Conférence
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Innovations en chirurgie cardiaque Les techniques en développement G Grimandi Pharmacie Centrale CHU Nantes Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 1 • Assistances cardiaques • Valves cardiaques percutanées • Chirurgie mini-invasive – – – – Robots chirurgicaux Endoclamp™ Vasoview™ … • Traitement chirurgical des fibrillations auriculaires: ablation des veines pulmonaires • ….. Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 2 Assistance cardiaque • Traitement de référence de l’insuffisance cardiaque – Transplantation cardiaque, • Pénurie de greffons • Non-disponibilité dans les situations aiguës ⇒ Développement de thérapies chirurgicales en attente ou en substitution de la transplantation cardiaque Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 3 Principe de l’assistance circulatoire cardiaque – Implantation de ventricules mécaniques en place des ventricules natifs – Implantation en dérivation d’un (et) ou des deux ventricules d’une pompe • Systèmes externes • Uni ou bi-ventriculaire • Systèmes internes implantables • Uni-ventriculaire gauche le plus souvent Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 4 Implants permanents • Principe général: – Prothèses ventriculaires alimentées par des batteries implantées dans l’abdomen du patient et rechargées en continu par des ondes électromagnétiques à travers la peau grâce à un chargeur porté à la ceinture – Ablation ou non des ventricules • Intérêt – Autonomie pour le patient et risques infectieux réduits Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 5 Implant permanent : Abiocor® ABIOMED Cœur artificiel: Abiocor 2 ventricules artificiels et valves Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 6 Systèmes externes : Ex THORATEC DEVICE • VAD (Ventricular Assist Device) – Pompe artérielle assurant un débit pulsatile grâce à un système pneumatique – Canules reliant la pompe au système cardiovasculaire – Console (fixe, ou portable) • Hospitalisation à domicile possible Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 7 Systèmes externes : Ex THORATEC DEVICE • Avantages – Implantation non définitive – Solution mono ou biventriculaire • Inconvénients – – – – Déambulation « limitée des patients » Risque infectieux Risque thrombotique élevé Utilisation limitée dans le temps Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 8 Systèmes implantables pulsatiles • Historique: Novacor Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 9 Systèmes implantables pulsatiles • Pompe implantable reliée au ventricule gauche par une canule d’admission et à l’aorte par une prothèse vasculaire. • Connections traversant la peau pour raccorder le malade à une console extra corporelle (système pneumatique) ou à une console portée à la ceinture (système électrique). Thoratec IVAD Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 10 Systèmes implantables « 3ème génération » • Pompes centrifuges (Ventracor ,Ventrassist®) • Pompes axiales (Berlin Heart) Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 11 Systèmes implantables 3ème génération Heart Mate II Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 12 Assistance circulatoire cardiaque • Principales indications – insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical en attente de transplantation ou récupération. – insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical sans transplantation ou récupération possible. – attente de greffe sur aggravation hémodynamique incontrôlable (pont à la transplantation) – infarctus massif du sujet jeune – défaillance post cardiotomie – défaillance précoce du greffon cardiaque • Indications – Variables selon les fabricants et validées par le marquage CE Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 13 Assistance circulatoire cardiaque • Limites – Nécessité d’un équipement lourd • Problème de la maintenance et de la mise à jour. – Nécessité d’une équipe entraînée (chirurgie, anesthésiste, technicien de CEC) • Formation à l’utilisation de toutes les techniques? – Suivi des patients compliqué • • • • Multiplicité des acteurs Batteries à durée de vie limitée (nombre de cycles) Suivi à domicile Gestion sur le long terme en l’absence de greffe Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 14 Valves cardiaques percutanées • Aortiques – Sapiens™ Edwards – Corevalve™ Medtronic – …….? • Pulmonaires – Mélody™ Medtronic Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 15 Pathologie des valves aortiques Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 16 Pathologie des valves aortiques Surgery 1. 2. 3. 4. 5. 6. Non surgery Varadarajan P, et al. Eur J. of Cardio-thoracic Surg. 2006 722-727 Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82:143-148 Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24:1231-1243 Charlson E et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:312-321 Bach D. et al Unoperated Patients with Severe Aortic Stenosis J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50;2018-2019 Spokane Preliminary Vannan Publication pending Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 17 Intérêt théorique des valves percutanées aortiques Save lives of Early ambulation high risk patients & patient comfort Minimally invasive Decrease patient morbidity No heart lung machine Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 18 Edwards SAPIEN™ Transcatheter Heart Valve 23 mm & 26 mm Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 19 Edwards SAPIEN™ Transcatheter Heart Valve Low profile to avoid interaction with coronary ostia and sub-valvular apparatus Courtersy of Alain Cribier Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 20 Edwards SAPIEN™ Transcatheter Heart Valve One valve 2 delivery options Beating heart, off-pump, closed chest procedure Documentation Edwards Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 21 Medtronic Core valve Scalloped Bovine Pericardial leaflets Dedicated commissure posts Arms positioned over native leaflets Self-expanding nitinol frame Polyester Skirt Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 22 Valves cardiaques aortiques percutanées Le Registre Source ONE YEAR OUTCOMES EUROPCR – 25 MAY, 2010 23 Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 23 How Well Does the EuroSCORE predict 30 day and 1 year TAVI mortality in SOURCE? 