çLundi 10 Mars 2014. CHARRET Benoit-Joseph L3

Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques
çLundi 10 Mars 2014.
CHARRET Benoit-Joseph L3
Système cardiovasculaire
Professeur Frances
Relecteur 8
28 pages : ...j'aime faire des ronéos de 28pages... -_-
SÉMIOLOGIE DES SOUFFLES CARDIAQUES
Informations relatives à ce cours en dernière page.
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Bruits du cœur anormaux.
A. Anomalie d'intensité.
I. Du 1er bruit du cœur (B1) et du 2ème bruit du cœur (B2) : Clangors / Assourdissement
B. Rythme à 3temps
I. Par dédoublement de B1 ou B2.
Dédoublement de B1 :
- vrai → Bloc de branche droit (BBD).
- click → HTA, rétrécissement aortique.
Dédoublement de B2 :
- vrai → BBD; sténose de l'artère pulmonaire, communication inter auriculaire (CIA).
- claquement d'ouverture → claquement d'ouverture de la valve mitrale (COM).
C. Bruits surajoutés :
I. Systolique: click du prolapsus de la valve mitrale.
II. Diastolique : galop proto-diastolique / galop pré-systolique.
Souffles Cardiaques
D. Mécanismes
I. Généralités.
II. Particularités.
Systole : éjection /régurgitation.
Diastole : remplissage / fuite.
Continu.
E. Analyse sémiologique d'un souffle.
I. Temps.
II. Sièges et irradiations.
III. Caractères acoustiques :Intensité, Timbre.
IV. Anomalies associées des bruits du cœur (BDC).
V. Facteurs de variations.
F. Les principaux souffles
I. Systole.
II. Diastole.
III. Continu.
Principaux souffles cardiaques.
G. Systolique.
I. De pointe : Insuffisance mitral (IM) +++ / Irradiation.
II. Du foyer aortique : Rétrécissement aortique (RAo)++ , Cardio-myopathie obstructive (CMO)/ ''Aortite'' /
accompagnement.
III. Du foyer pulmonaire sténose Artère Pulmonaire / Communication Inter-Auriculaire (CIA) / Infundibulo pulmonaire.
IV. Mésocardique Communication Inter-Ventriculaire (CIV).
V. De la région xyphoidienne.
H. Diastolique
I. du foyer Aortique = insuffisance aortique (IAo).
II. de Pointe : rétrécissement mitral (RM) ++ / roulement des Insuffisances Mitrales (IM) Majeures.
I. Continu : canal artériel / souffle veineux jugulaire.
Frottements péricardiques

Système cardiovasculaire – Sémiologie des souffles cardiaques
Bruits du cœur anormaux.
A. Anomalie d'intensité : (voir cours du 7 mars 2014).
I. Du 1er bruit du cœur (B1) et du 2ème bruit du cœur (B2) : Clangors / Assourdissement
Les anomalies d'intensité ont été abordées à l'occasion du cours du 7 mars 2014. De ce fait, le Pr Frances n'insistera pas dessus.
On peut avoir une augmentation ou une diminution de ces bruits.
–L'augmentation d'intensité est le clangors.
–La diminution d'intensité des bruits du cœur (lorsque vous auscultez et entendez à peine) est
l'assourdissement des bruits du cœur.
Le clangors et l'assourdissement sont tout à fait valables pour le B1 (premier bruit du cœur) ou le B2 (deuxième bruit
du cœur).
•Le clangors: L'augmentation d'intensité des bruits du cœur se voit chez les sujets jeunes ou après un
effort physique autant pour le B1 que pour le B2.
Par contre, on peut avoir une augmentation d'intensité de ces bruits, B1 et B2, dans des conditions
pathologiques comme au cours de l'hypertension artérielle (HTA) où l'on va voir surtout une
augmentation d'intensité du B2.
•L'assourdissement : Dans d'autre circonstances, on va avoir au contraire une diminution d'intensité de
ces bruits. C'est ce que l'on retrouve physiologiquement chez les sujets obèses, chez les sujets avec une
paroi thoracique épaisse.
De façon pathologique on retrouve un assourdissement chez les sujets emphysémateux (où il y a de l'air
interposé entre la paroi thoracique et le cœur qui transmet difficilement les bruits), c'est ce qui se
rencontre aussi en présence d'un épanchement liquidien autour du cœur (péricardite). Au cours d'un
épanchement péricardique, il va y avoir une diminution des bruits du cœur, voire au bout d'un moment
une quasi abolition de ces bruits.
Ces anomalies d'intensités perçues lors de l'auscultation sont évidements dépendantes de l’entraînement (de la
pratique) du médecin qui ausculte (expérience dépendante) et de la finesse auditive de ce dernier dans la
discrimination d'un clangors, assourdissement, galops etc... (certain perçoivent les sons mieux que d'autre).
