminution d'intensité des bruits du cœur (lorsque vous auscultez et entendez à peine) est l'assourdissement des bruits du cœur. Le clangors et l'assourdissement sont tout à fait valables pour le B1 (premier bruit du cœur) ou le B2 (deuxième bruit du cœur). • Le clangors: L'augmentation d'intensité des bruits du cœur se voit chez les sujets jeunes ou après un effort physique autant pour le B1 que pour le B2. Par contre, on peut avoir une augmentation d'intensité de ces bruits, B1 et B2, dans des conditions pathologiques comme au cours de l'hypertension artérielle (HTA) où l'on va voir surtout une augmentation d'intensité du B2. • L'assourdissement : Dans d'autre circonstances, on va avoir au contraire une diminution d'intensité de ces bruits. C'est ce que l'on retrouve physiologiquement chez les sujets obèses, chez les sujets avec une paroi thoracique épaisse. De façon pathologique on retrouve un assourdissement chez les sujets emphysémateux (où il y a de l'air interposé entre la paroi thoracique et le cœur qui transmet difficilement les bruits), c'est ce qui se rencontre aussi en présence d'un épanchement liquidien autour du cœur (péricardite). Au cours d'un épanchement péricardique, il va y avoir une diminution des bruits du cœur, voire au bout d'un moment une quasi abolition de ces bruits. Ces anomalies d'intensités perçues lors de l'auscultation sont évidements dépendantes de l’entraînement (de la pratique) du médecin qui ausculte (expérience dépendante) et de la finesse auditive de ce dernier dans la discrimination d'un clangors, assourdissement, galops etc... (certain perçoivent les sons mieux que d'autre). B. Anomalies de rythme : « Rythme à 3 temps ». A coté de ces anomalies d'intensités, il y a des anomalies de nombre des bruits du cœur qui se retrouvent fréquemment en clinique. Il n'y en a jamais en moins. Complément : → Le premier bruit, ou B1, correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires mitrale (B1M) et tricuspide (B1T) lors de la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire. Il est de tonalité plutôt sourde (onomatopée « Toum »), maximum à la pointe. Il est relativement prolongé. → Le deuxième bruit, ou B2, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique (B2A) et pulmonaire (B2P). Il est de tonalité plus haute que le B1, plus sec (onomatopée « Ta »), maximum à la base. Il est plus rapide. 2/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Le premier bruit -B1- marque le début de la systole ventriculaire et le second bruit -B2- le début de la diastole ventriculaire. L’intervalle B1-B2 (le « petit silence ») délimite la systole ventriculaire et l’intervalle B2-B1 (« grand silence ») la diastole ventriculaire. Dit autrement : On entend à n'importe quel foyer (un peu plus clairement à l'apex) le Toum-Ta, c'est-à-dire la succession de deux bruits (sons brefs) rapprochés: - Le premier bruit, appelé B1, correspond à la fermeture de la valve mitrale, quasi contemporain du début de la contraction ventriculaire gauche, de l'ouverture de la valve aortique et de l'éjection du sang dans l'aorte. C'est la fin de la diastole et le début de la systole. - Le deuxième bruit, appelé B2, de même tonalité que le premier, correspond à la fermeture de la valve aortique, quasi contemporain de la relaxation ventriculaire gauche, de l'ouverture de la valve mitrale et du remplissage du ventricule gauche par l'oreillette. C'est la fin de la systole et le début de la diastole. Sur cette représentation : – B1: premier bruit du cœur, il comprend la fermeture des valves mitrale (M) et tricuspide (T). – B2 : deuxième bruit du cœur, il comprend la fermeture des valves sigmoïde aortique (A) et pulmonaire (P). I. Par dédoublement de B1 ou B2. Pour l'appareil mitral (valve auriculo-ventriculaire gauche), le B1 provient essentiellement de la fermeture de la valve mitrale, si bien que la deuxième composante qui est d'origine tricuspidienne (valve auriculo-ventriculaire droite) est complètement incluse dans la fermeture de la valve auriculo-ventriculaire gauche. Le dédoublement des bruits s’observe dans toutes les circonstances où il y a un asynchronisme de fonctionnement entre le cœur droit et gauche. Lorsqu'il existe un trouble de conduction, c'est à dire que le ventricule droit va être dépolarisé en retard par rapport au ventricule gauche, ces deux composantes vont être détachées l'une de l'autre. Essentiellement la deuxième composante pulmonaire (B2P), et on aura dans ce cas là un dédoublement du B2. Dédoublement qui est fixe. C'est à dire qu'il va persister que le sujet soit en inspiration, en expiration ou en apnée. On peut avoir quand même un décalage au niveau du B1. C'est moins fréquent et on aura cette composante tricuspidienne qui va être décalée par rapport à la composante mitrale. • Dédoublement de B1: – vrai → Bloque de branche droit (BBD). dédoublement fixe du premier bruit (B1) du cœur qui va être en rapport avec un bloc de branche droit mais il faut que ça soit un BBD complet. – click → HTA, Rétrécissement aortique (RAo). C'est une sensation de dédoublement de B1 chez les sujets par exemple qui ont une HTA ou chez les sujets avec un rétrécissement aortique (RAo) mais dans ce cas là ce n'est pas un dédoublement vrai. Le bruit est détaché complètement et ça correspond à un click d'ouverture qui est un bruit sec et qui se voit dans une circonstance fréquente : HTA systémique. L'origine du bruit est discutée, peu importe la physiopathologie ou le mécanisme de production, chez les hypertendus on l'entend très souvent. On a l'impression d'un dédoublement du B1 = click systolique tous à fait banal : ça peut se rencontrer aussi dans une circonstance qui est le RAo qui peut s'accompagner d'un click systolique qui donne une impression qu'il y a deux premiers bruits du cœur (B1). 3/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques • Dédoublement de B2 : Le dédoublement physiologique du deuxième bruit B2 peut se produire à l’inspiration chez le sujet normal. Il est particulièrement audible, au foyer pulmonaire, chez l’adolescent ou l’adulte jeune. L’inspiration a deux effets opposés sur le cœur droit et le cœur gauche : -elle augmente le retour veineux et le remplissage des cavités droites, ce qui allonge le temps d’éjection du ventricule droit et retarde B2P ; -elle diminue le retour veineux et le remplissage des cavités gauches, ce qui diminue le temps d’éjection du ventricule gauche et avance B2A. On peut donc très bien voir ce dédoublement mais c'est un dédoublement qui varie lors de la respiration puisqu'il disparaît lorsque le sujet expire. vrai → bloc de branche droit (BBD), sténose artérielle pulmonaire, communication interauriculaire (CIA). À coté du dédoublement du B1 il est possible d'avoir un dédoublement fixe du B2. On le voit lorsqu'il y a un retard d'activation du ventricule droit et donc un retard de fermeture des sigmoïdes pulmonaire par rapport aux sigmoïdes aortique. On va entendre de façon fixe et permanente deux B2 (relativement fréquent). Ce dédoublement est fixe et ne va pas varier avec la respiration. – On retrouve ce dédoublement fixe du B2: – au cours du bloc de branche droit (BBD). – en cas de sténose artérielle pulmonaire. – Dans la communication inter-auriculaire (CIA). La CIA est une cardiopathie congénitale que l'on retrouve chez l'enfant +++ (plus rarement chez l'adulte). Elle est due à la persistance d'un défaut dans la paroi du septum inter-auriculaire. Le sang va passer de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite, il va y avoir un retour sanguin de l'atrium gauche dans le ventricule droit qui va être augmenté le temps de ce shunt (le temps de ce passage à travers l'orifice). En effet, plus le sang va arriver au niveau du ventricule droit, la systole ventriculaire droite va être allongée et donc la fermeture des sigmoïdes pulmonaire va être allongée. La CIA entraine un souffle ainsi qu'un dédoublement fixe du deuxième bruit du cœur. Dans la communication inter auriculaire, on observe une association fréquente à des BBD concomitant avec dédoublement fixe du B2. – Le claquement d'ouverture mitral (COM). On peut avoir ensuite un dédoublement de B2 qui est l'équivalent d'un ''click'' que l'on pourrait entendre en systole. On peut entendre un claquement d'ouverture de la valve mitrale, dans une pathologie qui aujourd'hui est beaucoup moins fréquente qu'avant : le rétrécissement mitral. Ce claquement d'ouverture est un bruit diastolique (car le moment où la valve mitrale s'ouvre c'est en diastole). Ça donne à l'oreille un rythme en 3 temps. Le rétrécissement mitral est une complication des rhumatismes articulaires aiguës. De nos jours, en France et dans les pays européens, le rétrécissement mitral n'est quasiment plus rencontré du moins chez les autochtones. Donc voilà quel sont ces bruits par dédoublement du premier ou du deuxième bruit du cœur. Ces dédoublement de B1 ou de B2 ça fait 3 bruits. 