LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L`AGE

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L A DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L ’ AGE
Docteur J. Szwarcberg, Professeur J. Flament
Clinique Ophtalmologique – Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie mal connue, malgré les multiples
travaux qui lui sont consacrés. Il s’agit d’une affection fréquente, principale cause de cécité chez les
sujets de plus de 65 ans dans les pays industrialisés.
1.
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE SUR LA MACULA
Localisée au pôle postérieur dans l’écartement des artères temporales supérieures et inférieures, elle
est caractérisée par une dépression de 1,5 mm de diamètre entourée d’un rebord légèrement saillant.
Dénommée aussi « fovea » avec, en son centre, la « foveola » (0,3 mm de diamètre) la macula est
constituée par l’épithélium pigmentaire et par un seul type de cellules visuelles, les cônes, qui sont
plus fins, plus longs que dans le reste de la rétine ; ils sont très nombreux (20000 à 30000).
Cette zone est responsable de la vision fine, capable d’analyser les détails et de la vision des couleurs
en ambiance lumineuse diurne.
La région maculaire paraît plus sombre à l’examen du fait de l’importance du pigment mélanique de
l’épithélium pigmentaire, dont les cellules contiennent, en outre, un pigment jaune spécifique de la
région (xanthophylle).
Pôle postérieur (œil droit)
2. EPIDEMIOLOGIE
Prévalence de la DMLA
Il est nécessaire de distinguer la prévalence de la DMLA de la prévalence de la cécité ou de la
malvoyance dûe à la DMLA. En effet, les stades précoces de DMLA ne s’accompagnent pas de
modification de l’acuité visuelle. Les études estiment à 8 % la prévalence de la DMLA chez les sujets
de plus de 60 ans et 25 % au-delà de 75 ans.
Prévalence de la cécité due à la DMLA
En France, la cécité légale est définie par une acuité visuelle inférieure à 1/20. La cécité due à cette
maladie correspond à une grande malvoyance par réduction de la fonction maculaire, mais n’est
habituellement pas accompagnée par des déficits importants du champ visuel et permet le maintien
d’une acuité visuelle ambulatoire grâce aux champs visuels périphériques. Dans les pays industrialisés,
les autres causes de cécité chez les sujets adultes ont tendance à diminuer (cataracte, glaucome,
rétinopathie diabétique) ; en revanche, le vieillissement de la population et l’absence de thérapeutique
curative durable de la DMLA favorisent un accroissement de la proportion de cécité liée à celle-ci. Le
pourcentage de cécité due à la DMLA chez les sujets de plus de 60 ans varie entre 15 et 40 % selon les
études. L’extrapolation faite à partir des données disponibles estime le nombre de non voyants à 30000
en France et l’incidence de cécité par DMLA à environ 3000 cas nouveaux par an.
papille
macula
artère temporale <
artère temporale > artère nasale
>
artère nasale <
fovéa
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Facteurs de risque de survenue de la DMLA
- l’âge : c’est le facteur essentiel, comme son nom l’indique. Chacune des lésions constitutives de
la DMLA est corrélée avec l’âge ainsi que le degré de sévérité.
- le sexe : les deux sexes sont touchés de façon équivalente. La différence d’espérance de vie en
faveur du sexe féminin explique l’apparente prédominance du sexe féminin.
- la race : il semble que la population noire soit moins touchée que la population blanche. La
population asiatique est atteinte de façon équivalente à la population caucasienne.
Facteurs liés au terrain
- les facteurs génétiques : ils jouent un rôle important, significativement plus important que les
facteurs environnementaux. Des anomalies génétiques ont été incriminées notamment au niveau des
gènes ABCR, ARMD1 (1Q25-Q31) et des allèles de l’Apo E autre que E4.
- l’exposition au soleil : elle semble jouer un rôle.
- les facteurs personnels généraux : le rôle des antécédents vasculaires (maladie coronarienne,
HTA) est confirmé pour le risque de survenue des formes sévères. Le rôle de l’intoxication tabagique
est controversé. Certains facteurs comme les taux élevés de caroténoïdes sanguins ou des traitements
substitutifs hormonaux post-ménopausiques pourraient jouer un rôle protecteur pour les formes
sévères.
- les facteurs oculaires : les opacités cristalliniennes ou les antécédents de cataracte sont associés
de façon hautement significative à toutes les formes de DMLA. L’hypermétropie et l’iris clair jouent
un rôle moins significatif.
3. PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie de la DMLA, polyfactorielle et très complexe, est loin de faire l’unanimité. Elle
est actuellement perçue comme une affection caractérisée par une moindre capacité de l’épithélium
pigmentaire rétinien (EPR) à épurer les déchets produits par le métabolisme des photorécepteurs. C’est
là que se situerait la différence génétique entre les sujets âgés normaux et les patients atteints de
DMLA. Cependant, chez ces sujets prédisposés, différents facteurs liés à l’environnement pourraient
précipiter l’évolution vers la DMLA.
Le premier facteur est la toxicité de la lumière (= phototoxicité) qui entraînerait une cascade
radicalaire au niveau des articles externes des photo-récepteurs. Les radicaux libres et différents
facteurs nutritionnels aboutissant à une carence en oligo-éléments sont également impliqués dans ce
mécanisme. Les épaississement localisés (Drusen) et diffus de la membrane de Bruch consécutifs à ces
dysfonctionnements métaboliques viendraient gêner les échanges métaboliques entre chorio-capillaire
et épithélium pigmentaire rétinien. L’ensemble aboutit à une disparition précoce de l’épithélium
pigmentaire et à la constitution de plages atrophiques. La disparition des photorécepteurs serait alors
secondaire, de même qu’un certain degré d’atrophie de la chorio-capillaire sous-jacente. Les facteurs
favorisant l’apparition de néovaisseaux choroïdiens sont discutés : rôle de facteurs de croissance
endothéliaux (VEGF), micro-trous au sein de la membrane de Bruch liés à une calcification
progressive.
Ainsi, chez certains patients, après les stades d’atteinte diffuse de l’épithélium pigmentaire et/ou de la
membrane de Bruch et le stade de drusen diffus communs à toutes les personnes âgées, viendraient se
greffer des anomalies supplémentaires faisant entrer le patient dans le cadre de la maculopathie liée à
l’âge puis de la DMLA.
4. FORMES CLINIQUES, HISTOPATHOLOGIQUES ET ASPECTS
ANGIOGRAPHIQUES
La DMLA ne forme pas un tout. Il s’agit plutôt de la juxtaposition de formes cliniques différentes par
leurs aspects ophtalmoscopiques et fonctionnels, par leurs caractéristiques angiographiques et leurs
évolutions.
- les drusen :
Ils constituent le critère principal de diagnostic de la DMLA et leur présence, chez un patient de plus
de 50 ans, suffit à affirmer le diagnostic.
Ils correspondent à une accumulation de matériel extra-cellulaire située entre la membrane basale de
l’épithélium pigmentaire et la couche collagène interne de la membrane de Bruch.
Ces drusen sont fréquemment asymptomatiques au début de leur évolution. Lorsqu’ils sont proches de
la fovéola et d’autant plus qu’ils sont confluents, ils peuvent entraîner une diminution modérée de
l’acuité visuelle. Le patient ressent fréquemment une diminution de ses capacités visuelles à
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l’obscurité (diminution de la sensibilité au contraste, diminution de la sensibilité rétinienne centrale,
diminution de l’adaptation à l’obscurité) et constate la nécessité d’utiliser un éclairage de plus en plus
important pour la lecture. Des métamorphopsies peuvent être rapportées mais elles sont rares et font
d’avantage évoquer une complication néovasculaire.
Différentes formes cliniques de drusen ont été individualisées : en pratique, seule la distinction entre
drusen miliaires et drusen séreux qui sont les formes cliniques de loin les plus fréquentes, est
importante.
Les drusen miliaires constituent la forme la plus fréquente et la plus banale des drusen. Ils seraient
retrouvés chez 25 à 50 % des patients de plus de 50 ans. Il s’agit de petites taches blanches de
dimensions réduites (50 microns environ) de forme arrondie et de contours nets. En
angiofluorographie, ils sont précocement fluorescents et cette fluorescence s’accentue et évolue
parallèlement à celle du fond choroïdien (effet fenêtre). L’évolution de ces drusen se fait plus
volontiers vers les formes atrophiques de DMLA que vers les formes néovasculaires (1 % à 5 ans).
Les drusen séreux ou soft drusen sont habituellement plus grands, à forme polycyclique et à contours
flous. Ils tendent à devenir confluents. L’évolution se fait en règle vers une confluence de plus en plus
marquée et ils constituent des formes à plus haut risque de néovascularisation choroïdienne que les
drusen miliaires (2 % par an si les deux yeux sont atteints).
