III. Auscultation pathologique - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie - C. Tribouilloy.
AUSCULTATION EN CARDIOLOGIE
I.
Généralités
1. Les foyers
2. Les zones d’irradiation
3. En pratique
II. Auscultation normale
1. Les bruits
2. Les variantes
III. Auscultation pathologique
1. Les bruits B1 et B2
2. Les bruits anormaux surajoutés
- En systole
- En diastole
3. Les souffles
a. Généralités
b. Souffles systoliques
c. Souffles diastoliques
d. Doubles souffles
4. Le frottement péricardique
I. Généralités
1. Les foyers
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Trois foyers près du sternum :
o Aortique : 2ème EIC droit.
o Pulmonaire : 2ème EIC gauche.
o Aortique accessoire : 3ème-4ème EIC gauche.
Deux foyers apexiens :
o Mitral : choc apexien : 5ème EIC gauche sur la ligne médio-claviculaire.
o Tricuspide : pointe de la xiphoïde.
L’intensité maximale n’est pas toujours à ce niveau.
2. Les zones d’irradiation
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Irradiation : autres endroits où on l’entend.
Une irradiation cervicale (vaisseaux du cou) en cas de rétrécissement aortique.
Une irradiation descendante (le long du sternum) dans le cas d’insuffisance aortique.
Une irradiation aisselle gauche pour une valvulopathie mitrale.
3. En pratique
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Lorsqu’on ausculte un souffle il faut rechercher 5 caractéristiques :
1. Le ou les sièges maximum.
2. L’irradiation éventuelle.
3. Le temps : systole ou diastole.
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Préciser si le souffle existe ou prédomine au début (proto), au milieu (méso) ou à la fin
(télé) de la systole ou de la diastole.
La plupart des souffles dure toute la systole (ou toute la diastole), on parle alors de
souffle holosystoliques (ou holodiastiolique).
4. L’intensité à chiffré en 6ème (de 1/6 à 6/6).
5. Le timbre (râpeux/rugueux, en jet de vapeur, musical, piaulant (tonalité aigue),
superficiel, ...).
II. Auscultation normale
1. Les bruits
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Le 1er bruit : B1
o Perçu à tous les foyers.
o Début de la systole.
o Précède de très peu la pulsation radiale.
o Correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires.
Le 2ème bruit : B2
o Perçu à tous les foyers (maximum aux foyers aortique et pulmonaire).
o Début de la diastole.
o Correspond à la fermeture des valves aortiques et pulmonaire.
NB :
o La systole est plus courte que la diastole.
o Il faut prendre le pouls.
o On n’entend que des bruits de fermeture de valve, jamais des bruits d’ouverture.
Vidéo : on pose le capteur ultrasonore au niveau du bord gauche sternal (foyer aortique).
2. Les variantes
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L’intensité des bruits du cœur (BDC) est variable :
o Chez les patients emphysémateux et obèses : BDC plus faibles.
o Chez les patients maigres ou dysneurotoniques (émotifs) : BDC plus forts.
Le dédoublement physiologique du B2 :
o Perception à l’oreille des deux composantes aortique et pulmonaire du 2ème bruit.
o Lors de l’inspiration il y a une désynchronisation des deux ventricules en raison de
l’augmentation du retour veineux.
Deux autres bruits sont possibles qui peuvent être physiologiques ou pathologiques.
Le B3 :
o A la pointe (foyer mitral) du décubitus latéral (patient couché sur le côté gauche).
o Lors de la protodiastole (début de la diastole).
o Il est séparé du B2.
o Sa tonalité est proche de celui du B2. Il a une faible intensité (bruit sourd), et il est du à la
vibration du VG.
o Il est physiologique chez le sujet jeune.
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Le B4 :
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NB : En dehors de ce contexte, il est très évocateur d’insuffisance cardiaque alors appelé
bruit du galop (persiste avec l’arythmie par fibrillation auriculaire).
A la pointe en décubitus latéral.
Lors de télédiastole (fin de la diastole).
Il est contemporain de la systole auriculaire (précède B2).
Il est incompatible avec l’arythmie par fibrillation auriculaire.
NB : chez l’adulte B4 est pathologique, il est appelé galop présystolique. C’est un signe
d’insuffisance cardiaque.
III. Auscultation pathologique
1. Les bruits B1 et B2
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Il y a une diminution de l’intensité des BDC en cas d’épanchement péricardique.
Si B1 est augmenté dans le rétrécissement mitral : « éclat du premier bruit ».
B2 peut être diminué ou aboli en cas de rétrécissement aortique.
2. Les bruits anormaux surajoutés
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En systole ces bruits sont représentés par le CLICK :
o Ils sont rares.
o C’est un bruit sec et bref.
o Rétrécissement aortique et pulmonaire congénitaux (Click proto ou mésosystolique).