4/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques C. Bruits surajoutés : Comment fait-on pour savoir si c'est un dédoublement ou un bruit surajouté? Ces descriptions qui datent d'une période où l'on pratiquait les phonos-cardiogrammes dans les hôpitaux grâce auxquels on enregistrait les bruits du cœurs. Ainsi, on était capable de définir la chronologie par rapport au B1 ou au B2. Cette distinction se faisait par rapport à la distance, c'est à dire la longueur du temps qu'il y avait entre le B1 et deuxième bruit sur-ajouté, on parlait donc de click ou de dédoublement vrai. Ses bruits ''sur ajoutés'', ne sont pas des dédoublements, ce sont des bruits que l'on a vraiment en plus et non des dédoublements du B2. Donc c'est très proche du bruit précédent que ce soit pour le B1 ou le B2. Par contre on peut avoir des bruits surajoutés, qui vont survenir plus à distance du bruit précédent que ce soit le B1 ou le B2. Et selon si on l'entend en systole ou en diastole, la signification de ce bruit surajouté est différente. Complément : La situation chronologique des bruits surajoutés est représentée dans la figure 4. Bruits diastoliques : CO : claquement d’ouverture, B3 (protodiastolique), B4 (télédiastolique), S : galop de sommation. Bruits systoliques : click d’éjection, pistol shot, click mitral. I. Bruits sur-ajoutés systolique : click du prolapsus de la valve mitrale (PVM). On peut avoir en systole un click systolique nettement détaché du B1 qui se rencontre dans une circonstance pathologique : le pro-lapsus de la valve mitrale (PVM) (anomalie valvulaire). Le prolapsus de la valve mitrale qu'est ce que c'est? Comme son nom l'indique, c'est un prolapsus, un bombement de l'appareil valvulaire mitral qui va lors de la systole reculer dans l'oreillette gauche et faire saillie dans l'oreillette gauche. C'est une anomalie qui n'est pas rare. Lorsque cet appareil valvulaire mitral va se mettre en tension (contraction du myocarde) cela donne un bruit sur-ajouté = click systolique, qui survient plus à distance que le dédoublement vrai de B1. On a l'impression acoustique d'avoir un bruit sur-ajouté qui s'accompagne très souvent d'un souffle systolique qui apparaîtra juste après (voir plus bas). 5/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques II. Bruits sur-ajoutés diastolique : galop proto-diastolique / galop pré-systolique. En diastole, les vrais bruits surajoutés correspondent à ce que l'on appelle un bruit de galop. Physiologiquement, on entend que deux bruits du cœur (B1 et B2) alors qu'il y en a 4. Lorsque l'on entend très nettement un 3eme bruit qui est détaché du B2 avec l'impression auditive d'un cheval au galop (« ca fait cataclop cataclop », ça se répète) et bien c'est ce que l'on appelle un bruit de galop. Il peut survenir en début ou en fin de diastole : on parle de galop proto-diastolique / pré-systolique et puis on peut avoir des galops de sommation. Lorsque l'on entend un bruit de galop, en règle générale, c'est pathologique et ça se rencontre au cours de l'insuffisance cardiaque en phase de décompensation. Ce bruit traduit une augmentation de pression au niveau ventriculaire. La production du souffle n'est pas très claire, lorsque vous entendez un bruit de galop chez un sujet qui est dyspnéique, qui a des râles crépitants aux bases pulmonaires, vous pouvez être certain qu'il est en décompensation cardiaque gauche plus ou moins aiguë. Ce bruit est donc très particulier et tout à fait pathognomonique d'une insuffisance cardiaque. Complément: Le galop n’est pas un bruit mais un rythme. Il résulte de la présence d’un B3 ou d’un B4 donnant naissance à un rythme à 3 temps qui, avec la tachycardie, mime le rythme d’un cheval au galop. Cela est surtout net lorsque, du fait de la tachycardie et du raccourcissement de la diastole, B3 et B4 s’associent pour produire le galop de sommation. Le galop témoigne d’une insuffisance ventriculaire et s’accompagne d’autres signes d’insuffisance cardiaque. En l’absence de tachycardie, et donc de ressemblance avec un rythme de galop, il est préférable de parler simplement de B3 ou de B4. → retenez surtout les dédoublements vrai qui correspondent aux BBD, c'est tous à fait caractéristique et puis le click systolique du prolapsus mitral et le bruit de galop qui est tous à fait pathognomonique d'une insuffisance cardiaque en décompensation. Souffles Cardiaques D. Mécanismes: I. Généralités: Pour arriver à reconnaître les souffles cardiaques, il faut écouter régulièrement les bruits du cœur. Les mécanismes généraux de production des souffles cardiaques: Dans les conditions normales, quand le sang passe d'une cavité cardiaque à une autre il le fait avec un régime régulier que l'on appel laminaire ; ce passage d'une cavité à haute pression à une cavité à basse pression se fait de façon silencieuse. Par contre lorsqu'il va y avoir un obstacle sur le passage sanguin, ou lorsqu'il va y avoir un hyper-débit (se rencontre chez des sujets avec une hyper-thyroidie, chez les sujets anémiés...), le passage du sang d'une cavité vers l'autre va se faire avec un régime turbulent qui produit cette acoustique qui donne l'impression sonore d'un bruit prolongé. Le souffle cardiaque correspond à un bruit du cœur qui est prolongé. 6/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques II. Particularités: Il y a aussi des mécanismes particulier à chacun des souffles selon qu'ils surviennent en systole ou diastole. (avoir toujours à l'esprit cette distinction entre systole et diastole). Quand on ausculte un patient toujours prendre le pouls en même temps pour pouvoir distinguer le ''TOUM (B1)'' ''TA (B2)''. Le B1 est contemporain du pouls radial. Si on perçoit à l'auscultation un souffle qui survient entre le Toum et le Ta donc juste après le B1 (donc juste après le pouls), il est évident que c'est un souffle systolique. Donc entraînez vous à ça... ! • Les souffles en Systole : souffles d'éjection / souffles de régurgitation. Que ce passe t-il en systole? En systole, les valves auriculo-ventriculaires se ferment et les valves sigmoïdes s'ouvrent. – Si il y a un obstacle à l'éjection, ou une pathologie qui se produit sur la voie aortique entre la voie ventriculaire gauche-aorte : souffle d'éjection. Sur le schéma ci-contre, la croix stigmatise un rétrécissement de l'appareil valvulaire : rétrécissement aortique. Le sang passe à travers cet orifice valvulaire qui au lieu d'être ouvert complètement, va être ouvert en partie. Normalement, la surface de l'orifice aortique fait environ 3cm2 et en cas de rétrécissement aortique il fait moins d'1cm2. Donc le sang va passer à travers cet orifice rétréci avec des turbulences et c'est ce qui procure la sensation, l'impression auditive de souffle à ce niveau la. Ce souffle d'éjection peut se produire aussi: → Lors d'un hyper-débit chez des sujets par exemple avec une hyperthyroidie. En effet, lors d'une hyper-thyroidie, il y a une majoration de la cinétique ventriculaire gauche, il y a un éréthisme cardiaque, le cœur se contracte de façon plus vigoureuse, il y aura une augmentation de pression de chasse ventriculaire et c'est ce qui peut procurer un souffle systolique. → Ça se rencontre également, au cours des anémies ou la fluidité sanguine va être modifiée par la diminution du taux de globules rouges, on va avoir des turbulences qui se créeront et ça pourra entraîner un souffle d'hyperdébit sans qu'il y ait du tout de sténose valvulaire. Il s'agit de souffles d'éjection qui sont sur la voie aortique. 