Module_10_CC_2_Janvier_Quest_Rep (PDF, 146 Ko)

DOSSIER CLINIQUE– PASCAL SEVE
Madame C, 72 ans est adressée dans votre service pour un bilan d’altération
de l’état général.
Dans ses antécédents on note :
– une prothèse totale de hanche gauche pour une coxarthrose évoluée
en 1999
– une hernie inguinale droite opérée il y a 3 mois
– une hypertension artérielle traitée par Renitec
– un diabète non insulinodépendant traité par Metformine
(Glucophage) depuis quatre ans dans un contexte de surpoids (poids
75 – taille 1 m70).
– une fibrillation auriculaire lente traitée par Préviscan seul.
La patiente est veuve depuis 3 ans, mère de 2 enfants. Valide et autonome,
elle vit en appartement à Feurs dans la Loire, avec son chien.
Il n’y a pas de prise de toxique, d’allergie connue.
L’interrogatoire retrouve une notion de constipation et diarrhée apparue il y a
deux mois. Sa voisine lui a dit que : « cela venait du Glucophage ». Elle est
essouflée lorsqu’elle fait ses courses. La patiente se dit en fait fatiguée depuis
cette époque et a maigri de 4 kgs : « Cela ne m’a pas fait de mal ».
L’examen montre une paleur cutanéomuqueuse isolée.
L’hémogramme dont vous disposez montre les résultats suivants.
– Hémoglobine : 75 g/L
– VGM : 70 u3
– TCMH : 25
– Réticulocytes : 55 G/L (N<120)
– Leucocytes : 6 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles
– Plaquettes : 189 G/L
La ferritinémie est à 30 umol/L (N : 50-250).
Question 1.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ? Justifiez.
Question 2.
Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) réalisez vous à la patiente en
premier lieu? Quelles sont les informations à donner à la patiente et les
précautions à prendre avant leur réalisation ?
Question 3.
Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au
contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette
masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus

fréquemment retrouvée ?
Question 4.
Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui
donnez-vous ?
Question 5.
Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Qu’en attendez
vous ?
Question 6.
Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement
réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel
traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire ?
Question 7.
Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un
examen tomodensitométrique abdominal (cf cliché joint). Quel est votre
diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel(s) but(s) ? (10 pts)

Question 1. Quel diagnostic évoquez vous? Justifier (15 points)
Cancer du colon ...................................................................................................... 7
Ou cancer digestif ................................................................................................... 4
Terrain : femme âgée ........................................................................................... NC
Alternance diarrhée-constipation récente ................................................................ 2
Altération de l’état général ....................................................................................... 2
Anémie ferriprive ..................................................................................................... 4
Hernie inguinale ................................................................................................... NC
Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) indiquez vous à la
patiente en premier lieu? Quelles sont les informations à donner et les
précautions à prendre avant leur réalisation ? (20 points)
Gastroscopie ........................................................................................................... 2
Colonoscopie ........................................................................................................... 4
Sous Neurolept-analgésie .................................................................................... NC
Biopsie(s) lésion(s) suspecte(s) ........................................................................... NC
Information ........................................................................................................... NC
Déroulement de l’examen ..................................................................................... 2
But de l’examen : bénéfice attendu : localisation de la maladie et permet
d’effectuer des biopsies .......................................................................................... 2
Risque(s) de l’examen : perforation, anesthésie ................................................... 2
Consultation anesthésique ...................................................................................... 2
Evaluation cardiologique ...................................................................................... NC
Correction de l’anémie ............................................................................................ 2
Arrêt Préviscan et Relais héparine non fractionnée ................................................ 4
Préparation colique .............................................................................................. NC
Régime sans résidus ............................................................................................ NC
X-prep .................................................................................................................. NC
Arrêt Rénitec et biguanides .................................................................................. NC
0 à la question si pas d’arrêt des antivitamine K.
Question 3.
Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au
contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette
masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus
fréquemment retrouvée ? (5 points)
Adénocarcinome lieberkühnien ............................................................................. 5
Question 4.
Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui
donnez-vous ? (18 points)

Dire le diagnostic de cancer .............................................................................. 3
Face à face .................................................................................................... NC
Dans un cabinet ............................................................................................. NC
En présence de la personne de son choix ........................................................ 2
L’information portera sur ................................................................................ NC
Eléments législatifs (loi du 4 mars 2002) ....................................................... NC
La maladie ......................................................................................................... 2
L’évolution prévisible ........................................................................................ 2
Les traitements envisagés ................................................................................ 2
Il faut s’assurer de la compréhension ................................................................ 2
Participation du patient à la décision thérapeutique ...................................... NC
Proposer un soutien psychologique ................................................................. 3
Question 5.
Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Qu’en attendez
vous ? (12 points)
Radiographie pulmonaire/ Scanner thoracique ..................................................... 2
Métastases pulmonaires ....................................................................................... 2
Echographie hépatique / Scanner abdominal ........................................................ 3
Métastases hépatiques ......................................................................................... 3
Adénopathies / carcinose péritonéale ................................................................... 2
ACE pour le suivi (si pas de notion de suivi : ACE non accepté) ...................... NC
Question 6.
Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement
réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel
traitement adjuvant lors de la concertation multi disciplinaire? (15 pts)
Compte rendu opératoire .................................................................................. 2
Limite de résection ............................................................................................ 2
Compte rendu anatomopathologique ................................................................ 3
Type histologique, degré de différenciation de la tumeur ............................... NC
Nombre de ganglions examinés ........................................................................ 2
Classification TNM ............................................................................................ 4
Accord de la patiente ......................................................................................... 2
Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à
réaliser un examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre
diagnostic? Quel bilan réalisez vous et dans quel but ? (15 pts)
Lésion(s) hypodense(s) hépatique(s) ............................................................. NC
Non réhaussée(s) par l’injection de produit de contraste ............................... NC
Métastase(s) hépatique(s) ................................................................................ 4
D’un cancer du colon ...................................................................................... NC