UNIVERSITE DE NANTES _______________ FACULTE DE MEDECINE _______________ Année 2004 N°128 THESE Pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Qualification en Anesthésie – Réanimation Chirurgicale Par Lyndia Dernis Née le 17 avril 1976 à Paris _______ Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2004 _______ EFFETS HEMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRES PER-OPERATOIRES AU COURS DE LA CURE DE STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE DU NOURRISSON : CŒLIOSCOPIE VERSUS VOIE OMBILICALE _______ Directeur de mémoire : Madame le Docteur C. LEJUS A Monsieur le Professeur PINAUD, Vous me faites l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse et de juger mon travail au terme de ces quatre dernières années. Merci pour vos conseils et la confiance que vous m’avez témoigné tout au long de cet internat. Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect. A Monsieur le Professeur BLANLOEIL, Je vous remercie d’avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse et de juger mon travail. Merci pour votre disponibilité et pour la richesse de votre enseignement. Soyez assuré de ma reconnaissance. A Monsieur le Professeur HELOURY, Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail. J’espère avoir été digne de votre intérêt. Soyez assuré de mon plus grand respect. Au Docteur Corinne LEJUS, Tu m’as fait l’honneur de guider ce travail. Ta volonté, ta rigueur, ta disponibilité font mon admiration. Ton investissement personnel, ton soutien et tes encouragements ont été précieux. Je te remercie sincèrement et chaleureusement. Au Docteur Mariette RENAUDIN, Tu as accepté avec simplicité de juger ce travail. Trouve ici un témoignage de ma reconnaissance et de mes sincères remerciements. Aux médecins et infirmières et infirmiers de la Roche sur Yon, Merci pour la richesse de votre enseignement, pour la qualité de votre travail, pour votre enthousiasme, pour votre amitié. J’admire votre entente et suis ravie d’être bientôt des vôtres. Aux médecins et infirmières et infirmiers du CHU de Nantes, Pour votre encadrement et votre disponibilité durant toute ma formation. Recevez mes sincères remerciements. Aux internes d’Anesthésie-Réanimation, En leur souhaitant bonne chance pour la suite… A ma famille, Pour toute l’affection que je leur porte, sans conditions. A mes amis, Qu’ils soient de Lille, Paris ou Nantes Aux deux caribous provisoires, Alexandra inspectrice des travaux Sébastien fournisseur de matière première Sommaire Sommaire ................................................................................................................... 5 1. Introduction.......................................................................................................... 6 2. Objectifs .............................................................................................................. 9 3. Matériel et méthodes ......................................................................................... 10 3.1 3.1.1 Critères d’inclusion.............................................................................. 10 3.1.2 Critères de non-inclusion .................................................................... 10 3.1.3 Critères d’exclusion............................................................................. 10 3.2 4. Population .................................................................................................. 10 Méthodologie.............................................................................................. 10 3.2.1 Prise en charge pré-opératoire............................................................ 11 3.2.2 Protocole anesthésique....................................................................... 12 3.2.3 Technique chirurgicale ........................................................................ 12 3.3 Paramètres analysés.................................................................................. 