7/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Bien-sur on peut avoir une autre circonstance qui peut donner des souffles systoliques, comme par exemple la dilatation du segment 1 de l'aorte et vous entendrez très souvent chez des personnes âgées ce type de souffle car avec l'âge l'aorte à tendance à se dilater modérément sans qu'il y ait vraiment d'anévrisme, l'aorte devient plus rigide, il y a une diminution de souplesse et de compliance aortique, l'aorte est plus rigide, si bien qu'à chaque systole, le sang qui va aller la frapper, va entraîner une turbulence et c'est ce que l'on percevra comme un souffle. Donc chez un sujet âgé, on peut très bien entendre un souffle systolique sans qu'il soit pathologique et sans qu'il soit le reflet d'une sténose valvulaire aortique. Au niveau du ventricule droit, on peut avoir des souffles en provenance des valves sigmoïdes pulmonaire, c'est une circonstance qui se voit relativement souvent chez les sujets jeunes avec un éréthisme* cardiaque. La majorité des souffles que l'on entend chez le sujet jeune sont uniquement due à un hyper-débit pulmonaire dans la majorité des cas. Dans les médecines scolaires, c'est fréquent d'entendre ce type de souffle, bien sur quand on va le trouver, il faut que ça corresponde à certains critères particulier, pas n'importe quel souffle sera le témoins d'un éréthisme cardiaque avec un souffle d'origine pulmonaire. – Deuxième type de souffle (chemin interdit), ce sont les souffles de régurgitations. Physiologiquement, en systole, les valves mitrales et tricuspidiennes forment un plancher étanche et le sang ne reflue pas dans les oreillettes. En condition pathologique, si le plancher est incontinent, le sang va refluer, dans l'oreillette gauche ou dans l'oreillette droite, qu'il s'agisse d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance tricuspidienne. Ce sont bien-sur des trajets non physiologiques. Lorsqu'il existe une communication inter ventriculaire (CIV), le sang va passer de la cavité cardiaque où la pression est la plus élevé (le ventricule gauche), vers celle où la pression est la plus basse : le ventricule droit. Au cours de la CIV, on a un souffle systolique due à ce passage anormal du sang entre ventricule droit et gauche. Complément : Ces souffles de régurgitations sont produits par un flux rétrograde d’une zone de haute pression intracardiaque vers une zone de plus basse pression, à travers une « ouverture anormale »: insuffisance valvulaire mitrale (IM), communication inter-ventriculaire (CIV), et insuffisance valvulaire tricuspide (IT). Élément diagnostique important, l’inspiration forcée augmente l’intensité du souffle d’insuffisance tricuspide perçu au niveau du xiphoïde. * Éréthisme: 1)Éréthisme cardio-vasculaire, état du cœur et des vaisseaux artériels animés de battements violents (après un effort physique ou une forte émotion ou au cours de certaines maladies) Larousse. 2) Une augmentation de l'intensité des bruits du cœur (éréthisme). 8/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques • Les souffles en Diastole : remplissage / fuite. – Souffles de remplissage: Que se passe-t-il en diastole? Normalement en diastole, l'appareil valvulaire auriculoventriculaire (appareil mitral ou tricuspidien) va s'ouvrir et le sang va s'écouler à travers cet orifice auriculo-ventriculaire. Lorsqu'il y a une sténose (un rétrécissement) au niveau de l'appareil mitral ou de l'appareil tricuspidien (beaucoup plus souvent au niveau de l'appareil mitral que tricuspidien), par exemple car les valves sont plus ou moins scléreuses, que les cordages sont plus ou moins rétractés, cela va produire un bruit qui survient en diastole (après le B2). Ce bruit est de basse fréquence, de tonalité grave due au fait que à travers cet orifice sténosé, le sang va passer avec un régime d'écoulement turbulent produisant le souffle perçu à l'auscultation. Ce souffle qui est de tonalité grave et prolongée, on ne l'appelle pas souffle mais ''roulement'' : roulement diastolique (car on est en diastole). Un exemple de valvulopathie qui n'est pas d'origine rhumatismale mais iatrogénique, ce sont les valvulopathies au MEDIATOR©. Cela donne des rétrécissements de l'appareil valvulaire par rétraction des cordages et épaississement des valves, qui donne donc une véritable sténose mitrale. On pourrait croire que le patient fait des rhumatismes articulaires aiguës, ou un rétrécissement mitral (RM) post-streptococcique alors que dans certains cas c'est la prise médicamenteuse (MEDIATOR© ou d'autre médicaments utilisés dans la maladie de Parkinson par exemple) qui provoquent de véritable sténose mitrales. Ce qui fait que pour ces patients parkinsoniens, en plus de la maladie de Parkinson se trouvaient avec une valvulopathie iatrogénique en prime. → Ces médicaments ont été supprimés du marché. 9/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Rappel: La valve mitrale est composée d’un anneau qui peut se distendre, d’une grande et d’une petite valve et d’un appareil sous valvulaire (cordages et piliers). L’insuffisance mitrale (fuite mitrale ou régurgitation mitrale) est une dysfonction de la valve mitrale consistant en un défaut de coaptation des 2 feuillets de cette dernière, entraînant un reflux systolique du sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche (l'insuffisance mitrale est donc systolique). Dans l'insuffisance mitrale, lorsqu'on a un reflux sanguin important, dans l'oreillette gauche, on va avoir plus de sang dans l'oreillette gauche (partie gauche du schéma). Ainsi au moment de la diastole, quand l'oreillette gauche va se vider et se contacter en fin de diastole, cette quantité excessive de sang (qui s'est accumulée pendant la régurgitation systolique), provoque une turbulence qui crée ainsi un roulement diastolique d'hyper-débit à travers l'orifice mitral (partie droite du schéma). C'est pas très fréquent, il faut que ça soit des insuffisances mitrales majeures pour arriver à entendre ce type de souffle. Complément: L’insuffisance mitrale est définie par le reflux systolique du sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche, secondaire à la perte de l’étanchéité de la valve mitrale. L’association d’un orifice régurgitant et d’un gradient de pression ventriculo-auriculaire est responsable de la fuite mitrale. Le volume régurgitant est déterminé par la surface de l’orifice régurgitant, la durée de la régurgitation et le gradient régurgitant et peut s’exprimer sous la forme d’un pourcentage de l’éjection ventriculaire gauche globale (fraction de régurgitation). Le volume régurgitant est responsable d’une surcharge volumétrique, modifiant les conditions de charge et la fonction ventriculaire gauche 10/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques – Souffle de fuite : rappel : en diastole, le plancher sigmoïdien est étanche. Il n'y a pas de reflux entre l'aorte et le ventricule gauche ni entre l'artère pulmonaire et le ventricule droit. Lors d'un souffle de fuite, le sang va refluer à travers un appareil valvulaire qui devient incontinent. On va avoir un reflux sanguin de l'aorte vers le ventricule gauche et on aura un souffle diastolique que l'on percevra entre le B2 et le B1 (d'où l'intérêt de prendre le pouls radial en auscultant +++). L'insuffisance aortique est aussi une conséquence de rhumatismes articulaires aigus. Aujourd'hui ça ne se voit pas très souvent, mais par contre on peut avoir des insuffisances aortiques secondaires à d'autre étiologies comme par exemple un patient qui a fait une infection d'une valve cardiaque, qui a fait une endocardite... Les végétations endocarditique peuvent léser la valve et ça peut donner un véritable