2. Les variantes

1.Appareil Cardio-Vasculaire – Sémiologie 10/02
Typeurs : Camille Barthel et Raoul Redis 1
Correcteur : Julien Fontana
AUSCULTATION EN CARDIOLOGIE
I. Généralités
1. Les foyers
- Trois foyers près du sternum :
o Aortique : 2ème EIC droit.
o Pulmonaire : 2ème EIC gauche.
o Aortique accessoire : 3ème - 4ème EIC gauche.
- Deux foyers apexiens :
o Mitral : choc apexien : 5ème EIC gauche sur la ligne médio-claviculaire (sous le sein).
o Tricuspide : pointe de la xiphoïde.
 L’intensité maximale n’est pas toujours à ce niveau (d’où l’intérêt de varier les localisations lors
de l’examen clinique)
2. Les zones d’irradiation
- Irradiation : autres endroits où on l’entend le souffle cardiaque.
- Une irradiation cervicale (vaisseaux du cou) en cas de rétrécissement aortique.
- Une irradiation descendante (le long du sternum) dans le cas d’insuffisance aortique.
- Une irradiation aisselle gauche pour une valvulopathie mitrale.
3. En pratique
- Lorsqu’on ausculte un souffle il faut rechercher 5 caractéristiques (QE ++). Cet examen permet de
déterminer l’origine du souffle
1. Le ou les sièges maximum (lieu où l’on entend le mieux).
2. L’irradiation éventuelle.
3. Le temps : systole et/ou diastole.
 Prendre le pouls en même temps (si le pouls est palpable, c’est la systole). Préciser la
chronologie du souffle par rapport au pouls.
 Préciser si le souffle existe ou prédomine au début (proto), au milieu (méso) ou à la fin
(télé) de la systole ou de la diastole.
 La plupart des souffles dure toute la systole (ou toute la diastole), on parle alors de
souffle holosystoliques (ou holodiastiolique).
4. L’intensité à chiffrer en 6ème (de 1/6 à 6/6).
5. Le timbre (râpeux/rugueux = sténose aortique, humé = insuffisance aortique, en jet de
vapeur = insuffisance mitrale, musical, piaulant (tonalité aigue), superficiel, ...).
II. Auscultation normale
1. Les bruits
- Le 1er bruit : B1
o Perçu à tous les foyers.
o Début de la systole.
o Précède de très peu la pulsation radiale.
o Correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires.
- Le 2ème bruit : B2
o Perçu à tous les foyers (maximum aux foyers aortique et pulmonaire).
o Début de la diastole.
o Correspond à la fermeture des valves aortique et pulmonaire.
- NB :
o La systole est plus courte que la diastole.
o Il faut prendre le pouls de manière simultanée.
o On n’entend que des bruits de fermeture de valve, jamais des bruits d’ouverture.

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- Vidéo : on pose le capteur ultrasonore au niveau du bord gauche sternal (foyer aortique).
2. Les variantes
- L’intensité des bruits du cœur (BDC) est variable :
o Chez les patients emphysémateux (distension pulmonaire) et obèses : BDC plus faibles.
o Chez les patients maigres ou dysneurotoniques (émotifs) : BDC plus forts.
- Le dédoublement physiologique du B2 :
o Perception à l’oreille des deux composantes aortique et pulmonaire du 2ème bruit.
o Lors de l’inspiration, il y a une désynchronisation des deux ventricules en raison de
l’augmentation du retour veineux.
o Pathologie : communication inter-ventriculaire, dédoublement fixe et permanent
- Le B3 :
o A la pointe (foyer mitral) du décubitus latéral (patient couché sur le côté gauche).
o Lors de la protodiastole (début de la diastole).
o Il est séparé du B2.
o Sa tonalité est proche de celui du B2. Il a une faible intensité (bruit sourd), et il est dû à la
vibration du VG.
o Il est physiologique chez le sujet jeune (- de 16 ans) mais disparaît en position orthostatique.
o Pathologique : évocateur d’insuffisance cardiaque alors appelé bruit du galop (persiste avec
l’arythmie par fibrillation auriculaire).
- Le B4 :
o A la pointe en décubitus latéral.
o Lors de la télédiastole (fin de la diastole) : l’arrivée de sang lors de cette période supérieure à
la normale déclenche B4
o Il est contemporain de la systole auriculaire (précède B2).
o Il est incompatible avec l’arythmie par fibrillation auriculaire (plus de systole auriculaire, sur
ECG plus d’onde P ni de B4 en auscultation).
o NB : chez l’adulte B4 est pathologique, il est appelé galop présystolique.
o C’est un signe d’insuffisance cardiaque (débit cardiaques diminue, tentative de
rétablir homéostasie par tachycardie : les galop se fusionnent = galop de sommation)
III. Auscultation pathologique
1. Les bruits B1 et B2
- Il y a une diminution de l’intensité des BDC en cas d’épanchement péricardique.
- B1 est augmenté dans le rétrécissement mitral : « éclat du premier bruit ».
- B2 peut être diminué ou aboli en cas de rétrécissement aortique. (calcification de la valve aortique)
- B2 est augmenté dans le cas de l’hypertension artérielle pulmonaire
2. Les bruits anormaux surajoutés
- En systole, ces bruits sont représentés par le CLICK :
o Ils sont rares.
o C’est un bruit sec et bref.
o S’entend au début d’un souffle systolique
o Rétrécissement aortique et pulmonaire congénitaux (Click proto ou mésosystolique).
o Ces valvulopathies peuvent être acquises ou congénitales.
o Attention ils ne sont pas entendus dans les rétrécissements calcifiés du sujet âgé.
o Lors d’une IMpar prolapsus valvulaire mitrale (la valve « pend » dans le VG à cause de sa
rupture) on retrouve un clik méso ou télésystolique (ou bruit de triolet) constitué 3 sons
espacés : B1, click + souffle, B2. Correspond à la mise en tension brutale des cordages.