- la dégénérescence atrophique liée à l’âge (ou atrophie géographique ou atrophie aréolaire) :
Elle représente l’une des formes les plus fréquentes de la DMLA.
Histologiquement, elle est caractérisée par une disparition progressive des cellules de l’épithélium
pigmentaire associée à celle des photorécepteurs sus-jacents.
La baisse d’acuité visuelle est plus ou moins sévère selon la proximité des plages atrophiques par
rapport à la fovéola et les patients les plus fortement atteints présentent un scotome central.
En biomicroscopie, ces lésions correspondent à plages arrondies ou ovalaires, plus pâle que la rétine
saine avoisinante.
L’évolution se fait fréquemment vers une extension en surface lente et progressive des aires
atrophiques.
- la néovascularisation sous-rétinienne visible :
L’apparition de néovaisseaux choroïdiens constitue toujours un tournant dans l’évolution de la
DMLA. L’affection, jusqu’alors chronique, devient aiguë et constitue une véritable urgence maculaire.
La néovascularisation sous-rétinienne visible en est la forme la mieux connue dans son aspect clinique
et angiographique, son évolution spontanée, son pronostic et ses indications thérapeutiques. La
survenue d’une néovascularisation choroïdienne visible est caractérisée par le développement d’un
néovaisseau d’origine choroïdienne qui franchit la membrane de Bruch et se développe soit sous
l’épithélium pigmentaire, soit sous la rétine sensorielle.
Une symptomatologie spécifique accompagne l’apparition de ces néovaisseaux visibles : baisse
d’acuité visuelle, micropsies, altération de la perception des couleurs. Le signe le plus important
demeure l’apparition brutale de métamorphopsies qui justifient toujours une consultation en urgence.
L’angiofluorographie est l’examen capital et urgent. Elle permet d’affirmer le diagnostic mais
également de localiser par rapport à la fovéola et de délimiter la surface occupée par le processus
néovasculaire : on parle de néovaisseaux « bien définis ».
L’évolution spontanée de ce type de néovaisseaux est marquée par une extension certaine et rapide en
surface.
- les néovaisseaux occultes
Ils constituent la forme la plus fréquente de néovascularisation choroïdienne observée au cours de la
DMLA (80 % des formes exsudatives). Ils se développeraient plus volontiers au-dessous de
l’épithélium pigmentaire.
Les signes fonctionnels sont marqués par un syndrome maculaire habituellement modéré : baisse
d’acuité visuelle, évoluant progressivement sur plusieurs semaines, pouvant fluctuer au cours de la
journée ou d’un jour à l’autre, métamorphopsies également modérées.
Les signes angiofluorographiques permettent en règle d’affirmer le diagnostic devant une diffusion de
colorant inhomogène, imprécise, retardée, aux temps tardifs. On parle également de néovaisseaux
« mal définis ». Une technique récente, l’angiographie au vert d’indocyanine vient compléter le bilan
angiographique et permet de mieux préciser les contours et surtout la localisation par rapport à la
macula.
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L’évolution spontanée de ce type de néovaisseaux est extrêmement variable d’un patient à l’autre. La
lenteur de l’évolution contraste avec la sévérité à court terme des néovaisseaux de type visibles.
5. MOYENS ET INDICATIONS THERAPEUTIQUES
- la surveillance :
Elle est indiquée en présence de drusen miliaires ou séreux non compliqués. Elle associe surveillance
de l’acuité visuelle et examen du fond d’œil tous les 6 mois ainsi que la réalisation d’une angiographie
à la fluorescéine en cas d’aggravation fonctionnelle ou à titre systématique, tous les ans. L’auto-
surveillance par la grille d’Amsler à la recherche de déformations des lignes droites
(métamorphopsies) doit être expliquée au patient et l’amener à consulter à la moindre anomalie. La
notion d’urgence face à une modification significative des troubles fonctionnels doit être explicitée au
patient.
- le traitement médical :
La prescription de thérapeutiques médicales est souvent proposée au patient. Elle présente un
intérêt psychologique certain et permet de surveiller le patient régulièrement. Le bénéfice de ces
multiples traitements anti-oxydants (vitamine C, E, caroténoïdes), oxygénateurs, vaso-dilatateurs,
oligoéléments (zinc, sélénium), vaso-protecteurs… n’a pas été établi à ce jour dans le cadre d’études
randomisées et contrôlées.
- la protection solaire :
La protection solaire est habituelle en présence d’une forme atrophique pour laquelle il n’existe pas de
véritable thérapeutique.