trous dans dans cette dernière. À ce moment là on aura un reflux sanguin pendant la diastole entre la colonne sanguine aortique et le ventricule gauche, « voilà quels sont les mécanismes de production de ces souffles. Ce n'est pas très compliqué ». Complément : Les souffles diastoliques des atteintes des valves ventriculo-artérielles : insuffisance aortique, insuffisance pulmonaire. Ils débutent dès le bruit de fermeture de la valve correspondante (B2). Leur intensité va decrescendo dans la diastole. De timbre doux, souvent peu intense, ils sont souvent difficiles à entendre. Ils se recherchent avec la membrane du stéthoscope, en la pressant fermement sur la paroi. Au cours de la diastole, la régurgitation de sang depuis l'aorte vers le ventricule gauche va augmenter les pressions dans le ventricule et ainsi le dilater. L'augmentation du travail cardiaque pour maintenir un débit équivalent, malgré ce flux rétrograde, va concourir à l'hypertrophie du ventricule gauche. La dilatation est un phénomène irréversible, qui après quelques années ne pourra plus être compensée par l'hypertrophie aboutissant à une insuffisance ventriculaire gauche. Rappelons que les artères coronaires se remplissent essentiellement en diastole, leur perfusion sera donc moins bonne favorisant l'ischémie myocardique. • Les souffles en Continu: Un souffle continu se voit essentiellement dans une cardiopathie congénitale fréquente qui est la persistance du canal artériel. C'est un souffle que l'on trouvera uniquement chez les enfants en période néonatale le plus souvent. Normalement, à la naissance la circulation sanguine s'inverse et au lieu de se faire des vaisseaux pulmonaires vers l'aorte, lorsqu'un nourrisson pousse le premier cri, le fait d'inspirer cela augmente les pressions pulmonaires et ferme le canal artériel si bien qu'il n'y a plus qu'un ligament entre la crosse aortique et l'artère pulmonaire. Malheureusement, dans certains cas il y a une persistance du canal artériel et donc du sang va passer de façon continue entre l'aorte et l'artère pulmonaire, parce que dans l'aorte la pression est toujours plus élevée que dans l'artère pulmonaire. Le souffle est systolo-diastolique, il sera peut être plus intense en systole mais c'est un souffle permanent. 11/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques E. Analyse sémiologique d'un souffle. I. Temps. Ces anomalies auscultatoires traduisant en général une pathologie valvulaire sont décrites par leur temps (systolique, diastolique, continu), leur évolution dans le temps, leur siège et irradiations sur le thorax, leur intensité, et leurs caractéristiques phoniques (doux, râpeux …). → L'analyse sémiologique d'un souffle comprend 5 critères à analyser systématiquement: – – – – – • – – Temps. Sièges et irradiations. Caractères acoustiques. → intensité. → timbre. Anomalies associées des bruits du cœur (BDC). Facteurs de variations. Le temps : Il est défini par rapport à la systole (B1) ou à la diastole(B2). Puis, dans chaque temps de révolution cardiaque il faut déterminer si le souffle que l'on entend par rapport à la systole ou à la diastole se situe : au début, au milieu, à la fin ou pendant tout le temps du cycle cardiaque (pendant toute la systole ou pendant toute la diastole). Selon la place et la durée des souffles dans la systole et la diastole ils sont appelés : Proto- systolique ou diastolique début (de la systole ou de la diastole) Méso- systolique ou diastolique milieu (de la systole ou de la diastole) Télé- systolique ou diastolique fin (de la systole ou de la diastole) Holo- systolique ou diastolique du début à la fin (de la systole ou de la diastole) (systolique en règle générale) Ces préfixes peuvent être associés entre eux : proto-méso-systolique, méso-télé-systolique par exemple. Par ailleurs, de façon complémentaire, il est nécessaire de qualifier l'évolution, l'intensité du souffle dans le temps. Lors de l'auscultation, il va être important de déterminer si ce souffle a tendance à être : – – décrescendo (diminution d'intensité), exemple : le souffle diminue d'intensité après le B1 ou le B2. crescendo (augmenté d'intensité), exemple : dans certain cas, le souffle va apparaitre en milieu de systole et augmenter jusqu'au deuxième bruit du cœur. – Si il est losangique: un souffle losangique va avoir un aspect crescendo decrescendo c'est assez valable surtout pour les souffles systoliques. 12/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Pr Francès : « qu'est ce que l'on en a à foutre vous me direz? Aujourd'hui on fait l'échographie cardiaque. Mais l'échographie cardiaque on l'a pas toujours donc l'intérêt c'est d'essayer de deviner ce qui se passe derrière la cage thoracique ou on entend des bruits anormaux ». Il est donc important de considérer le temps ainsi que l'évolution du souffle dans le temps. II. Sièges et irradiations. • Siège: Deuxième critère analytique: où est-ce que vous entendez ce souffle avec le maximum d'intensité? C'est important (cf schéma suivant ) Rappel : la pointe du cœur est en bas, la base du cœur est en haut – – – Les souffles que l'on entend avec un maximum d'intensité à la base du cœur, sont des souffles qui naissent vraisemblablement sur les vaisseaux c'est a dire aorte et artère pulmonaire. Par contre ceux de la pointe du cœur ou du creux axillaire gauche, sont des souffles qui ont toutes les chances d'être d'origine mitrale. Si vous l'entendez avec un maximum d'intensité au niveau xiphoïdien, et bien ce sont des souffles qui ont une origine vraisemblablement tricuspidienne. La localisation du souffle vous permet d'en supposer l'origine (je dis pas d'en déduire à tous les coups car on peut se planter, mais enfin si vous entendez un souffle systolique au niveau du 2em espace intercostal droit vous pouvez dire sans trop de chance de vous planter qu'il peut s'agir d'un rétrécissement aortique. Si par contre vous avez un souffle systolique avec un maximum d'intensité dans le creux axillaire, c'est plutôt due à une insuffisance mitrale). C'est pas compliqué il suffit de réfléchir à l'anatomie, au temps et à la localisation lorsque vous entendez le souffle. 13/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques • Irradiations: Un souffle systolique qui va naître au niveau du 3eme espace inter-costal (EIC) gauche que l'on entend avec une forte intensité au 3eme EIC gauche et au 2eme EIC droit il y a de forte chance que ça soit un rétrécissement aortique. → L'aorte à son origine, se dirige en haut en avant et a droite (aorte ascendante) puis décrit une courbe concave en bas à gauche (crosse de l'aorte). Le sang monte dans l'aorte ascendante , puis le sang va aller irriguer les troncs artériels destinés au cerveau, les carotides et les sous-clavières: vous allez donc chercher une irradiation des souffles au niveau des carotides. Ainsi : si un souffle systolique est entendu avec un maximum aux foyers aortiques (3eme EIC gauche et 2eme EIC droit) irradiant dans les carotides, il y a beaucoup de chances pour qu'il s'agisse d'un rétrécissement aortique. Si par contre ce souffle systolique la vous l'entendez intense à la pointe du cœur et qu'il irradie dans l'aisselle il y a beaucoup de chance qu'il soit en relation avec une insuffisance mitrale. Il est très important d'ausculter les différents foyers ainsi que les trajets vasculaires. Il y a une zone qui est importante à ausculter suivant ce que l'on entend, c'est le dos. La région dorsale, du coté gauche en particulier, car les gros souffles d'insuffisance mitrale donnent des souffles qui irradient dans le dos également. III. Caractères acoustiques : (Intensité et Timbre). Ensuite 3ème critères d'analyse du souffle, ce sont les caractéristiques acoustiques du souffle. • Il y a 2 types de caractéristiques acoustiques : – L'intensité est cotée sur une échelle subjective de 1 à 6 : . 0 Pas de souffle 1 Souffle quasiment inaudible, de faible intensité (on peut le percevoir avec une oreille entrainée et dans une pièce sans bruit. Il est donc audible sur un pavillon de stéthoscope avec une bonne concentration). 