B. Anomalies de rythme : « Rythme à 3 temps ».
A coté de ces anomalies d'intensités, il y a des anomalies de nombre des bruits du cœur qui se retrouvent
fréquemment en clinique. Il n'y en a jamais en moins.
Complément :
→ Le premier bruit, ou B1, correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires mitrale (B1M) et
tricuspide (B1T) lors de la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire. Il est de tonalité plutôt
sourde (onomatopée « Toum »), maximum à la pointe. Il est relativement prolongé.
→ Le deuxième bruit, ou B2, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique (B2A) et pulmonaire
(B2P). Il est de tonalité plus haute que le B1, plus sec (onomatopée « Ta »), maximum à la base. Il est plus
rapide.
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Le premier bruit -B1- marque le début de la systole ventriculaire et le second bruit -B2- le début de la diastole
ventriculaire. L’intervalle B1-B2 (le « petit silence ») délimite la systole ventriculaire et l’intervalle B2-B1
(« grand silence ») la diastole ventriculaire.
Dit autrement :
On entend à n'importe quel foyer (un peu plus clairement à l'apex) le Toum-Ta, c'est-à-dire la succession de deux bruits (sons brefs)
rapprochés:
- Le premier bruit, appelé B1, correspond à la fermeture de la valve mitrale, quasi contemporain du début de la contraction
ventriculaire gauche, de l'ouverture de la valve aortique et de l'éjection du sang dans l'aorte. C'est la fin de la diastole et le début de
la systole.
- Le deuxième bruit, appelé B2, de même tonalité que le premier, correspond à la fermeture de la valve aortique, quasi contemporain
de la relaxation ventriculaire gauche, de l'ouverture de la valve mitrale et du remplissage du ventricule gauche par l'oreillette. C'est
la fin de la systole et le début de la diastole.
Sur cette représentation :
–B1: premier bruit du cœur, il comprend la fermeture des valves mitrale
(M) et tricuspide (T).
–B2 : deuxième bruit du cœur, il comprend la fermeture des valves
sigmoïde aortique (A) et pulmonaire (P).
I. Par dédoublement de B1 ou B2.
Pour l'appareil mitral (valve auriculo-ventriculaire gauche), le B1 provient essentiellement de la fermeture de la
valve mitrale, si bien que la deuxième composante qui est d'origine tricuspidienne (valve auriculo-ventriculaire
droite) est complètement incluse dans la fermeture de la valve auriculo-ventriculaire gauche.
Le dédoublement des bruits s’observe dans toutes les circonstances où il y a un asynchronisme de
fonctionnement entre le cœur droit et gauche.
Lorsqu'il existe un trouble de conduction, c'est à dire que le ventricule droit va être dépolarisé en retard par
rapport au ventricule gauche, ces deux composantes vont être détachées l'une de l'autre.
Essentiellement la deuxième composante pulmonaire (B2P), et on aura dans ce cas là un dédoublement du B2.
Dédoublement qui est fixe. C'est à dire qu'il va persister que le sujet soit en inspiration, en expiration ou en
apnée.
On peut avoir quand même un décalage au niveau du B1. C'est moins fréquent et on aura cette composante
tricuspidienne qui va être décalée par rapport à la composante mitrale.
•Dédoublement de B1:
–vrai → Bloque de branche droit (BBD).
dédoublement fixe du premier bruit (B1) du cœur qui va être en rapport avec un bloc
de branche droit mais il faut que ça soit un BBD complet.
–click → HTA, Rétrécissement aortique (RAo).
C'est une sensation de dédoublement de B1 chez les sujets par exemple qui ont une HTA ou chez les sujets
avec un rétrécissement aortique (RAo) mais dans ce cas là ce n'est pas un dédoublement vrai.
Le bruit est détaché complètement et ça correspond à un click d'ouverture qui est un bruit sec et qui se voit dans
une circonstance fréquente : HTA systémique.
L'origine du bruit est discutée, peu importe la physiopathologie ou le mécanisme de production, chez les
hypertendus on l'entend très souvent. On a l'impression d'un dédoublement du B1 = click systolique tous à fait
banal : ça peut se rencontrer aussi dans une circonstance qui est le RAo qui peut s'accompagner d'un click
systolique qui donne une impression qu'il y a deux premiers bruits du cœur (B1).
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•Dédoublement de B2 :
Le dédoublement physiologique du deuxième bruit B2 peut se produire à l’inspiration chez le sujet normal.
Il est particulièrement audible, au foyer pulmonaire, chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
L’inspiration a deux effets opposés sur le cœur droit et le cœur gauche :
-elle augmente le retour veineux et le remplissage des cavités droites, ce qui allonge le temps d’éjection du ventricule
droit et retarde B2P ;
-elle diminue le retour veineux et le remplissage des cavités gauches, ce qui diminue le temps d’éjection du ventricule
gauche et avance B2A. On peut donc très bien voir ce dédoublement mais c'est un dédoublement qui varie lors de la
respiration puisqu'il disparaît lorsque le sujet expire.
