Dépistage et gestion du sevrage aigu des opioïdes chez les patients

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Conseils sur les opioïdes
Dépistage et gestion du sevrage aigu des opioïdes chez les patients, autres que les
femmes enceintes, à qui l’on a prescrit des opioïdes pour les douleurs chroniques
Contexte
Le sevrage se produit chez les patients qui prennent des opioïdes régulièrement :
• dont la dose est réduite, omise ou supprimée;
• qui se font prescrire un antagoniste ou un agoniste partiel précipitant le sevrage;
• lors d’un changement d’opioïdes ou d’une diminution progressive des opioïdes;
• lors de l’arrêt volontaire des opioïdes.
Chez les patients souffrant de douleurs chroniques, le sevrage peut également avoir lieu entre les doses de médicaments
opioïdes, et se manifeste souvent par de l’irritabilité ou de la douleur généralisée avant la prise de la dose suivante. C’est
d’autant plus vrai le matin.
Nota :
• Le sevrage ne signifie pas nécessairement que le patient est toxicomane. Toutefois, il indique effectivement que le patient
souffre de dépendance physique.
• Les patients atteints de dépendance aux opioïdes d’ordonnance ne correspondent pas nécessairement au profil des
consommateurs d’opioïdes illicites.
Signes / Symptômes
Description du sevrage des opioïdes :
La régulation à la hausse de récepteurs mu-opioïdes qui ne sont pas occupés par des agonistes opioïdes entraîne une
hyperactivité neurovégétative, une hypermotilité intestinale, une température instable, des douleurs ainsi que la peur d’une
catastrophe imminente.
Le sevrage n’entraîne généralement pas de crise épileptique chez les adultes, mais il se traduit par une extrême agitation, une
hyperagressivité et une grande irritabilité.
Signes :
Le sevrage des opioïdes s’accompagne de divers symptômes, dont plusieurs se manifestent généralement en même temps :
• des symptômes psychologiques (p. ex., état de besoin, insomnie, fatigue);
• des symptômes physiques pseudogrippaux (p. ex, myalgies, frissons, nausée, diarrhée).
Les signes objectifs du sevrage ne sont généralement pas présents, sauf en cas d’arrêt soudain de fortes doses d’opioïdes
puissants comme les formules d’oxycodone par voie orale, l’héroïne ou l’hydromorphone parentérale.
Les signes objectifs comprennent les suivants :
• agitation, fébrilité;
• larmoiement, bâillement, écoulements nasaux;
• vomissements;
• transpiration, horripilation (chair de poule);
• tachycardie, hypertension.
Les symptômes physiques apparaissent de 6 à 24 heures après la dernière dose, atteignent leur paroxysme au bout de deux ou
trois jours, pour se résorber en grande partie dans un délai de cinq à dix jours.
Les épisodes d’état de besoin, l’insomnie et la dysphorie peuvent toutefois perdurer quelques semaines, voire quelques mois.
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Avis important : Les Conseils sur les opioïdes visent à donner des renseignements généraux sur les stupéfiants d’ordonnance et sont fournis uniquement à titre indicatif.
Ils ne doivent pas servir à poser des diagnostics médicaux, à évaluer des symptômes ni à formuler des opinions médicales sur des cas particuliers.

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Signes / Symptômes
Diagnostic de sevrage des opioïdes :
Lorsque vous envisagez un diagnostic de sevrage chez les patients qui souffrent de douleurs chroniques, tenez compte des
aspects suivants :
• la prise anticipée de médicaments par rapport à la posologie, ce qui peut être une conséquence du sevrage;
• la douleur au réveil que des opioïdes soulagent immédiatement, ce qui peut être un symptôme de sevrage;
• des signes de sevrage si les doses d’opioïdes sont réduites pour des raisons administratives (p. ex., obtention d’ordonnances
multiples, mauvaise observance).
Échelles pour évaluer la sévérité des symptômes de sevrage : Échelle clinique des symptômes de sevrage des opioïdes
(Clinical Opiate Withdrawal Scale [COWS], en anglais).
L’échelle subjective des symptômes de sevrage des opioïdes peut être remplie directement par les patients.
Nota : Ces échelles permettent d’évaluer uniquement les symptômes et leur sévérité; elles ne donnent pas d’indication
pour le dosage.
Gestion / Traitement
Sevrage brutal :
Les personnes dépendantes des opioïdes peuvent choisir d’arrêter brutalement les opioïdes (technique appelée cold turkey ou
sevrage brutal). Ce type de sevrage est généralement sans danger pour la santé, mais il peut être difficile de venir à bout de ce
processus sans aide (médicale ou psychologique). Les taux de rechute sont élevés.
Nota : il convient d’aviser les femmes enceintes qu’elles ne doivent pas tenter un sevrage brutal en raison du risque
d’avortement spontané. Voir Conseils sur les opioïdes – Gestion du sevrage pendant la grossesse et du syndrome d’abstinence
néonatal (SAN).
Sevrage progressif :
Les doses prescrites aux patients peuvent être diminuées progressivement sur plusieurs semaines ou plusieurs mois selon
le protocole exposé dans le document Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes
pour la douleur chronique non cancéreuse (voir le résumé des recommandations en français, et le texte intégral en anglais
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain). Souvent, la gestion du sevrage seule
ne suffit pas à empêcher les patients de recommencer à consommer des opioïdes. Ces patients ont besoin non seulement
de soins psychosociaux et comportementaux actifs, mais également d’un post-traitement pour rester abstinents et gérer
toute douleur persistante.