24 Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 24 Valves cardiaques percutanées Les essais cliniques TRAVERCE PARTNER EU REVIVE REVIVAL 25 Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 25 Predictive Value of EuroSCORE over time in the Transfemoral TAVI population: 30 Days and 1 Year 26 Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 26 Chirurgie mininvasive • Application des robots chirurgicaux – Robot Da Vinci Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 27 Chirurgie mini invasive • Systèmes endoscopiques pour prélèvement de vaisseaux – Vasoview™ Maquet Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 28 Chirurgie mini invasive • Endoclamp™Edwards: possibilité de faire une CEC par voie mini invasive. • Indications: Chirurgie de la valve mitrale, pontage coronaire Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 29 Chirurgie mini invasive • Développement d’une instrumentation spécifique Documentation Edwards Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 30 Chirurgie mini invasive • Développement d’une instrumentation spécifique Documentation Edwards Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 31 Chirurgie • Dispositif pour anastomose coronaire – Pontages coronaires Documentation Maquet Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 32 Traitement des fibrillations auriculaires par voie chirurgicale • Ablation des veines pulmonaires – – – – Radiofréquence Ultrasons Cryoablation Microndes Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 33 Traitement des fibrillations auriculaires par voie chirurgicale • Technique chirurgicale de référence: – MAZE (Cox-Maze III) – Réalisation de plusieurs incisions dans les oreillettes droite et gauche et autour des veines pulmonaires Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 34 Traitement des fibrillations auriculaires par voie chirurgicale • Ablation Radiofréquence : – Estech Cobra™ – Medtronic Cardioblate™ Documentation Medtronic35 Les 33émes journées nationales sur la stérilisation Traitement des fibrillations auriculaires par voie chirurgicale • Ultrasons: St Jude EPICOR™ Les 33émes journées nationales sur la stérilisation Documentation St Jude 36 Traitement des fibrillations auriculaires par voie chirurgicale • Cryoablation: ATS CryoMaze™ – Liquide réfrigérant : Oxyde nitreux (– 89,5°C ) ou Argon (–185,7°C). Les 33émes journées nationales sur la stérilisation Documentation ATS 37 Traitement des fibrillations auriculaires par voie chirurgicale • Energie micro-ondes : Boston Scientific - Guidant Flex ® – Action de la chaleur Les 33émes journées nationales sur la stérilisation Documentation Boston Scientific 38 Point de vue de l’industriel : les techniques en développement Evolution en Chirurgie Cardiaque Antoine Audry Medtronic Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 39 Evolution et Stérilisation 3 types d’évolutions Technique Chirurgie Mini-invasive Technologique Environnementale Valve Sutureless Améliorer la prise en charge des patients L’Usage unique reste toujours le principe le plus répandu Les 33émes journées nationales sur la stérilisation Salle hybride 40 Vers le moins invasif… Technique Technologie • CEC : > Diminuer le priming Nouvelle génération de filtre, etc.. Mini-CEC > Optimiser les flux Nouvelles canules Les 33émes journées nationales sur la stérilisation HMS+ 41 Vers le moins invasif.. Technique • Chirurgie Mini-invasive: - Nouveaux abords Colonne vidéo Technologie Equipement : Usage unique : Dispositifs dédiés Octopus Nuvo : pontages à cœur battant en mini invasif Usage multiple : Accessoires dédiés Thoratrak : Ecarteur Sternal pour chirurgie mini invasive Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 42 Usage unique vs usage multiple • La proposition du fournisseur MEDTRONIC Octopus Evolution AS (1 seule entité à usage unique) ESTECH 2 entités différentes qui se clippent Positionner (à usage unique) et bras articulé (à usage multiple) Mais le choix reste chez l’utilisateur ! Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 43 Améliorer la prise en charge des patients… • Approche de moins en moins invasive • Approche de plus en plus collaborative >>> Heart Team • Technologies et développements hybrides • Développement de l’usage unique Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 44 Conclusions • Beaucoup d’innovations en chirurgie cardiaque – Certaines ont un impact direct sur la stérilisation • chirurgie mininvasive ⇒ nouvelles instrumentations – Certaines ont un impact indirect • Assistance circulatoire – Certaines ont un impact sur la gestion des DM • Ablation des veines pulmonaires – Toutes nécessitent une courbe d’apprentissage • Place dans les établissements de santé – Dépend du coût et du mode financement de l’innovation – De l’évaluation de l’intérêt de ces dispositifs en terme de santé publique (diminution des durées d’hospitalisation..) Les 33émes journées nationales sur la stérilisation 45