–vrai → bloc de branche droit (BBD), sténose artérielle pulmonaire, communication inter-
auriculaire (CIA).
À coté du dédoublement du B1 il est possible d'avoir un dédoublement fixe du B2. On le voit lorsqu'il y a un
retard d'activation du ventricule droit et donc un retard de fermeture des sigmoïdes pulmonaire par rapport aux
sigmoïdes aortique. On va entendre de façon fixe et permanente deux B2 (relativement fréquent). Ce
dédoublement est fixe et ne va pas varier avec la respiration.
On retrouve ce dédoublement fixe du B2:
–au cours du bloc de branche droit (BBD).
–en cas de sténose artérielle pulmonaire.
–Dans la communication inter-auriculaire (CIA). La CIA est une cardiopathie congénitale que l'on
retrouve chez l'enfant +++ (plus rarement chez l'adulte). Elle est due à la persistance d'un défaut dans la
paroi du septum inter-auriculaire. Le sang va passer de l'oreillette gauche vers l'oreillette droite, il va y
avoir un retour sanguin de l'atrium gauche dans le ventricule droit qui va être augmenté le temps de ce
shunt (le temps de ce passage à travers l'orifice). En effet, plus le sang va arriver au niveau du ventricule
droit, la systole ventriculaire droite va être allongée et donc la fermeture des sigmoïdes pulmonaire va
être allongée. La CIA entraine un souffle ainsi qu'un dédoublement fixe du deuxième bruit du cœur.
Dans la communication inter auriculaire, on observe une association fréquente à des BBD concomitant
avec dédoublement fixe du B2.
–Le claquement d'ouverture mitral (COM).
On peut avoir ensuite un dédoublement de B2 qui est l'équivalent d'un ''click'' que l'on pourrait entendre en
systole. On peut entendre un claquement d'ouverture de la valve mitrale, dans une pathologie qui aujourd'hui
est beaucoup moins fréquente qu'avant : le rétrécissement mitral. Ce claquement d'ouverture est un bruit
diastolique (car le moment où la valve mitrale s'ouvre c'est en diastole). Ça donne à l'oreille un rythme en 3
temps.
Le rétrécissement mitral est une complication des rhumatismes articulaires aiguës.
De nos jours, en France et dans les pays européens, le rétrécissement mitral n'est quasiment plus rencontré
du moins chez les autochtones.
Donc voilà quel sont ces bruits par dédoublement du premier ou du deuxième bruit du cœur.
Ces dédoublement de B1 ou de B2 ça fait 3 bruits.
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C. Bruits surajoutés :
Comment fait-on pour savoir si c'est un dédoublement ou un bruit surajouté?
Ces descriptions qui datent d'une période où l'on pratiquait les phonos-cardiogrammes dans les hôpitaux grâce
auxquels on enregistrait les bruits du cœurs. Ainsi, on était capable de définir la chronologie par rapport au B1
ou au B2. Cette distinction se faisait par rapport à la distance, c'est à dire la longueur du temps qu'il y avait
entre le B1 et deuxième bruit sur-ajouté, on parlait donc de click ou de dédoublement vrai.
Ses bruits ''sur ajoutés'', ne sont pas des dédoublements, ce sont des bruits que l'on a vraiment en plus et non des
dédoublements du B2. Donc c'est très proche du bruit précédent que ce soit pour le B1 ou le B2. Par contre on
peut avoir des bruits surajoutés, qui vont survenir plus à distance du bruit précédent que ce soit le B1 ou le B2.
Et selon si on l'entend en systole ou en diastole, la signification de ce bruit surajouté est différente.
Complément :
La situation chronologique des bruits surajoutés est représentée dans la figure 4.
Bruits diastoliques : CO : claquement d’ouverture, B3 (protodiastolique), B4 (télédiastolique), S : galop de sommation.
Bruits systoliques : click d’éjection, pistol shot, click mitral.
I. Bruits sur-ajoutés systolique : click du prolapsus de la valve mitrale (PVM).
On peut avoir en systole un click systolique nettement détaché du B1 qui
se rencontre dans une circonstance pathologique :
le pro-lapsus de la valve mitrale (PVM) (anomalie valvulaire).
Le prolapsus de la valve mitrale qu'est ce que c'est?
Comme son nom l'indique, c'est un prolapsus, un bombement de
l'appareil valvulaire mitral qui va lors de la systole reculer dans
l'oreillette gauche et faire saillie dans l'oreillette gauche. C'est une
anomalie qui n'est pas rare.
Lorsque cet appareil valvulaire mitral va se mettre en tension
(contraction du myocarde) cela donne un bruit sur-ajouté = click
systolique, qui survient plus à distance que le dédoublement vrai de B1.
On a l'impression acoustique d'avoir un bruit sur-ajouté qui
s'accompagne très souvent d'un souffle systolique qui apparaîtra juste
après (voir plus bas).
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