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- En diastole :
o Le claquement en cas d’ouverture de la valve mitrale du rétrécissement mitral (au tout début
de la diastole, juste après le pouls radial).
o Les bruits de galop (peuvent disparaître sous prise de diurétique):
o Dans l’insuffisance cardiaque: bruits de remplissage d’un ventricule insuffisant dû à
l’ébranlement de la paroi du coeur.
o Peu intenses, de tonalités graves.
Il y en a deux types :
o Galop protodiastolique ou B3, contemporain du remplissage rapide.
o Galop présystolique (en réalité télédiastolique) ou B4, contemporain de la contraction
auriculaire (remplissage télédiastolique). Bruit de remplissage perçu
o En cas de tachycardie, on peut retrouver un galop de sommation (B3 + B4).
3. Les souffles
a. Généralités
- Un souffle s’explique par des turbulences entrainées par un écoulement sanguin qui n’est plus
laminaire.
- Les souffles sont secondaires à :
o Des anomalies des valves.
o Une communication anormale entre les cavités cardiaques: CIA ou CIV.
o Une augmentation du débit cardiaque.
- Il peut y avoir des souffles innocents ou fonctionnels (anorganiques), qui ne sont pas toujours
présents et qui ne sont pas entendus selon le changement de position.
- Il est souvent maximum dans la région thoracique qui est la zone la plus proche du lieu de
naissance.
- Se propage électivement dans le sens du courant liquide qui lui a donné naissance.
- Analyse minutieuse (5 caractéristiques) :
o Siège maximal.
o Irradiations.
o Intensité.
o Chronologie.
o Timbre.
- On distingue plusieurs types de souffles :
o Les souffles organiques (pathologiques, anomalie anatomique constatées).
o Les souffles fonctionnels : dilatation de l’anneau mitral ou tricuspidien (fuite due à une
dilatation du cœur). L’augmentation du débit étant en cause, ils s’entendent en systole
o Les souffles anorganiques : augmentation du débit sanguin, souffle exclusivement systolique
(sujets jeunes ou femme enceinte).