Attention ils ne sont pas entendus dans les rétrécissements calcifiés du sujet âgé.
o Lors d’un prolapsus valvulaire mitrale (la valve « pend » dans le VG) on retrouve un clik
méso ou télésystolique (ou bruit de triolet) constitué 3 sons espacés : B1, click + souffle,
B2. Correspond à la mise en tension brutale des cordages.
En diastole :
o Le claquement en cas d’ouverture de la valve mitrale du rétrécissement mitral (au tout
début de la diastole, juste après le pouls radial).
o Les bruits de galop :
o Dans l’insuffisance cardiaque : bruits de remplissage d’un ventricule insuffisant.
o Peu intenses, de tonalités graves.
Il y en a deux types :
o Galop protodiastolique ou B3, contemporain du remplissage rapide.
o Galop présystolique (en réalité télédiastolique) ou B4, contemporain de la
contraction auriculaire (remplissage télédiastolique).
o En cas de tachycardie, on peut retrouver un galop de sommation (B3 + B4).
3. Les souffles
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a. Généralités
Un souffle s’explique par des turbulences entrainées par un écoulement sanguin qui n’est plus
laminaire.
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Les souffles sont secondaires à :
o Des anomalies des valves.
o Une communication anormale entre les cavités cardiaques.
o Une augmentation du débit cardiaque.
Il peut y avoir des souffles innocents (anorganiques), qui ne sont pas toujours présents et qui
sont pas entendus selon le changement de position.
Il est souvent maximum dans la région thoracique qui est la plus proche du lieu de naissance.
Se propage électivement dans le sens du courant liquide qui lui a donné naissance.
Analyse minutieuse (5 caractéristiques) :
o Siège maximal.
o Irradiations.
o Intensité.
o Chronologie.
o Timbre.
On distingue plusieurs types de souffles :
o Les souffles organiques (pathologiques, anomalie anatomique constatées).
o Les souffles fonctionnels : dilatation de l’anneau mitral ou tricuspidien (fuite due à une
dilatation du cœur).
o Les souffles anorganiques : augmentation du débit sanguin, souffle exclusivement
systoliques (sujets jeunes ou femme enceinte).
b. Les souffles systoliques
Les souffles d’éjections
- L’intensité augmente après une diastole longue.
- Ils peuvent être causés pas :
o Un rétrécissement aortique.
o Un rétrécissement pulmonaire.
o La communication inter-auriculaire.
o La cardiomyopathie obstructive.
- Le rétrécissement aortique :
o Exemple de pathologies :
o Bicuspidie aortique : anomalie fréquente qui touche 1% de la population. Une
bicuspidie aortique favorise un rétrécissement aortique.
o En cas de dépôt de calcaire sur les sigmoïdes aortiques.
o Siège maximal : au niveau du foyer aortique.
o Irradiation : vers les carotides (et exceptionnellement vers la pointe).
o Chronologie : il débute après B1 dont il est séparé par un bref silence. Il est maximum en
méso-systole. Il décroit pour disparaitre avant B2.
o Intensité : souvent intense.
o Timbre : rude et râpeux, de tonalité grave.
o Abolition du B2 en cas d’un rétrécissement aortique calcifié serré.
- Le rétrécissement pulmonaire :
o Généralement congénital (avec un clik avant le souffle).
o Même caractéristique que le souffle aortique mais il est entendu au foyer pulmonaire.
- Communication inter-auriculaire :
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Tout le sang passe de l’OG vers l’OD ce qui entraine un hyper-débit pulmonaire. On
retrouve alors un souffle pulmonaire fonctionnel.
Souffle systolique éjectionnel au foyer pulmonaire peut être du à :
o L’augmentation du débit dans l’orifice pulmonaire (cas présent).
o Un rétrécissement pulmonaire « fonctionnel » (cf. au-dessus).
Dédoublement espacé et fixe du B2.
Irradiation : dans le dos.
Intensité : faible (1 à 2/6).
Timbre : rude et râpeux.
Signes d’accompagnement :
o Click éjectionnel au foyer pulmonaire chez l’enfant.
o Parfois roulement diastolique au foyer tricuspide (hyper-débit).
Les souffles de régurgitation
- Ils sont dus à un reflux systolique de sang d’une cavité à forte pression vers une cavité à basse
pression.
- Intensité du souffle d’emblée maximal et constante. Elle ne varie pas après une diastole plus
longue.
- Temps : ils couvrent la systole de B1 à B2 inclus, ce sont des souffles holosystoliques.
- Il en existe trois grands types :
o L’insuffisance mitrale.
o L’insuffisance tricuspide.
o La communication inter-ventriculaire.
- Insuffisance mitrale (++QE) :
o Reflux anormal du sang du VG vers l’OG du à un orifice mitral fuyant.
o Rappel anatomique de la valve mitral, elle est formée de :
o Deux feuillets mitraux.
o Un appareil sous valvulaire.
o Deux piliers et le myocarde sous-jacent.