13 3.4 Méthodes statistiques................................................................................. 14 Résultats ........................................................................................................... 17 4.1 Données démographiques ......................................................................... 17 4.2 Données opératoires .................................................................................. 18 4.3 Paramètres hémodynamiques ................................................................... 19 4.3.1 Pression artérielle ............................................................................... 19 4.3.2 Fréquence cardiaque .......................................................................... 27 4.4 Paramètres respiratoires ............................................................................ 29 5. Discussion ......................................................................................................... 35 6. Conclusion......................................................................................................... 43 7. Annexes .....................................................................Erreur ! Signet non défini. 8. Références ........................................................................................................ 44 Introduction La sténose hypertrophique du pylore (SHP) est une pathologie du nourrisson (incidence 1 à 3 pour 1000 naissances vivantes). On retrouve une prédominance masculine (4 garçons pour 1 fille) et une prépondérance familiale. Son origine physiopathologique reste encore mal comprise et probablement multifactorielle. Des facteurs génétiques et environnementaux ont été évoqués. Les cellules musculaires lisses de la paroi pyloriques ont été mises en causes, ainsi que les cellules interstitielles de Cajal (système pacemaker intestinal) ou encore la surexpression des protéines de la matrice extracellulaire. Récemment, l’administration pendant la grossesse de macrolides et surtout d’érythromycine a été incriminée (1) (2). Les vomissements non bilieux sont le symptôme principal. Ils apparaissent entre la 2e et 8e semaine de vie. Minimes au début, ils deviennent ensuite abondants et en jet à la fin des repas. Le diagnostic est réalisé dans 95 % des cas entre la 3e et la 12e semaine de vie. L’examen de référence pour le diagnostic de SHP est l’échographie dont la valeur prédictive positive est de 99%. C’est avant tout une urgence médicale. Le tableau clinique est celui d’un enfant déshydraté, avec une alcalose métabolique hypochlorémique, hypokaliémique. La cure chirurgicale n’est envisageable qu’après réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique : 48 à 72 heures peuvent s’avérer nécessaires dans les cas les plus sévères. C’est une anesthésie à risque chez un enfant de moins de 3 mois, qui bien que correctement réhydraté, conserve souvent un liquide céphalo-rachidien alcalin, ce qui l’expose à un risque de dépression respiratoire post-opératoire plus important. De plus, il est considéré comme ayant l’estomac plein. Son système cardio-vasculaire et respiratoire est encore immature (3). Le traitement de la SHP consiste en une pylorotomie extra-muqueuse, décrite pour la première fois en 1911 par Ramstedt. La voie d’abord classique consistait en un abord transrectal. L’incision cutanée est réalisée actuellement par la majorité des équipes en zone péri-ombilicale. Elle entraîne un préjudice esthétique plus faible (4) (5) (6) (7). La morbidité du traitement chirurgical est globalement faible (4 à 6%). Elle est principalement pariétale, infectieuse et alimentaire. Les vomissements persistants sont la complication post-opératoire la plus fréquente, de 35 à 90% selon leur définition. La mortalité est nulle. La cœlioscopie se développe chez l’enfant pour de nombreuses interventions avec comme attendu, les mêmes