Chirurgie pancréatique IV- Techniques
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Chirurgie colique Chirurgie colique I- Rappels anatomiques 2 interventions principales : Colectomie droite (A. mésentérique supérieure) Colectomie gauche (A. mésentérique inférieure) Chirurgie colique II- Indications A froid : Tumeurs +++ (ADK) Maladie inflammatoire Diverticulose Polypose Chirurgie colique II- Indications A froid : Tumeurs +++ (ADK) Maladie inflammatoire Diverticulose Polypose En urgence : Occlusion Perforation Diverticulite compliquée Colite compliquée Hémorragie Chirurgie colique II- Indications A froid : Tumeurs +++ (ADK) Maladie inflammatoire Diverticulose Polypose En urgence : Occlusion Perforation Diverticulite compliquée Colite compliquée Hémorragie Préparation digestive ? Cancer colon 37000 cas / an France 17000 décès 3ème cancer + fréquent 2nd rang des décès Cancer colon Facteurs de risque Risque très élevé Polypose adénomateuse familiale (mutation APC, risque 100%) Sd Lynch = HNPCC (estomac, intestin grele, ovaire, endometre, et voies urinaires) Risque élevé ATCD perso/familial CCR MICI: Crohn ou RCH Risque moyen > 50 ans Alimentation pauvre en fibres, riche en graisse Alcool, tabac, inactivité physique TNM Critère qualité 12 ganglions Bilan d’extension Examen clinique Écho RP ou scanner thoraco-abdomino-pelvien Coloscopie complète ACE Sd de Lynch ? Traitement curatif Chirurgical ! Exérèse cancer avec marges 5 cm Curage ganglionnaire le long de l’artère Traitement curatif Chirurgical ! Exérèse cancer avec marge 5 cm Curage ganglionnaire le long de l’artère Colon D: hémicolectomie D avec anastomose iléo-transverse Sigmoïde et colon G: colect. segmentaire ou hémi-colect. G avec anastomose colorectale Jonction recto-sigmoïdienne: résection recto-sigmïdienne avec anastomose colorectale Traitement péri-opératoire Radiothérapie: NON Chimiothérapie: Néo-adjuvante: non (sauf T4 envahissant organe voisisnage) Adjuvante: seulement si N+ pendant 6 mois (à discuter si T3/T4) Chirurgie colique Technique Colectomie droite : Coelioscopie ou laparotomie (médiane, transverse droite) Anastomose iléo-colique Curage AMS si cancer Chirurgie colique Technique Colectomie gauche : Coelioscopie ou Laparotomie Nécessité de mobiliser l’angle colique G Anastomose colo-colique ou colorectale (par voie abdominale ou par voie trans-anale) Curage AMI si Kc Intervention + longue + difficile Chirurgie colique Technique En urgence : Si les conditions ne permettent pas de réaliser l’anastomose sans risque, on réalise une stomie (iléostomie ou colostomie) : Dilatation colique importante (occlusion) Péritonite Ischémie Chirurgie colique Suites Réhabilitation précoce SNG, drains Lever Réalimentation Antalgiques (morphiniques, péridurale) Sortie J4-J5 Risque = fistule digestive (gauche++) Surveillance Clinique / 3 mois pdt 3 ans puis / 6 mois pdt 2 ans Echo abdo ou TDM AP /3-6 mois pdt 3 ans puis / 6 mois pdt 2 ans RP ou TDM thorax annuel pdt 5 ans Coloscopie: Si incomplète pré-op: dans les 6 mois post-op Sinon à 2-3 ans puis à 5 ans Soins post-op Iléus post-colectomie D Eau > BBC > ALSR > AN(SR) Transit un peu accéléré au début Régime ? Signes de fistule anastomotique Drains Constantes Apprentissage stomie > autonomie PLAN Généraliés sur la chirurgie Généralités sur le cancer Généralités sur le pré-opératoire Généralités sur le post-opératoire Œsophage Estomac Côlon Rectum Foie Pancréas Chirurgie rectale Chirurgie rectale I- Rappels anatomiques Chirurgie rectale II- Généralités Indications : Cancer +++ ADK Maladie inflammatoire Principal problème = sphincter anal Si envahissement nécessité de