- La photocoagulation :
Elle a pour objectif la destruction des néovaisseaux au prix d’une cicatrice chorio-rétinienne
sensoriellement inactive (scotome). La photocoagulation des néovaisseaux qui ne sont pas situés
derrière le point de fixation est recommandée par toutes les études. Elle fait généralement appel au
laser argon monochromatique vert ou krypton rouge selon une technique bien codifiée.
Les néovaisseaux rétrofovéolaires constituent une lésion malheureusement fréquente pour laquelle une
photocoagulation ne peut être envisagée que lorsque l’acuité visuelle est suffisamment basse, en
général inférieure à 2/10ème. Elle repose sur la technique de la photocoagulation périfovéale.
- la radiothérapie externe :
Elle est proposée pour diminuer la capacité de prolifération des cellules endothéliales néovasculaires.
Il s’agit d’une thérapeutique bien supportée par les patients, nécessitant de multiples séances de façon
à fractionner le traitement. Elle reste essentiellement indiquée pour les néovaisseaux rétrofovéolaires
compatibles avec une acuité visuelle supérieure à 1/10ème. Les résultats des études randomisées sont
malheureusement discordants. De plus, ce traitement comporte des effets secondaires : sécheresse
oculaire, accélération de la cataracte, neuropathie ou rétinopathie radique, hémorragies.
- la thérapie photodynamique (PDT) :
Il s’agit de la seule approche thérapeutique par photocoagulation à avoir fait la preuve de son efficacité
dans une forme clinique donnée : la néovascularisation choroïdienne à prédominance visible,
rétrofovéolaire.
Les principes thérapeutiques sont les suivants : dans un premier temps, un produit sensibilisant est
injecté par voie intraveineuse ; ce produit a une affinité particulière pour les cellules en division et
donc en particulier pour les cellules endothéliales. Dans un second temps, un rayonnement
monochromatique non thermique de longueur d’onde spécifique est appliqué sur la zone atteinte
durant 83 secondes. Le faisceau lumineux va alors activer le photosensibilisant qui va entraîner une
cascade de réactions chimiques aboutissant à des dommages vasculaires et cellulaires permettant
l’oblitération du néovaisseau. Le seul produit actuellement disponible est la vertéporfine (Visudyne®).
Un contrôle angiographique est indiqué trois mois après pour une décision éventuelle de retraitement.
- la thermothérapie transpupillaire :
Il s’agit d’un traitement récent encore en cours d’évaluation. Elle consiste à irradier le fond d’œil par
une faible énergie laser pour augmenter la température de la zone traitée de 6 degrés environ pendant 1
minute permettant ainsi de diminuer l’exsudation provoquée par les néovaisseaux occultes
rétrofovéolaires.
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- la chirurgie :
Elle est basée sur l’exérèse chirurgicale des néovaisseaux, mais ses indications apparaissent de plus en
plus restreintes en raison de l’arrachement concomitant de l’épithélium pigmentaire. Deux techniques
sont possibles : la chirurgie de rotation sur 360 degrés et la chirurgie de translocation maculaire
limitée. Elle peut être indiquée en présence de néovaisseaux visibles mais les résultats les plus récents
sont plutôt décevant. Il semble en effet que la maladie continue à progresser, malgré l’exérèse du
néovaisseau.
- La rééducation visuelle :
Lorsque, malgré toutes les approches thérapeutiques, les patients présentent une gêne visuelle les
plaçant en situation de handicap, il est capital de les adresser à des structures de rééducation pour les
guider dans l’utilisation optimale de la vision résiduelle. L’amélioration de la lecture peut être obtenue
aux stades précoces par une amélioration de l’éclairage ambiant. C’est de plus, dans les formes
atrophiques, que l’équipement par aides optiques souvent simple, est le plus utile. Les formes sévères
avec persistance d’une fixation centrale réagissent assez bien à un équipement par système
télescopique ou agrandisseur vidéo. Lorsque la fixation centrale est perdue, il est nécessaire d’essayer
d’établir une fixation excentrée par une rééducation orthoptique. La prise en charge par une équipe de
« basse-vision » associant ophtalmologiste, orthoptiste, psychologue, opticien, ergothérapeute, doit
être adaptée à chaque patient après avoir effectué un bilan de la fonction visuelle, une évaluation de la
motivation, des besoins visuels et de la capacité du malade à participer à cette rééducation sensorielle.
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