bénéfices que chez l’adulte (8) (9) (10). En effet, pour la cholécystectomie sous cœlioscopie, les douleurs post-opératoires sont moins intenses, la mécanique respiratoire est mieux respectée, l’hospitalisation est plus courte, et le retour à des activités normales plus rapide (11) (12). La cœliochirurgie est dite « mini-invasive » car son principal avantage est la réduction du traumatisme pariétal et viscéral (13). Cette technique a été proposée il y a déjà plus de 10 ans pour la cure de SHP (14). Les publications établissent sans équivoque la faisabilité sous laparoscopie du traitement de la SHP (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22), mais pour des bénéfices très incertains. Un des arguments rapporté est l’absence de nécessité d’extérioriser l’olive pylorique. C’est un geste réflexogène pouvant léser la vascularisation de l’estomac. Il n’existe dans la littérature internationale que peu de travaux scientifiques sur la tolérance au pneumopéritoine de l’enfant de moins d’un an. Les effets hémodynamiques et respiratoires chez l’adulte sont bien établis. L’insufflation de dioxyde de carbone (CO2) provoque une augmentation de la pression intra-abdominale (PIA) ayant comme conséquence d’abord une augmentation du retour sanguin veineux puis une baisse par compression des vaisseaux intra-abdominaux, une augmentation des résistances vasculaires systémiques et pulmonaires (23) (24) et une diminution du débit cardiaque avec une augmentation de la pression artérielle moyenne (PAM) (25) (26) (27). Le pneumopéritoine altère la mécanique ventilatoire par ascension céphalique de la coupole diaphragmatique et augmentation de la pression de crête des voies aériennes, parallèlement à l’élévation de la PIA, chez l’adulte (23) (28), comme chez l’enfant (28) (29) (30), avec de surcroît une altération des rapports ventilation/perfusion (31). Si un certain nombre d’études analysent la tolérance du pneumopéritoine, très peu sont réalisées chez le nourrisson et elles portent sur de très petits effectifs. Il semble pourtant important d’évaluer le retentissement chez ces enfants en pleine maturation cardiaque (disparition définitive du canal artériel vers la 3e semaine de vie et fermeture du foramen ovale vers le 4e mois) et respiratoire (modification du schéma costo-vertébral, augmentation du nombre d’alvéoles). Les différentes études évaluant le traitement de SHP par laparoscopie ne sont pas randomisées (17) (32) (19) (18) et ne portent que sur les complications et les évènements chirurgicaux sans prendre en compte la tolérance cardio-vasculaire et respiratoire, ni les évènements anesthésiques. De plus, il n’y a pas d’étude randomisée dans la littérature comparant la laparotomie à la cœlioscopie chez le nourrisson quelque soit l’intervention (22) (33). L’équipe viscérale du service de Chirurgie Infantile (Pr Yves Héloury, Dr V. Plattner, Dr M.D. Leclair) a conduit un travail pour déterminer les avantages éventuels de la cure de SHP par laparoscopie dont le critère principal était l’incidence des nausées et des vomissements postopératoires. Les résultats préliminaires sur 28 patients ont fait l’objet de la thèse du Docteur Marc-David Leclair (Nantes, juin 2000). A l’issue de l’inclusion de l’ensemble des patients prévus, la conclusion de l’équipe chirurgicale a été l’absence de bénéfice sur l’incidence des nausées et vomissements postopératoires, avec au contraire un nombre plus important de pylorotomies incomplètes (34). L’objet de ce travail a été de comparer la tolérance hémodynamique et respiratoire peropératoire des deux techniques chirurgicales. Objectifs La tolérance hémodynamique et respiratoire de la cure de SHP par voie ombilicale ou cœlioscopique a été évaluée au décours de l’étude prospective, randomisée, en simple aveugle, réalisée par l’équipe chirurgicale du Service de Chirurgie Infantile (Pr Yves Héloury, C.H.U. de Nantes). L’objectif était de comparer dans des