résection du sphincter ⇒ 3 interventions principales avec conservation ou non Chirurgie rectale III- Technique Résection antérieure : Coelioscopie ou Laparotomie Tumeur haut/moyen rectum Laisse un moignon rectal Anastomose colorectale Abaissement colon G Chirurgie rectale III- Technique Protectomie totale avec TME : Coelioscopie ou Laparotomie Exérèse totale du rectum et de son méso Tumeur bas rectum Anastomose colo-anale Réservoir colique Abaissement colon G Stomie de protection souvent ACAD – Pas de stomie Chirurgie rectale III- Technique Amputation Abdomino-Périnéale : Résection rectum et sphincter anal En cas d’envahissement du sphincter Colostomie iliaque G définitive Chirurgie rectale IV- Suites En cas de conservation sphinctérienne : (colo-anales surtout) Pb de continence Pb fréquence des selles (réservoir) En cas d’amputation : stomie définitive Pb psychologique (schéma corporel, social, sexuel,…) Pb d’appareillage, d’autonomie (personne âgée) Pb de cicatrisation périnéale Dans tous les cas : Risque nerveux (vessie, érection, éjaculation rétrograde, secheresse vaginale) Risque de fistule (stomie de protection +/-) Stomies Tube digestif à la peau Grêle ou colon Segment mobile Marquage PRE-op Repères ? Débit Consistance PLAN Généraliés sur la chirurgie Généralités sur le cancer Généralités sur le pré-opératoire Généralités sur le post-opératoire Œsophage Estomac Côlon Rectum Foie Pancréas Métastases hépatiques de cancer colorectal Même si résécable d’emblée: chimio périopératoire Tt du primitif: avant, après, pendant ??? Chirurgie hépatique Chirurgie hépatique I- Rappels anatomiques Rappels physio 2 systèmes sanguins afférents Synthèse protéines +++ (albumine, coag…) Détoxification Bile (digestion graisse) Néoglucogenèse, glycogénolyse, glycogénogenèse Métabolisme lipidique (synthèse, dégradation) Stockage vitamines, métaux (cuivre, fer) Destruction GB et GR Chirurgie hépatique II- Indications Tumeurs : Malignes : +++ Cholangiocarcinome périphérique ou de la VBP (T. de Klatskin) Carcinome hépatocellulaire ou hépatocarcinome Métastases hépatiques Bénignes : Adénome Angiome +/- (Hyperplasie nodulaire et focale HNF = surveillance simple) Chirurgie hépatique II- Indications Transplantation hépatique : Cirrhose : Ethylique ++ Virale B ou C Auto-immune, hémochromatose, CBP, CSP… (rares!) Hépatite fulminante Virale Intoxication au paracétamol (10g) Autres indications rares : Maladie de Caroli Lithiases intrahépatiques Chirurgie hépatique III- Bilan pré-opératoire Les enjeux de la chirurgie hépatique Chirurgie d’exérèse Résécabilité de la lésion Parenchyme hépatique résiduel suffisant et fonctionnel Patient opérable… Chirurgie hépatique III- Bilan pré-opératoire Les enjeux de la chirurgie hépatique Chirurgie d’exérèse Résécabilité de la lésion Parenchyme hépatique résiduel suffisant et fonctionnel Patient opérable… Bilan morphologique : Echo abdo TDM abdo et thoracique IRM hépatique et bili-IRM PET-Scan +/- Ponction biopsie hépatique Diagnostic Rapport anatomique (vasculaire +++) Volumétrie Chirurgie hépatique III- Bilan pré-opératoire Biologique : évaluation fonctionnelle hépatique Bilan de coagulation : TP, fibrinogène, facteur V Albumine Bilan hépatique : transaminases, γGT, PAL, bilirubine Test au vert d’indocyanine (injection IV, prélèvement à 15min, N<15%) Fonction hépatique normale ou subnormale Volumétrie : 30% de foie résiduel sain minimum (+ si cirrhose) Possibilité d’embolisation portale Chirurgie hépatique IV- Techniques 3 types d’interventions : Résections anatomiques : lobectomie D/G, hépatectomie D/G, segmentectomie(s) Résections atypiques Résection voies biliaires +/- hépatectomie : nécessité d’une reconstruction : anastomose biliodigestive Chirurgie hépatique IV- Techniques Résections anatomiques : Chirurgie hépatique IV- Techniques Résections atypiques et chirurgie complexe en 2 temps : Chirurgie en 1 tps Chirurgie en 2 tps : -Métastasectomies + embolisation portale -Hépatectomie D Métastases bilatérales Chirurgie hépatique IV- Techniques Résections voie biliaires : Chirurgie hépatique IV- Techniques Transplantation hépatique : Chirurgie hépatique V- Suites post-op Chirurgie complexe, longue (coelioscopie…) Hospitalisation prolongée Réa ou soins intensifs premiers jours Complications : Insuffisance hépatique (… décès) Troubles de coagulation (TP) Fistule biliaire : biliome (drainage radio) Hémorragie Insuffisance RENALE (TH: immunossuppression) Chirurgie hépatique V- Suites post-op Surveillance : Habituelle : pouls, TA, T°°, diurèse, cicatrice, drains Spécifique : Bile, ascite /drains Poids/PO Diurèse ++ Bio : coag, BH, iono, dextro, albumine, plaquettes RP (épanchement droit+++) PLAN Généraliés sur la chirurgie Généralités sur le cancer Généralités sur le pré-opératoire Généralités sur le post-opératoire Œsophage Estomac Côlon Rectum Foie Pancréas Chirurgie pancréatique Chirurgie pancréatique I- Rappels anatomiques Chirurgie pancréatique II- Indications Tumeurs +++ : Adénocarcinome (90 % des tumeurs) Tumeur endocrine : insulinome, glucagonome, gastrinome, … Ampullome TIPMP : Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas Tumeur duodénale Chirurgie pancréatique II- Indications Tumeurs +++ : Adénocarcinome (90 % des tumeurs) Tumeur endocrine : insulinome, glucagonome, gastrinome, … Ampullome TIPMP : Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas Tumeur duodénale Pancréatite chronique (éthylique ++) : Dérivations kysto-digestives Résections pancréatiques Chirurgie pancréatique III- Généralités ADK pancréas Épidémiologie : Environ 7800 cas/an en France Rare avant 50 ans, max >75 ans Facteurs de risques : Génétique : ATCD familiaux Diabète Pancréatite chronique (alcool indirectement) Tabac Chirurgie pancréatique III- Généralités ADK pancréas Épidémiologie : Environ 7800 cas/an en France Rare avant 50 ans, max >75 ans Facteurs de risques : Génétique : ATCD familiaux Diabète Pancréatite chronique (alcool indirectement) Tabac Pronostic effroyable : 10 % à 1 an, et 1 % à 5 ans toutes tumeurs confondues 5 à 25 % à 5 ans si chirurgie 0% à 5 ans en l’absence de chirurgie Chirurgie pancréatique III- Généralités ADK pancréas Histoire naturelle : Localisés dans 60-70 % an niveau de la tête 50 % métastatiques au moment du Dg 80 % non opérables pour raisons carcinologiques : Envahissement vasculaire Envahissement ganglionnaire à distance Métastases Carcinose péritonéale ttt palliatif Chirurgie pancréatique III- Généralités ADK pancréas Diagnostic : Clinique : AEG : amaigrissement Ictère +++, Grosse vésicule (néo de la tête) Douleurs abdo (HCG), pancréatite aigüe Chirurgie pancréatique III- Généralités ADK pancréas Diagnostic : Clinique : AEG : amaigrissement Ictère +++, Grosse vésicule (néo de la tête) Douleurs abdo (HCG), pancréatite aigüe Bio : Cholestase : bilirubine conj (tête) ACE, CA 19-9 Glycémie : diabète parfois mode de révélation Chirurgie pancréatique III- Généralités ADK pancréas Diagnostic : Clinique : AEG : amaigrissement Ictère +++, Grosse vésicule (néo de la tête) Douleurs abdo (HCG), pancréatite aigüe Bio : Cholestase : bilirubine conj (tête) ACE, CA 19-9 Glycémie : diabète parfois mode de révélation Imagerie : TDM (+/- ponction) IRM Echo-endoscopie (+/- ponction) Anapath non indispensa ble !!! Ictère… …drainage