2 La plus petite intensité habituelle pour laquelle l'oreille arrive à entendre un souffle prolongé. 3 Souffle que l'on perçoit des que l'on pose le stéthoscope sur la poitrine. (pas de doute c'est un bruit prolongé anormal donc c'est un souffle). 4 Souffle de forte intensité 5 Classiquement c'est un souffle que l'on peut entendre en décollant le stéthoscope de la poitrine (en le mettant en biais). 6 Souffle entendu avec le stéthoscope décollé complètement de la poitrine. Chez les patient hospitalisés on l'entend presque rien qu'en entrant dans la pièce. Complément : 2 et 3 : moyenne intensité, encore audible à faible distance du foyer maximum. 4 et 5 : forte intensité, audible à distance du foyer maximum. 6 : très intense, audible à distance de la paroi thoracique (pavillon du stéthoscope légèrement décollé de la paroi). A partir de l’intensité 4, les souffles entrainent un frémissement à la palpation (frémissement palpatoire). 14/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques La majorité des souffles que l'on entendra se situe entre 2 et 3 sur 6. → il faut aussi prendre en compte la finesse auditive et l'expérience du médecin dans l'auscultation. – le timbre du souffle est important à considérer. On entendra parler de souffle : – doux +++, – râpeux +++ (ressemble au bruit d'une râpe sur un morceau de bois), – jet de vapeur (ressemble à une cocote minute en marche), – humé – aspiratif …. etc etc etc... « il y a des tas de comparaison » IV. Anomalies associées des bruits du cœur (BDC). Est ce que par exemple on va entendre un click meso-systolique, suivi d'un souffle? Si on entend un click meso-systolique, suivi d'un souffle chez une femme jeune de 30ans il y a 95% de chance que ce soit en rapport avec un prolapsus de la valve mitrale. Donc ces éléments associés à l'auscultation mis bout à bout aident au diagnostic. On retrouve parmi les anomalies des bruits du cœur associées : – un prolapsus mitral, – un click systolique, – Il peut être perçu un "éclat" des bruits cardiaques : – l'éclat du B1, perçu à l'apex, traduit généralement une sclérose de la valve mitrale dans le cadre d'un rétrécissement mitral; – l'éclat du B2 au niveau du foyer aortique dans le cadre d'une hypertension artérielle (HTA) ou au foyer pulmonaire dans le cadre d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Ce n'est pas le reflet d'une valvulopathie, ils sont uniquement le reflet d'une élévation de pression au niveau de l'aorte ou de l'artère pulmonaire et donc les variations entre le ventricule et l'aorte/artère pulmonaire provoquent uniquement des problèmes de pression et de turbulence. V. Facteurs de variations. – selon la respiration, la position … Chez un sujet jeune quand on entend un souffle systolique d'intensité modéré 2/6 maximum, il faut l'ausculter en le faisant changer de position et en lui demandant d'arrêter de respirer (apnéeaprès expiration) si le souffle varie selon la respiration, varie selon la position, il y a 95% de chance que ça soit un souffle bénin, banal, d'hyper-débit pulmonaire (vu dans les schémas précédents) que l'on trouve chez l'adolescent sain sans cardiopathie. Complément rappel : L’auscultation se fait au mieux dans une pièce silencieuse, le patient bien installé, torse nu ou le thorax facilement accessible. – Le stéthoscope bi-auriculaire doit être de bonne qualité. – Le patient doit d’abord être ausculté en décubitus dorsal, puis latéral gauche, puis assis thorax penché en avant. – Il est important de demander de temps en temps au patient de bloquer sa respiration; entre-temps il doit respirer calmement, sans faire de bruit ventilatoire. – Durant toutes ces manœuvres, le pavillon du stéthoscope est déplacé progressivement sur toute l’aire précordiale, en faisant varier la pression du pavillon. Un certain nombre de manœuvres peuvent être utilisées pour induire des changements des données auscultatoires ayant une valeur d’orientation diagnostique. Notons essentiellement les changements de position, la manœuvre de Valsalva, l’exercice physique. 15/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques F. Les principaux souffles I. Les souffles en Systole. → La chronologie : Si on se réfère au temps, le souffle peut être : – Holo-systolique par exemple entre le B1 et le B2 c'est ce que l'on voit dans l'insuffisance mitrale (IM), – Méso-systolique : le souffle qui est losangique qui va crescendo puis décrescendo, il a d'autres caractéristiques acoustiques; ça peut correspondre à un rétrécissement aortique (RAo). – Proto-systolique chez un sujet qui ne se plaint de rien, c'est un souffle que l'on entend au début et qui diminue d'intensité. C'est un souffle que l'on qualifie de banale. Ce souffle n'a aucune gravité, et ne traduit aucune cardiopathie sous-jacente. – Télé-systolique : c'est un souffle en fin de systole, par exemple ça pourrait être évocateur d'un prolapsus de la valve mitrale (Pvm) surtout si il y a un click systolique qui précède le souffle. 16/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques II. Les souffles en diastole. Les souffles entendus en diastole : – il y a un souffle qui va aller décrescendo : ça va être un souffle le plus souvent d'insuffisance aortique (IAo), il survient après le B2. – Un souffle avec une tonalité beaucoup plus grave, qui ressemble à un roulement, (un roulement de tambour) avec un renforcement pré-systolique, c'est plutôt en faveur d'un rétrécissement mitral (RM). Ces exemples servent à illustrer ce que la chronologie a comme importance dans la détermination de la pathologie valvulaire en question. III.Continu. Principaux souffles cardiaques G. Les souffles systoliques. Les souffles systoliques sont déterminés par la période dans le cycle cardiaque et le siège. I. De pointe : Insuffisance mitral (IM) +++ / Irradiation. • Insuffisance mitrale (IM) +++ Le souffle systolique entendu à la pointe avec un maximum d'intensité correspond le plus souvent à un souffle d'insuffisance mitrale. Ce dernier a comme caractéristique acoustique d'être un souffle en jet de vapeur, qui est soit méso-tele-systolique, soit lorsque l'insuffisance mitral est importante et sévère, qui est holo-systolique c'est à dire qu'il va prendre tout le B1 (du début du B1 à la fin du B1). Ce souffle d'IM en jet de vapeur a pour caractéristique d'irradier dans l'aisselle (creux axillaire gauche). C'est pour cette raison là que lorsqu'on ausculte un patient et que l'on entend un souffle à la pointe, le réflexe va être de l'ausculter en décubitus latéral gauche. Lorsque ce souffle augmente d'intensité en décubitus latéral gauche, il traduit à tous les coups une insuffisance mitrale : souffle doux, en jet de vapeur, facilement audible, respecte le plus souvent le B1 et le B2 sauf lorsqu'il est vraiment holo-systolique. • Irradiation: À la pointe, on peut également entendre des souffles d'irradiation. L'auscultation à la pointe n'est donc pas très spécifique. En auscultant uniquement à la pointe, il est difficile de dire lorsque l'on entend un souffle systolique que c'est une insuffisance mitrale. Il faut prendre des précautions et ausculter le creux axillaire pour savoir si c'est vraiment une insuffisance mitrale. Un rétrécissement aortique perçu au niveau de la pointe n'est qu'une irradiation du souffle. Lorsqu'un souffle est très intense, retenez qu'il irradie en général dans toutes les directions+++. 