conditions anesthésiques standardisées, l’incidence des désaturations, l’évolution de la capnographie et des paramètres hémodynamiques habituels recueillis au cours de cette chirurgie : pressions artérielles moyenne (PAM), systolique (PAS), diastolique (PAD) et fréquence cardiaque (FC). Matériel et méthodes Population Critères d’inclusion Etaient éligibles tous les enfants atteints de SHP confirmée échographiquement, et chez lesquels était posée une indication chirurgicale. L’inclusion des patients était faite par le chirurgien, après le diagnostic échographique, au moment de l’annonce du diagnostic aux parents, et avant la consultation d’anesthésie. Il leur était remis un document explicatif écrit, et le consentement éclairé des parents était obtenu par écrit (Cf. Annexe). Critères de non-inclusion N’étaient pas inclus les enfants présentant des risques anesthésiques majorés tels qu’une cardiopathie, bronchodysplasie, des antécédents de pathologie intracrânienne, des antécédents récents de bronchiolite, une prématurité (enfant né avant 37 semaines post-conceptionnelles), des troubles hydroélectrolytiques non corrigés (chlorémie < 95, bicarbonates > 30). De même, était exclu tout nourrisson atteint d’une pathologie contre-indiquant le schéma anesthésique prévu (par exemple antécédents familiaux de myopathie), ou toute autre situation majorant le risque anesthésique pour la cœlioscopie. Pour des raisons techniques, les enfants dont l’intervention était réalisée le samedi, le dimanche où les jours fériés ne pouvaient être inclus. Des antécédents de laparotomie ou toute autre intervention prévue dans le même temps opératoire (hernie inguinale…) n’autorisait pas l’inclusion du malade. Critères d’exclusion Les patients ayant nécessité une conversion, ont été exclus de l’étude. Méthodologie La randomisation en 2 groupes (Cœlioscopie, Laparotomie) était réalisée par le chirurgien le jour de l’intervention, après inclusion du patient. Prise en charge pré-opératoire Les enfants ont bénéficié de l’examen habituellement réalisé au cours de la consultation d’anesthésie. En particulier, les éléments suivants ont été relevés : l’âge (jours), le terme de naissance (semaines d’aménorrhée), le poids à l’entrée, le dernier poids connu et la perte de poids estimée. Les signes de gravité (pli cutané, apathie, fontanelle) ont aussi été notés. Le bilan biologique comportait une numération sanguine (hémoglobinémie et plaquettes), un bilan d’hémostase (TP, TCA) et un ionogramme veineux ou capillaire. Le protocole de réhydratation était standardisé. Dans l’attente du résultat du bilan ionique, les enfants recevaient une perfusion intraveineuse (150 ml/kg/j) de soluté glucosé à 5 % polyionique (4 g NaCl, 2 g KCl par litre). La diurèse était surveillée. En cas de collapsus, un remplissage vasculaire était réalisé par administration intraveineuse de gélatine fluide modifiée (Plasmion®) 20 ml/kg en une heure. De la vitamine K1 était administrée en cas d’altération du TP. La réanimation hydroélectrolytique était poursuivie, adaptée au bilan biologique. Si la perte de poids était supérieure ou égale à 5% du poids habituel de l’enfant et/ou si le bilan ionique était perturbé (alcalose hypochlorémique : Cl- < 95 et/ou HCO3 ≥ 30), un remplissage vasculaire était associé avec 20 ml/kg de sérum physiologique en 1 heure, renouvelé à la discrétion de l’anesthésiste, en fonction de l’importance de la déshydratation. Le bilan biologique était, dans ces cas là, à recontrôler 2 heures avant l’heure prévue de l’intervention. Si la perte de poids était inférieure à 5% et si le bilan ionique ne montrait pas de désordre, la perfusion de soluté glucosé polyionique était poursuivie. Une sonde gastrique était introduite par voie orale avec aspiration régulière et les pertes compensées, volume pour volume, avec du sérum physiologique. Protocole anesthésique L’induction avait lieu après pré-oxygénation, aspiration de