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b. Les souffles systoliques
- L’intensité augmente après une diastole longue.
- Ils peuvent être causés par :
o Un rétrécissement aortique.
o Un rétrécissement pulmonaire.
o La communication inter-auriculaire.
o La cardiomyopathie obstructive.
- Le rétrécissement aortique : QE ++
o Exemple de pathologies :
o Bicuspidie aortique (maladie congénitale) : anomalie fréquente qui touche 1% de la
population. Une bicuspidie aortique favorise un rétrécissement aortique.
o Maladie acquise en cas de dépôt de calcaire sur les sigmoïdes aortiques.
o Siège maximal : au niveau du foyer aortique.
o Irradiation : vers les carotides (et exceptionnellement vers la pointe du coeur).
o Chronologie : systolique, il débute après B1 dont il est séparé par un bref silence. Il est
maximum en méso-systole. Il décroit pour disparaitre avant B2.
o Intensité : souvent intense.
o Timbre : rude et râpeux, de tonalité grave.
o Abolition du B2 en cas d’un rétrécissement aortique calcifié serré.
- Le rétrécissement pulmonaire :
o Généralement congénital (avec un clik avant le souffle).
o Même caractéristique que le souffle aortique mais il est entendu au foyer pulmonaire.
o Irradiation sous claviculaire gauche
- Communication inter-auriculaire :
o Tout le sang passe de l’OG vers l’OD (car POD < POG) ce qui entraine un hyper-débit
pulmonaire.
o Souffle pulmonaire fonctionnel -> surcharge volumétrique dans les cavités droites
o Souffle systolique éjectionnel au foyer pulmonaire peut être du à :
o L’augmentation du débit dans l’orifice pulmonaire (cas présent).
o Un rétrécissement pulmonaire « fonctionnel » (cf. au-dessus).
o Dédoublement espacé et fixe du B2.
o Irradiation du souffle dans le dos.
o Intensité : faible (1 à 2/6).
o Timbre : rude et râpeux.
o Signes d’accompagnement :
o Click éjectionnel au foyer pulmonaire chez l’enfant.
o Parfois roulement diastolique au foyer tricuspide (hyper-débit).
Les souffles de régurgitation
- Ils sont dus à un reflux systolique de sang d’une cavité à forte pression vers une cavité à basse
pression (sens non physiologique).
- Intensité du souffle d’emblée maximal et constante. Elle ne varie pas après une diastole plus longue.
- Temps: ils couvrent la systole de B1 à B2 inclus, ce sont des souffles holosystoliques.
- Il en existe trois grands types :
o L’insuffisance mitrale.
o L’insuffisance tricuspide.
o La communication inter-ventriculaire.

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- Insuffisance mitrale : QE++
o Reflux anormal du sang du VG vers l’OG dû à un orifice mitral fuyant.
o Rappel anatomique de la valve mitral, elle est formée de :
o Deux feuillets mitraux.
o Un appareil sous valvulaire.
o Deux piliers et le myocarde sous-jacent.
Tout cela fait qu’il peut y avoir beaucoup plus de causes d’insuffisance mitrale (exemple
endocardite qui finit par perforé la valve mitrale).
o Siège maximal : au foyer mitral.
o Irradiation : vers l’aisselle.
o Chronologie : Holosystolique dans la plupart des cas.
o Intensité : variable.
o Timbre : « en jet de vapeur ».
o Mieux perçu en décubitus latéral gauche (important car on rapproche l’apex du cœur du
stéthoscope). ++
o NB : parfois télésystolique ou méso-télésystolique précédé d’un click dans certains prolapsus
de la valve mitrale.
- Insuffisance tricuspide :
o Pareil que l’insuffisance mitrale mais siège maximal au foyer tricuspide.
o Timbre doux
o N’augmente pas en décubitus latéral.
o L’intensité du souffle augmente à l’inspiration profonde (du à l’augmentation du retour
veineux) = signe de Carvallo.
- Communication inter-ventriculaire.
o Elle est classée dans les souffles de régurgitation car la pression dans le VG est beaucoup
plus élevée que dans le VD.
o Dans la majorité des cas cette pathologie est congénitale.
o Chronologie : souffle holosystolique.
o Intensité : très forte.
o Siège maximal : région mésocardique : maximum le long du bord gauche du sternum (4ème
EIC).
o Irradiation : partout, en « rayon de roue ».
o Timbre : râpeux
c. Les souffles diastoliques
Les souffles de rétrécissement valvulaires : souffle de remplissage ventriculaire
- Ils peuvent être dus à un roulement du rétrécissement mitral.
- Mauvaise ouverture des valves qui fait qu’on va entendre le passage du sang dans l’orifice mitral
(roulement mitral).
- Le sang stagne est peut donc former des caillots.
- Rétrécissement mitral (onomatopée de Duroziez) :
o Siège maximal : perçu à la pointe (foyer mitral) pendant le remplissage du VG.
o Timbre : sourd et grave.
o Intensité : variable. Elle augmente en décubitus latéral gauche et après l’effort.
o Irradiation : faible vers l’aisselle.
o Chronologie : holodiastolique.
o Il débute par le claquement d’ouverture mitrale après B2 d’emblée maximal.
o Il se prolonge pendant toute la diastole en décroissant.
o Renforcement présystolique bref (systole auriculaire).
o Puis éclat de B1 (claquement de fermeture mitrale).
o La commissurotomie mitrale percutanée peut être discutée pour un rétrécissement
mitral serré chez certains patients.