biliaire pré-op ? NON !!! Sauf si Angiocholite Délais long avant intervention Prurit Tt néo-adjuvant (dans le cadre de protocoles) Chirurgie pancréatique IV- Techniques 2 interventions les plus fréquentes : DPC : Duodéno Pancéatectomie Céphalique Tumeur tête pancréas Exérèse : tête pancréas Duodénum +/- antre gastrique Cholédoque intrapancréatique et vésicule Chirurgie pancréatique IV- Techniques 2 interventions les plus fréquentes : DPC : Duodéno Pancéatectomie Céphalique Tumeur tête pancréas Exérèse : tête pancréas Duodénum +/- antre gastrique Cholédoque intrapancréatique et vésicule Splénopancréatectomie G Tumeur à G de l’isthme pancréatique Exérèse : Queue du pancréas Rate (conservation possible) Chirurgie pancréatique IV- Techniques DPC : Chirurgie pancréatique IV- Techniques DPC : détails techniques Drain dans le canal de Wirsung Anastomose pancréatico-gastrique Chirurgie pancréatique IV- Techniques Splénopancréatectomie G : Chirurgie pancréatique IV- Techniques ttt palliatif chirurgical : Double Dérivation Biliaire et Digestive • Traite la cholestase • Prévient l’occlusion digestive haute par envahissement du duodénum Chirurgie pancréatique V- Suites opératoires Généralités Chirurgie longue et complexe (DPC = 4-5 h) Pancréas organe friable, fragile Nécessité d’une structure adaptée (radiologie, réa,…) Hospitalisation prolongée (2-3 semaines sans complication) Morbidité élevée = 30 % (fistule +++) Mortalité non négligeable = 3% Chirurgie pancréatique V- Suites opératoires Généralités Chirurgie longue et complexe (DPC = 4-5 h) Pancréas organe friable, fragile Nécessité d’une structure adaptée (radiologie, réa,…) Hospitalisation prolongée (2-3 semaines sans complication) Morbidité élevée = 30 % (fistule +++) Mortalité non négligeable = 3% Chimio adjuvante Gemcitabine 6 mois Chirurgie pancréatique V- Suites opératoires Complications : Fistule +++ (pancréatique > biliaire) Hémorragie par anévrysme (angioTDM +++ au moindre doute) Pancréatite Complications non spécifiques : hématome, abcès de paroi, phlébite , … Chirurgie pancréatique V- Suites opératoires Complications : Fistule +++ (pancréatique > biliaire) Hémorragie par anévrysme (angioTDM +++ au moindre doute) Pancréatite Complications non spécifiques : hématome, abcès de paroi, phlébite , … Séquelles : Insuffisance pancréatique exocrine : stéatorrhée Insuffisance pancréatique endocrine : diabète Relatives à une splénectomie : thrombocytose, risques infectieux Chirurgie pancréatique V- Suites opératoires Surveillance : Clinique : Habituelle : T°, pouls, TA, diurèse Drains : aspect, quantité Reprise du transit Paroi Biologique : Habituelle : NFP, Iono, CRP Spécifique : plaquettes, glycémie (dextro), lipasémie, bilan hépatique, dosage amylase et lipase dans les drains Radiologique : Contrôle de drain biliaire ou pancréatique TDM avec inj au moindre doute Chirurgie pancréatique V- Suites opératoires Traitements spécifiques : Somatostatine PSE : sécrétion (en prophylaxie ou si fistule) ½ dose un jour puis STOP Insuline : protocole insuline avec dextro rapprochés initialement CREON (gélules à ouvrir) Anti-agrégants plaquettaires si thrombocytose > 800 000 ou 1 M Vaccination + antibioprophylaxie si splénectomie Pneumo Méningo Haemophilus Grippe Oracilline 1 M UI x 2 / j Fistule pancréatique Consensus Consensus depuis 2005 Drainage > 50ml / jour Liquide riche AMYLASE (> 3x N sérique) Après J 3 Ou collection radiologique loge pancréatectomie Fistule pancréatique traitement Conservateur Drainage (chir/radio) A jeun puis boissons Somatostatine IV ou LP Alimentation parentérale Patience… Radical Totalisation pancréatectomie