la sonde gastrique et vérification de la voie veineuse périphérique, en salle d’opération, en présence des chirurgiens. Après injection d’atropine (10-15 µg/kg), d’alfentanil (10 µg/kg), de propofol (3-5 mg/kg) et de 2 mg/kg de succinylcholine, l’intubation était réalisée par voie oro-trachéale. La ventilation était assurée avec une fraction inspirée d’oxygène à 50%, sans protoxyde d’azote, une fréquence respiratoire de 25 à 30 cycles par minute, et un volume courant de 8 à 10 ml/kg. Immédiatement après l’induction, l’antibioprophylaxie était assurée par injection, en dehors de toute allergie d’amoxicilline et d’acide clavulanique (25 mg/kg). La réhydratation débutée en préopératoire était poursuivie. En cas d’instabilité hémodynamique jugée par l’anesthésiste, une expansion volémique était réalisée à l’aide de 20 ml/kg de Ringer Lactate en 20 minutes. L’anesthésie était entretenue par inhalation d’isoflurane. Avant l’incision, tous les enfants recevaient 0,3 mg/kg d’atracurium (TRACRIUM®) et 10 à 20 µg/kg d’alfentanil (RAPIFEN®). L’analgésie post-opératoire était débutée pendant l’intervention avec 15 mg/kg de propacétamol (PRODAFALGAN®). Dans les deux groupes, les plaies opératoires étaient infiltrées par le chirurgien avec de la bupivacaïne 0,25% adrénalinée (0,5 ml/kg, après avoir réalisé un test d’aspiration). L’enfant était surveillé en SSPI au minimum pendant une heure après la sortie de salle d’opération, puis dans le service par Vitalmon® (moniteur d’apnée) pendant les 12 premières heures après le retour dans le service. Cette surveillance était poursuivie 24 heures en cas d’apnée ou de bradypnée significative. L’analgésie était poursuivie par administration rectale de 80 mg de paracétamol toutes les 6 heures. Et en cas d’analgésie insuffisante, 0,2 mg/kg de nalbuphine étaient injectés par voie intraveineuse sur 20 minutes toutes les 4 à 6 heures. Technique chirurgicale Dans le groupe Laparotomie, la voie d’abord consistait en une incision cutanée arciforme périombilicale supérieure, puis en une laparotomie médiane sus-ombilicale sur la ligne blanche. On procédait ensuite à l’extériorisation de l’olive pylorique. Elle était incisée sur la ligne avasculaire à la lame froide, puis les berges étaient écartées à la pince de Halstedt courbe. Après vérification de l’hémostase, de l’absence de brèche muqueuse, le pylore était réintégré et les fermetures péritonéo- aponévrotiques et cutanées étaient réalisées. La voie d’abord, pour le groupe Cœlioscopie, consistait en une petite incision cutanée arciforme et aponévrotique périombilicale pour introduire un trocart de 5 mm (technique d’ « open-cœlio » c'est-à-dire traction sur la paroi et introduction du trocart sous contrôle de la vue). Le pneumopéritoine était ensuite débuté par l’insufflation de CO2 sous la surveillance constante de la pression, et sans dépasser une pression de 6 à 8 cmH2O (soit 4,4 à 5,8 mmHg). L’optique était ensuite introduite permettant le repérage de l’olive pylorique. Par la suite, les deux trocarts opérateurs de 3 mm sont mis en place sous contrôle de la vue. La pyloromyotomie était réalisée selon la même technique qu’en laparotomie. L’absence de brèche muqueuse était recherchée par l’injection de 30 ml d’air dans la sonde gastrique. L’intervention finie, les trocarts étaient retirés, le pneumopéritoine était exsufflé sous contrôle de la vue, puis l’orifice aponévrotique et la peau étaient fermés. Avant le début de l’étude, un certain nombre de nourrissons atteints de SHP ont bénéficié de façon systématique d’une cœlioscopie jusqu’à ce que l’équipe chirurgicale soit entraînée (au moins 10 cœlioscopies pour SHP par chirurgien). Paramètres analysés L’analyse a porté sur la saturation artérielle en oxygène (SaO2), la PAS, la PAS, la PAM, la FC, la pression expirée en CO2 (FeCO2) relevées toutes les 3 minutes. Pour le groupe laparotomie, les variables ont été mesurées à l’état de base, après