17/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques II. Du foyer aortique : Rétrécissement aortique (RAo)++ , Cardio-myopathie obstructive (CMO) / ''Aortite'' / accompagnement. • Rétrécissement aortique: Le prototype c'est le souffle de rétrécissement aortique (RAo), c'est un souffle qui est le plus souvent losangique (crescendo et décrescendo), il va avoir une tonalité qui est rappeuse, souffle en règle générale intense, c'est à dire 3 voire 4 sur 6 (c'est rare de passer à coté d'un souffle de RAo), c'est un souffle qui va irradier dans les carotides, qui peut également irradier dans les sous clavières et surtout c'est un souffle qui va s'accompagner d'une diminution d'intensité du deuxième bruit du cœur (B2). Info du prof : « j'exagère un peu mais un souffle systolique avec un B2 normal jusqu'à preuve du contraire, ce n'est pas un rétrécissement aortique. (J'exagère un peu pour que ça soit fixé dans votre esprit). Vous allez entendre beaucoup plus de souffle systolique que de véritable RAo. Maintenant avec l'échographie cardiaque on dira qu'il y a quand même un rétrécissement de l'appareil valvulaire et le souffle est en rapport avec un rétrécissement, mais en général c'est un rétrécissement qui est non significatif, non chirurgical, quand on a un rétrécissement aortique, ''un vrai'' qui est chirurgical ou pour lequel il faut agir sur la valve, dans ce cas là, on a une diminution du deuxième bruit du cœur (j'insiste c'est quelque chose de capital pour arriver à retenir). • Cardio-myopathie obstructive (CMO): Il y a un deuxième souffle que l'on peut entendre au foyer aortique et qui est beaucoup plus rare, c'est la CMO. Dans la CMO, il y a une bi-lobulation du ventricule gauche. Le ventricule gauche va avoir une chambre de remplissage et une chambre de chasse (schéma exagéré volontairement par le Pr Frances). Il y a une sorte de véritable obstacle intra-ventriculaire due à cette cardio-myopathie obstructive, secondaire à l'hypertrophie myocardique importante avec donc une chambre de remplissage et de chasse et le souffle naît au niveau de la turbulence (indiqué sur le schéma) et non pas au niveau de l'appareil valvulaire +++. Cette cardio-myopathie obstructive n'est pas exceptionnelle et ce type de souffle se voit chez des sujets relativement jeunes avant la 50aine. La CMO a donc un souffle qui est systolique, qui va aller crescendo-décrescendo, et quand la pression va baisser immédiatement ça va baisser l'intensité. C'est un souffle qui respecte parfaitement le premier et deuxième bruit du cœur. Le B2 n'est jamais diminué d'intensité, puisque ce n'est pas la valve aortique qui est touchée mais c'est uniquement cette bi-lobulation ventriculaire avec 2 chambres où il y a une différence de pression qui occasionne le bruit. • Aortite: On peut avoir au niveau aortique, une aortite, c'est ce que l'on voit le plus souvent chez le sujet âgé et vous verrez dans vos stages hospitaliers si vous êtes dans un service de médecine interne ou cardiologie, les souffles vous les entendrez … Les souffles dit d'aortite, c'est le déroulement de la crosse aortique avec des turbulences dues uniquement à cette incapacité qu'a l'aorte du sujet âgé de se distendre lorsque le jet sanguin va percuter la paroi aortique, ça ne veut pas dire qu'il y a une infection de la valve aortique, c'est un abus de langage ... c'est uniquement pour stigmatiser que ce n'est pas due à un rétrécissement aortique et c'est ce que l'on voit le plus souvent chez les sujets âgés. 18/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques • Accompagnement: On peut avoir des souffles systoliques d'accompagnement au niveau aortique. Ce qui se voit en particulier chez les sujets en insuffisance mitrale, où il va y avoir un reflux dans l'oreillette, il y a plus de sang qui va refluer dans l'oreillette donc plus de sang qui va sortir du ventricule gauche lors de la systole et donc ça peut entrainer une turbulence. Au cours d'une insuffisance mitrale importante, massive, on peut avoir un souffle aortique d'accompagnement. III. Du foyer pulmonaire: Sténose Artère Pulmonaire / Communication Inter-Auriculaire (CIA) / Infundibulo pulmonaire. C'est particulier, au foyer pulmonaire, vous n'entendrez des souffles que devant des circonstances particulières. /!\ Les étudiants en médecine se trompent souvent devant l'aorte et l'artère pulmonaire en auscultation. Cas classique, quand vous entendez un souffle systolique au niveau des vaisseaux de la base il y a 90% de chance que ça sois d'origine aortique et pas pulmonaire. +++ • Sténose de l'artère pulmonaire: C'est congénital (pédiatrie, néonatalogie). Une sténose de l'artère pulmonaire, va donner un souffle systolique tout à fait comparable à celui du rétrécissement aortique, ça sera pareil. • Communication Inter-Auriculaire (CIA): Aux foyers d'auscultation pulmonaire, on peut aussi avoir un souffle qui va accompagner la communication inter auriculaire. Donc on va avoir du sang qui va passer de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite, et c'est ce qui procure ce souffle à l'auscultation. Ce n'est donc pas la valve pulmonaire qui est malade, c'est uniquement le flux sanguin qui passe de l'oreillette gauche à l'oreillette droite mais l'oreillette gauche est plus haut située que le ventricule c'est pour ça que l'on entend le bruit plus haut situé sur la cage thoracique. Et donc c'est un bruit qui est systolique essentiellement. Ce n'est pas diastolique car le sang va passer de gauche à droite quand il y a une augmentation de pression au niveau de l'oreillette gauche. • Infundibulo pulmonaire : Aux foyers d'auscultation pulmonaire, il y a un souffle qui est le plus fréquent chez l'enfant et l'adolescent. → fréquent en pédiatrie et médecine scolaire. – – – – – Il s'agit du souffle infundibulo pulmonaire par hyper-débit. Ce souffle par hyper-débit est decrescendo et proto-systolique. Ce souffle va varier lorsque le patient passe de la position couchée à la position assis, il va diminuer d'intensité voir disparaître. Il va aussi varier d'intensité voir disparaître lorsque le sujet expire et que le médecin l'ausculte à l'expiration. À contrario, il va augmenter en inspiration par un mécanisme très simple (vu plus haut) : lors de l'inspiration, on va augmenter le retour veineux au cœur droit. Plus de sang va arriver dans l'oreillette et le ventricule droit et donc il va y avoir un hyper-débit à travers l'orifice pulmonaire, c'est ce qui va procurer ce souffle que l'on va entendre à ce niveau là. C'est quelque chose de très fréquent et bien-sur ça ne s'accompagne pas de modifications des bruits du cœur. On peut avoir un dédoublement physiologique de B2 mais c'est tout. 19/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques IV. Mésocardique : Communication Inter-Ventriculaire (CIV). Ce souffle mésocardique, c'est celui de la communication inter-ventriculaire (CIV), là aussi pensez toujours (avant de dire c'est lui que j'entends) à préciser les conditions dans lesquelles vous entendez ce souffle. La CIV survient soit chez des individus avec cardiopathie congénitale (= dès la naissance), soit la CIV arrive chez l'adulte, par exemple après un infarctus du myocarde de siège septal, si le septum inter-ventriculaire est le siège d'un infarctus, ce septum fragilisé peut à un moment se perforer et on peut avoir une communication interventriculaire. Si aujourd'hui c'est une condition quasiment exceptionnelle, ça l'était moins 30ans en arrière car les sujets qui faisait des nécroses myocardiques on ne les thrombolisait pas en phase aiguë comme on le fait aujourd'hui, on ne faisait pas d'angioplastie comme aujourd'hui. Donc quand ils nécrosaient, il se bousillaient un morceau de myocarde pour de bon et un morceau de myocarde mortifié devenait beaucoup plus fin et il pouvait se perforer et donner un souffle systolique. Ce souffle systolique de communication inter-ventriculaire a une particularité : c'est qu'il irradie sur toutes les pré-cordiales (sur tout le thorax) → on parle d'irradiation en rayon de roue. Donc si vous entendez un souffle systolique intense, chez un sujet avec un ATCD d'infarctus du myocarde, ou chez les sujets jeunes car toutes les communications inter-ventriculaires ne sont pas opérées dans les premiers mois de la vie pensez à ausculter vers le creux axillaire, vers le bord droit du sternum, vers l'appendice xiphoïde, vers le 2eme EIC, et si vous entendez ce souffle qui irradie dans tous les sens c'est vraisemblablement une CIV. V. De la région xyphoidienne. Enfin le dernier souffle systolique que l'on peut entendre est au niveau de l'appendice xiphoïde, il traduit un souffle d'insuffisance