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Gestion / Traitement
Prise en charge médicale des symptômes du sevrage des opioïdes :
• AINS pour les myalgies, les céphalées et la fièvre;
• dimenhydrinate (Gravol) pour la nausée et les vomissements;
• lopéramide (Imodium) pour la diarrhée et les crampes abdominales;
• benzodiazépine pour l’anxiété sévère;
• trazodone pour les troubles du sommeil;
• boire beaucoup de liquides pour maintenir l’hydratation;
• clonidine pour gérer les symptômes autonomes du sevrage des opioïdes. Il faut aviser les patients traités à la clonidine
qu’ils doivent éviter de prendre des bains chauds compte tenu du risque d’évanouissement.
Pour les protocoles de dosage détaillés, consulter la foire aux questions sur le sevrage des opioïdes de CAMH.
Tous les médicaments utilisés pour gérer le sevrage sont administrés par voie orale et il faut exercer une
surveillance des effets secondaires.
Principales questions à prendre en compte
Le sevrage a certes des effets très incommodants, mais il n’entraîne toutefois pas de graves complications, sauf chez
les nouveau-nés (voir Conseils sur les opioïdes – Gestion du sevrage pendant la grossesse et du syndrome d’abstinence
néonatal (SAN)).
• Les médecins doivent informer le patient du risque de surdose ainsi que des signes et des symptômes d’intoxication aux
opioïdes en cas de rechute.
• Il faut profiter de l’occasion pour recommander un traitement de la dépendance aux opioïdes si nécessaire.
Conseils aux familles et aux aidants :
• S’assurer que le patient respecte la posologie.
• Ne pas augmenter la dose sans l’accord du médecin ou du pharmacien.
• Être attentif en cas d’apparition d’un des symptômes suivants : sédation, trouble de l’élocution et
ralentissement de la respiration. En cas de somnolence, ne pas laisser le patient s’endormir et appeler le
service d’urgence au 9-1-1.
• Si la personne est déjà endormie et qu’elle émet des ronflements inhabituels ou forts, il peut s’agir d’un signe de surdose.
Il faut alors tenter de l’éveiller et l’amener au service d’urgence en appelant au 9-1-1.
Nota : Pendant le sevrage, le patient peut se montrer agressif; par conséquent, faire preuve de prudence et demander de
l’aide à un tiers si nécessaire.

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Ressources et liens :
Coordonnées importantes :
• Centre Anti-Poison de l’Ontario : 416 813-5900 (appel local) ou 1 800 268-9017
• Service de consultation clinique pour la toxicomanie (CAMH) : 1 888 720-2227
• Ligne d’aide pour la drogue et l’alcool de ConnexOntario : 1 800 565-8603
Lignes directrices concernant les opioïdes :
• National Opioid Use Guideline Group Recommendations (NOUGG) (ou Recommandations du Groupe national de travail sur
l’utilisation des opioïdes), National Pain Centre de l’Université McMaster
• Canadian Guideline Practice Toolkit for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (ou Lignes directrices
canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse), National Pain Centre
de l’Université McMaster
Conversion entre opioïdes :
• Énoncé de la recommandation R13 : diminution progressive des opioïdes ou changement d’opioïdes des Lignes directrices
canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse
• Message de l’OPA et de l’OMA aux pharmaciens concernant la conversion d’un opioïde à un autre : Recommandations aux
pharmaciens sur la substitution de l’OxyContin, 23-02-2012.
Protocoles de traitement de la toxicomanie :
• Trousse d’outils sur la toxicomanie – soins primaires (CAMH)
• Overview of Methadone Maintenance Treatment (ou Traitement de maintien à la méthadone) (CAMH)
• Lignes directrices sur les pratiques exemplaires de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (AIIAO) :
Le soutien de la clientèle recevant des traitements d’entretien à la méthadone
• Document intitulé Protocole de gestion du sevrage au moyen de la suboxone (St. Joseph’s Health Centre)
• Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (IUSMC), Bulletin sur les Interactions médicamenteuses en
prophylaxie post-exposition au VIH, 19-05-2008.
Autres :
• Consultez la page Stratégie ontarienne en matière de stupéfiants du ministère de la Santé et des Soins de longue durée pour
obtenir une liste de ressources et de références.
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Nº de catalogue 016988 Avril 2012 © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario 2012