l’intubation, pendant la période allant de l’intubation à l’incision, de l’incision à la fermeture puis en SSPI. Dans le groupe coelioscopie, les variables ont été mesurées à l’état de base, après l’intubation, de la période allant de l’intubation à l’incision, de l’incision au début du pneumopéritoine, pendant le pneumopéritoine, à l’exsufflation, à la fermeture cutanée, et en SSPI. La séquence opératoire est représentée dans le schéma ci-dessous (Figure 1) et permet de visualiser quels sont les temps opératoires qui ont pu être comparés. Groupe SSPI Fermeture Fermeture Incision Incision Coelioscopie Pneumopéritoine Exsufflation Intubation Intubation Groupe Insufflation Base Base Laparotomie Figure 1 : Séquences opératoires Méthodes statistiques Les données ont été saisies dans un tableur (logiciel Excel©, Microsoft Corporation). L’analyse statistique a été réalisée sous Statview 5.0© (Abacus concept Inc. Berkley CA). Les données numériques, n’étant pas distribuées selon une loi normale, ont été exprimées à l’aide de la médiane et des interquartiles 25 – 75 %. Les variables continues ont été comparées entre les deux groupes en utilisant le test non paramétrique U de Mann et Withney. p < 0,05 a été considéré comme le seuil de significativité statistique. La comparaison a porté sur les données démographiques, l’âge, le terme de naissance, le poids d’entrée, le nombre d’enfants ayant perdu du poids, avec pour ces derniers, le déficit pondéral en valeur absolue et en pourcentage de la masse corporelle, le taux de bicarbonates, la durée totale de l’anesthésie de l’induction à l’intubation, les doses absolues et rapportées au poids d’alfentanil, d’atracurium et de propofol, la durée de la chirurgie, le pourcentage d’enfant nécessitant un remplissage vasculaire par ringer lactate. La pression maximale d’insufflation du pneumopéritoine a également été analysée dans le groupe Cœlioscopie. Paramètres hémodynamiques : Les valeurs absolues de FC, de PAM, PAD et PAS ont été comparées entre les 2 groupes pour les temps opératoires ou anesthésiques particuliers : valeur de base, intubation, incision, fermeture. Pour chaque étape opératoire entre ces temps, l’analyse a porté sur les variations de ces valeurs par rapport aux valeurs de base mesurées avant l’induction. L’ensemble des valeurs a donc été exprimé en pourcentage de la valeur de base. Le nombre de mesures était variable selon l’enfant et la technique chirurgicale. Aussi, pour chaque enfant, et chaque étape opératoire, ont été déterminées les valeurs extrêmes des variations de ces paramètres : variation maximale et variation minimale. Ces valeurs ont pu ainsi être comparées pour des temps et les périodes opératoires communes. C'est-à-dire à l’intubation, pendant l’intervalle allant de l’intubation à l’incision, à l’incision, puis à la fermeture et en SSPI. De plus, pour la PAM, a été déterminée la valeur de variation minimale et maximale pour chaque enfant pendant la totalité de la période per-opératoire. Les médianes de chaque groupe ont ensuite été comparées. Enfin, pour chaque enfant, ont été relevées les valeurs de variation maximale et minimale de PAM, PAS et PAD sur la totalité de la période d’observation. Les médianes (25e – 75e percentiles) de ces valeurs dans les 2 groupes ont été comparées. Pour chaque étape et chaque temps opératoire, l’incidence d’enfants considérés comme normotendus (PAM > 35mmHg), avec une hypotension modérée (PAM entre 30 et 35 mmHg), ou ayant une hypotension sévère (PAM < 30 mmHg) a été calculée. Oxymétrie : La valeur minimale de SaO2 a été analysée pour chaque période et chaque enfant. Puis la proportion d’enfant considérés comme normoxémiques (SaO2 ≥ 95 %), ayant une hypoxémie modérée (SaO2 entre 85 et 95%) ou ayant une hypoxémie sévère (SaO2 < 85%) a été comparée par la méthode des tableaux de contingence Chi2, avec correction de Yates. Capnographie : L’analyse a porté sur les valeurs absolues