Tout cela fait qu’il peut y a voir beaucoup plus de causes d’insuffisance mitral (exemple
endocardite qui finit par perforé la valve mitrale).
o Siège maximal : au foyer mitral.
o Irradiation : vers l’aisselle.
o Chronologie : Holosystolique.
o Intensité : variable.
o Timbre : « en jet de vapeur ».
o Mieux perçu en décubitus latéral gauche.
o NB : parfois télésystolique ou méso-télésystolique précédé d’un click dans certains
prolapsus de la valve mitrale.
- Insuffisance tricuspide :
o Pareil que l’insuffisance mitrale mais siège maximal au foyer tricuspide.
o L’intensité du souffle augmente à l’inspiration profonde (signe de Carvallo).
- Communication inter-ventriculaire.
o Elle est classée dans les souffles de régurgitation car la pression dans le VG est beaucoup
plus élevée que dans le VD.
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Dans la majorité des cas cette pathologie est congénitale.
Chronologie : souffle holosystolique.
Intensité : très forte.
Siège maximal : région mésocardique : maximum le long du bord gauche du sternum
(4ème EIC).
Irradiation : partout, en « rayon de roue ».
Timbre : râpeux.
c. Les souffles diastoliques
Les souffles de rétrécissement valvulaires : souffle de remplissage ventriculaire
- Ils peuvent être dus à un roulement du rétrécissement mitral.
- Mauvaise ouverture des valves qui fait qu’on va entendre le passage du sang dans l’orifice mitral
(roulement mitral).
- Le sang stagne est peut donc former des caillots.
- Rétrécissement mitral (onomatopée de Duroziez) :
o Siège maximal : perçu à la pointe (foyer mitral) pendant le remplissage du VG.
o Timbre : sourd et grave.
o Intensité : variable. Elle augmente en décubitus latéral gauche et après l’effort.
o Irradiation : faible.
o Chronologie : holodiastolique.
o Il débute par le claquement d’ouverture mitrale après B2 d’emblée maximal.
o Il se prolonge pendant toute la diastole en décroissant.
o Renforcement présystolique bref (systole auriculaire).
o Puis éclat de B1 (claquement de fermeture mitrale).
- La commissurotomie mitrale percutanée peut être discutée pour un rétrécissement mitral serré
chez certains patients.
- Le rétrécissement tricuspidien :
o Pareil que le rétrécissement mitral mais siège maximal au foyer tricuspidien.
Les souffles de régurgitation
- Insuffisance aortique :
o Chronologie : holodiastolique.
o Il début dès la fermeture de la valve aortique (B2).
o D’emblée maximal puis décroissance progressive (il semble parfois s’éteindre
avant B1).
o Siège maximal : bord gauche du sternum le plus souvent (foyer aortique
accessoire).
o Irradiation : descendante.
o Intensité : variable. Elle augmente en position assise penché en avant et
expiration forcée.
o Timbre : doux, humé, aspiratif (difficile à entendre, il faut donc bien prendre le
pouls car on l’entend juste après).
o Souffle systolique d’accompagnement [++QE].
o Roulement de Flint apexien (foyer mitral), très discret. Due au fait que le flux tombe sur
la valve mitral et la gêne [--QE].
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o Pistol shot : claquement mésosystoliue bref (sus claviculaire) [--QE].
Insuffisance pulmonaire :
o Idem que l’insuffisance aortique mais siège maximal au foyer pulmonaire.
d. Les doubles souffles
Succession d’un souffle systolique et d’un souffle diastolique bien séparés par un intervalle
silencieux.
Exemple : maladie aortique (rétrécissement + insuffisance aortique).
e. Les souffles continus
Souffle unique continu = souffle sans intervalle libre = souffle systolo-diastolique.
Exemple :
o Le souffle du canal artériel persistant. Absence de fermeture chez l’enfant du canal entre
l’aorte et l’artère pulmonaire.
o Lors d’une fistule artério-veineuse car la pression artérielle est toujours supérieure à la
pression veineuse (donc le sang passe toujours de l’artère vers la veine).
Persistance du canal artériel :
o Chronologie : souffle continu.
o Siège maximal : au foyer pulmonaire et sous la clavicule gauche (2ème EIC gauche).
o Intensité : variable.
o Irradiation : fosse sus-épineuse gauche.
o Accompagné parfois par un frémissement télésystolique (lorsqu’on pose la main on peut
sentir la peau frémir).
4. Le frottement péricardique
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C’est un bruit dit surajoutés, il est superficiel.
Chronologie : Systolo-diastolique, bruit de « va et vient ». Il respecte les bruits du cœur : il n’est
ni systolique ni diastolique.
Timbre : très variable. Il peut être très doux (froissement de la soie) ou râpeux (bruit de cuir
neuf).
Siège maximal : variable, souvent mésocardiaque ou bord gauche du sternum.
Irradiation : absence totale d’irradiation (« il nait et meurt sur place »).
Intensité : augmente en position assise et en expiration forcée.
Il est transitoire et fugace.
Il persiste en apnée. Intérêt : parfois on hésite avec un frottement pleural qui lui disparait
logiquement en apnée.
QE : Frottement + roulement.
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