triscuspidienne (IT) qui a les mêmes caractéristiques acoustiques que le souffle d'insuffisance mitrale (IM) mais qui est beaucoup plus rare. Quand les appareils valvulaires dégénèrent c'est surtout l'appareil mitral qui est touché. Donc chez le sujet âgé on entendra des souffles d'insuffisance mitrale par dégénérescence de l'appareil valvulaire alors que c'est très rare au niveau tricuspidien. Complément : L’insuffisance tricuspidienne est caractérisée par la régurgitation ventriculo-auriculaire droite. La valve tricuspide est constituée de 3 feuillets de surfaces inégales, fixés sur un anneau fibreux, séparés par 3 commissures antéro-septale, antéro-postérieure et postéro-septale. La valve antérieure, plus grande, est la mieux individualisée. L’appareil sous valvulaire comporte 3 piliers, implantés sur chacune des 3 faces du VD, reliés aux valves par des cordages. On oppose les insuffisance tricuspidiennes fonctionnelles et organiques. Le diamètre de l’anneau, maximum en télé diastole, varie tout au long du cycle cardiaque. L’HTAP, en augmentant la post charge, entraîne la dilatation du VD et de l’anneau puis l’insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. La fuite est proportionnelle à la dilatation de l’anneau et le pourcentage de raccourcissement de l’anneau est d’autant plus diminué que la fuite est plus importante. 20/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques H. Les souffles diastoliques. Les souffles diastoliques, c'est beaucoup plus bref : Au foyer aortique, à la pointe et dans l'aisselle. I. Du foyer Aortique = insuffisance aortique (IAo). Le souffle diastolique que l'on entend qui est un souffle et non un roulement, est celui de l'insuffisance aortique (IAo). – C'est un souffle qui est collé au B2 : Il survient juste après le B2. – C'est un souffle de faible intensité, le plus souvent 2 à 3 sur 6. – C'est un souffle qui va decrescendo +++, – on dit que le timbre est très joli : doux, humé, lointain, aspiratif. – Il est très difficile à entendre. On va l'entendre non pas vraiment bien au foyer aortique, mais plutôt au niveau du 4eme EIC gauche, sur le bord gauche du sternum. Il suffit pour çà de se rappeler de l'anatomie: si vous vous rappelez la projection du cœur par rapport à la cage thoracique, et bien c'est facile à imaginer. Si cette valve aortique est incontinente et que le sang reflue à travers cette dernière, il va refluer dans le sens de la flèche (sur le schéma), donc vous l'entendrez mieux si vous posez le stéthoscope sur le bord gauche du sternum car le souffle va irradier vers le bas et vers la gauche. Donc vous pouvez l'entendre au niveau du 3eme EIC gauche mais il va surtout être beaucoup mieux perçu à l'oreille au niveau de la pointe du cœur. → Il faut se méfier si il irradie plutôt vers le bas. souffle très doux 21/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques II. De Pointe: rétrécissement mitral (RM) ++ / roulement des Insuffisance Mitrale (IM) Majeures. • Rétrécissement mitral : Complément: Le rétrécissement mitral correspond à un obstacle au flux sanguin antérograde de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche par défaut d'ouverture de la valvule mitrale en diastole (différence avec l'insuffisance mitrale qui correspond à un défaut de la fermeture en systole). La surface mitrale normale est de l'ordre de 5 à 6 cm2. En cas de rétrécissement mitrale elle diminue progressivement et lentement. Au dessous de 1,5 cm2 le patient devient généralement symptomatique. Au foyer d'auscultation mitral et à la pointe du cœur, on peut entendre un souffle en diastole. À la pointe, on va pouvoir entendre un souffle diastolique qui est de basse fréquence et que l'on peut comparer à un roulement. On va parler de roulement diastolique pour le rétrécissement mitral et non pas de souffle diastolique. Ça ressemble plus à un roulement, c'est prolongé et c'est grave. Au point de vu intensité. Ce roulement diastolique est l'anomalie acoustique la plus difficile à retenir. Ce roulement diastolique (ROUF) va survenir après un claquement d'ouverture de la valve mitral (COM) qui est un bruit bref (dédoublement du B2 (TA)), ensuite on va entendre ce roulement qui va aller decrescendo. Ce roulement diastolique va se renforcer juste avant la systole (crescendo : renforcement pré systolique (FOU)) et l'ensemble acoustique va réaliser un ensemble de bruit que l'on appel l'onomatopée de DUROZIER. – – – – On a un claquement (CLAC): un clangors du B1 = éclat de B1 (fermeture mitrale). Un B2 normal (TA) et on a un claquement d'ouverture mitral (COM : dédoublement du B2 (TA)) qui survient après. Puis on a un roulement diastolique (decrescendo), Un renforcement pré-systolique (FOU). Quand on met ça bout à bout ça fait : ROUF FOU CLAC(B1) TA(B2) TA(COM). Le rétrécissement mitral (RM) est très difficile à entendre. Il n'est pas exceptionnel d'en voir encore. Il faut savoir que ce renforcement pré-systolique qui est dû à la systole auriculaire disparait chez les sujets en fibrillation auriculaire (FA). Car en fibrillation auriculaire il n'y a plus ce renforcement de Durozier. → Ceci est encore une description qui correspond au phono-mécanogramme. • Roulement des insuffisances mitrales majeures. On peut avoir aussi un roulement due à une insuffisance mitrale majeure (rappel: en systole, quand la valve n'est pas étanche). Lorsque le sang reflux dans l'oreillette gauche et revient dans le ventricule gauche, il y en a plus en quantité que la normal et donc l'orifice mitral n'est souvent pas assez dilaté pour le passage de tout ce flux sanguin. Ça se voit dans l'insuffisance mitrale majeure. 22/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques I. Les souffles Continues : canal artériel / souffle veineux jugulaire. • – – Souffle du canal artériel. Le canal artériel si vous voulez l'entendre il faut ausculter sous la clavicule gauche. C'est un souffle permanent et continu que vous n'entendrez que chez l'enfant. Il y a pas de persistance du canal artériel chez l'adulte. • Souffle veineux jugulaire : Chez l'adulte on peut entendre les souffles veineux jugulaire. – Ce sont des souffles continus cervical, – C'est pas à la pointe du cœur que vous l'entendrez mais uniquement en auscultant au niveau des carotides et ce que vous entendrez, ce sont les jugulaires. – C'est une condition qui n'est pas pathologique du tout, c'est rien de spécial si ce n'est un hyper-débit dans des veines jugulaires avec parfois un calibre insuffisant par rapport au débit, ça n'a aucune gravité et aucune caractéristique particulière. Complément de synthèse. 23/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Frottements péricardiques Est produit par le frottement l'un contre l'autre, des feuillets viscéral et pariétal de la séreuse péricardique. Bruit superficiel semblant plus proche de l'oreille que les bruit du cœur. Souvent localisé à la région méso-cardiaque et/ou au bord gauche du sternum, sans irradiation ++ Variabilité dans le temps avec la respiration (augmente en inspiration, persiste en apnée), avec la position, la pression du stéthoscope +++ Signe pathognomonique de la péricardite. +++ On l'entend dans des circonstances particulières, chez un sujet avec un tableau clinique de péricardite (fièvre douleur dans la poitrine etc...). Dans cette situation, on peut entendre un bruit correspondant au frottement des feuillets viscéral et pariétal du péricarde car ces feuillets sont enflammés. Habituellement quand le cœur se contracte, le péricarde bouge un peu. La cavité péricardique comprend un film liquidien virtuel que l'on ne voit pas. Cependant, il n'est pas pathologique d'observer à l'échographie quelque millilitres de ce liquide péricardique. Ce dernier permet un glissement inaudible des feuillets péricardiques. Par contre lors d'une inflammation locale des feuillets péricardiques, il y a production d'un bruit sur-ajouté, qui est un bruit superficiel, c'est-à-dire qu'il paraît plus proche de l'oreille que les bruits du cœur. Ces bruits de frottements péricardiques : – Varient dans le temps. – Varient avec la respiration. – Varient avec la position du sujet, chez un sujet en décubitus à des moments on entendra beaucoup moins bien que lorsque le sujet s'assied et se penche en avant. – Varient avec la pression avec laquelle on applique le stéthoscope sur le thorax du patient. Si on applique le stéthoscope très fort on entendra pas, si on appui pas du tout on entendra pas non plus. Il est donc nécessaire d'appuyer légèrement pour entendre le frottement péricardique. – Mais persiste en apnée+++ (on entend toujours ce bruit mais de façon moins importante). → On va l'entendre principalement dans la région meso-cardiaque, sur le bord gauche du sternum, et le plus souvent ce bruit surajouté du au frottement va naître et mourir sur place c'est à dire qu'il ne va pas du tout irradier +++. On ne l'entend pas aux vaisseaux de la base pour une raison très simple c'est que le péricarde se réfléchit au niveau de la racine aortique donc au dessus on ne risquera pas de l'entendre. Par contre au dessus du sternum, 4eme espace intercostal et au niveau de la pointe en faisant pencher les sujets en avant, on arrivera à dégager parfois encore mieux le frottement péricardique. Ce frottement péricardique est comparé aux crissements du cuir neuf (crissement du cuir neuf de Laennec). Ça varie dans le temps (exemple vous l'entendez le matin à la visite et en repassant à 16h vous ne l'entendez plus, et ça varie sur place (sans irradier). Ça dépend surtout de la quantité de liquide entre les feuillets. Quand il y a beaucoup de liquide, on n'entend pas de crissement. Donc une péricardite où l'on entend un crissement, c'est une péricardite sèche c'est a dire avec une inflammation et ça frotte. Par contre quand on entend plus et que le sujet devient dyspnéique ça signe une augmentation de volume de l'épanchement pouvant rapidement conduire à une tamponnade. En résumé: Un souffle est périodique, il se répète de façon rythmique alors qu'un frottement péricardique non. Un souffle ne varie pas à la respiration alors que le frottement péricardique oui. 24/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Complément : Synthèse des caractéristiques des principaux souffles et roulements: La description d’un souffle comporte, outre la quantification de l’intensité vue plus haut les éléments suivants: siège d’intensité maximale, irradiations, forme (variations d’intensité entre leur apparition et leur disparition), chronologie, timbre. Chronologie et morphologie des souffles. → souffle rectangulaire holo-systolique de régurgitation : IM, IT, CIV. souffle télé-systolique précédé d’un clic au cours d’une maladie de Barlow. souffle losangique d’éjection à maximum mésosystolique : RA, RP. souffle décroissant de régurgitation diastolique : IA, IP. roulement continu à renforcement pré-systolique : RM, roulement de Flint de l’IA volumineuse, RT. souffle systolo-diastolique continu à maximum mésosystolique et protodiastolique du canal artériel ou de fistule artério-veineuse. Abréviations (figures 8a et 8b): IM : insuffisance mitrale, IT:insuffisance tricuspidienne CIV : communication interventriculaire RA : rétrécissement aortique, RP : rétrécissement pulmonaire IA : insuffisance aortique. IP : Insuffisance pulmonaire RM : rétrécissement mitral. RT : Rétrécissement tricuspidien BGS : bord gauche du sternum; CO : claquement d’ouverture CA : persistance du canal artériel 25/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques À Propos de ce cours : Ce cours a été dispensé par un professeur aussi vieux que les piliers du grand hall de la faculté. Nous avons eu droit au show oral avec rétroprojecteur de l'époque préhistorique. Un petit coté vintage/rétro que les plus hipster d'entre nous apprécient je suppose. → Bref l'aisance et la prestance du professeur F n'égale pas son discours qui, quand à lui était assez décousu par moment. Il comprenait de nombreuses imprécisions, incompréhensions et erreurs dues à l'oral (je suppose) et à son emballement sur ses histoires de clic, de clac, de rouf, de fou, de plop, et de flop... tous ceci a inspiré à Sybille Delenne un égarement de sa part que vous lui pardonnerai j'en suis certain : → Salagadou, la magicakabou, la Bibidi Bobidi Bou, Mélangez tout çà, et vous aurez quoi ? Bibidi Bobidi Bou ! Je l'ai même entendu dire en Master supercalifragilistic... Bref. Je me suis donc permis afin de faciliter au mieux votre compréhension de l'ensemble des différents souffles cardiaques, de rajouter des compléments car si je vous avais tapé uniquement le discours oral (dégueulasse du Pr F) vous auriez rien pigé les cocos. Donc les compléments à titre informatif pour votre compréhension sont annotés : ''complément''. Je vous publie donc ici mes sources (qui sont fiables je vous l'assure : certifiées HON toussa toussa ) ! http://medidacte.timone.univ-mrs.fr/webcours/Comiteetudes/ItemsENC/sitelocal/disciplines/niveaudiscipline/niveaumodule/Item251/leconimprim.pdf http://smartfiches.fr/ http://umvf.univ-nantes.fr/cardiologie-et-maladies-vasculaires/enseignement/cardio_3/site/html/cours.pdf http://www.canal-u.tv/video/universite_bordeaux_segalen_dcam/retrecissement_mitral.11986 Je conclurai ce petit topo par : Power-Point est une révolution, utilisez cet outil ou au moins un support papier pour savoir ce que vous racontez un peu. Nota bene: dans ce cours quand vous lisez ''caractéristiques acoustiques'' il faut comprendre : → Caractéristiques stéthacoustique (qui est la contraction de stéthoscope et acoustique : donc l'acoustique perçu au travers de votre stéthoscope). Dédicace pourquoi es tu dédicace? Les bilingues parmi vous (qui ont porté le dress code rouge pour l'examen d'anglais ont compris) je suis à la recherche de cette demoiselle prénommée sybille delenne ou sixbites pour ceux qui la fréquentent avec une proximité que je qualifie de proximale. Cet énergumène peut se présenter sous de nombreux faciès donc prend garde à toi carabin si tu la croise au détour du campus, pendant que tu récupères tes ronéos, au premier étage de la BU, dans un couloir ou peut être en amphi quand elle vient s'y perdre afin de nuire acoustiquement au ronéotypeur que je suis. Prend garde à sa crinière. Elle l'utilise en toutes circonstances ! Toutes les occasions sont bonnes pour émettre des phéromones. Cette tigresse aux poils blond se présente en période de rut avec des narines hautement dilatées ! Prend garde jeune carabin si tu croises cet tigresse assure tes arrières car tu pourrais finir mal. Cependant comme tout individu sixbites présente un point faible. Comme tu peux le voir sur les photos plus bas cette dernière présente une affinité très spéciale pour la banane. Avec ce fruit robuste, tu peux la dompter et la rendre aussi inoffensive qu'une petite chatte toute mignonne. 26/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Cependant prend garde à ses camouflages. Elle peut se fondre dans le décor. Tu remarquera ainsi quelle peut se décliner sous plusieurs apparence (ci contre un rideau de douche--------------> ). Ps: prend garde à sa meute de copines … elles sont bizarres... Merci Sandra Luciani pour ton ''aide'' pour ce cours, Vinson pour tes commentaires pendant le cours, sybille je pense que j'en ai déjà trop dit sur toi. Jessy merci tu étais l'appariteur de ce cours. Grande dédicace à Claire Rion cette chorégraphe aux talents cachés ! Pierre Manciet tu as faillit me réduire à une vie dans l'obscurité, à apprendre le braille avec Alexandre Heraud.... Big up à Alexandre qui m'apprend le français un petit peu chaque jour... on progresse et enfin à Chafic parce que ''she babao'' !! À la team Pérou car toujours et pour toujours ! À Sophie mermozuuuuuuuuuuuu !!!!! qui était ma relectrice près-comité de relecture. À Elisa ! À tous les poissons ! Aux Marsouins, octodons et auto-cuiseur... Et n'oubliez pas d'aller donner votre sang n'est ce pas Gauthier ! ;) 27/28 Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques Reste pépouse ! On est qu'au mois de Mars ! Enjailles toi ! 28/28