de FeCO2. Les valeurs maximales et minimales ont été relevées pour chaque temps et période. Pour les temps communs, les valeurs ont été comparées. Pour la période de pneumopéritoine, dans le groupe Cœlioscopie, la variation maximale de CO2 a été déterminée. Par ailleurs, la FeCO2 minimale et maximale déterminée pour chaque enfant entre l’incision et la fermeture a été relevée. La médiane de ces valeurs a été comparée dans les deux groupes. Résultats Données démographiques Cent trois nourrissons (18 filles et 85 garçons) ont été inclus. Neuf ont été exclus de l’analyse statistique (2 dans le groupe Laparotomie, 7 dans le groupe Cœlioscopie). Deux l’ont été à cause d’une conversion chirurgicale en laparotomie (une pour plaie muqueuse gastrique, une pour mauvais fonctionnement de l’appareil à tension avant l’incision), sept pour données hémodynamiques incomplètes voire absentes du cahier de recueil des données. Il y a 44 enfants dans le groupe Cœlioscopie et 50 dans le groupe Laparotomie. Les données démographiques (tableau 1) étaient identiques dans les deux groupes. Tableau 1 : Données démographiques Cœlioscopie Laparotomie Age (jours) 36 (28-44) [16-98] 32 (27-41) [16-81] Terme (SA) 39 (39-40) [36-42] 40 (39-40) [37-41,5] Poids d’entrée (g) 3700 (3376-4225) [2750-5390] 3735 (3500-4090) [2950-5310] Perte de poids (%) 2 (0-3) [0-14] 2 (0-3,5) [0-13] 25 (22-28) [16-39] 26 (22-29) [16-43] Bicarbonates (mmol/l) Les variables continues sont exprimées en médiane, (interquartiles 25-75%) et [extrêmes]. La perte de poids en pourcentage du dernier poids connu n’a été calculée que pour les enfants ayant perdu du poids. Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS Les doses injectées d’agents anesthésiques étaient comparables à la fois en valeur absolue et rapportée au poids (tableau 2). Tableau 2 : Agents anesthésiques Cœlioscopie Laparotomie 100 (65-140) 100 (70-120) µg/kg 28 (20-35) 21 (19-29) µg 1,2 (1-1,5) 1 (1-1,5) 0,315 (0,28-0,36) 0,3 (0,27-0,33) 20 (19-24) 20 (17,5-20) 5,3 (4,8-5,6) 5,1 (4,7-5,7) Alfentanil µg Atracurium µg/kg mg Propofol mg/kg Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS Douze enfants dans le groupe Cœlioscopie et 13 dans le groupe Laparotomie ont nécessité un remplissage vasculaire à l’aide de Ringer Lactate en raison de paramètres hémodynamiques jugés instables par le médecin anesthésiste, immédiatement après l’induction. L’expansion volémique, avant tout geste chirurgical, ramenée au poids (ml/kg) a été plus importante dans le groupe Cœlioscopie 18,5 [16 ; 20] versus 8 [4 ; 17] dans le groupe Laparotomie (p = 0,029). Données opératoires La médiane de la pression maximale d’insufflation du pneumopéritoine était de 7 mmH2O (6-8) [5-10]. La durée médiane du pneumopéritoine était de 17 minutes (1220) [6-30]. La chirurgie a été plus longue lorsque la technique laparoscopique a été utilisée (p = 0,0006) : 29 minutes (24-35) [12-70] versus 24 minutes (21-28) [10-60]. La durée d’anesthésie n’a pourtant pas été plus longue dans le groupe Cœlioscopie. Paramètres hémodynamiques Pression artérielle A l’état de base, les pressions artérielles moyennes, systoliques et diastolique, les deux groupes étaient comparables dans les 2 groupes. L’incidence des épisodes hypotensifs était identique pour les 2 techniques chirurgicales, avec une baisse de PAM autour de 25 % (Figure 2 et Figure 3). L’incidence des épisodes d’une hypotension modérée ou sévère était comparable dans les 2 groupes pour les temps opératoires communs. Les valeurs de PAD, de PAM et de PAS étaient également comparables aux temps communs de la chirurgie (état de base, induction, incision, SSPI) en dehors de la fermeture. La PAM et la PAD mesurées au moment de la fermeture étaient supérieures dans le groupe Cœlioscopie. Les médianes des valeurs de variations maximale et minimale de PAM, PAD et PAS sur la totalité de la période d’observation étaient comparables (Tableau 6) Tableau 3 : Pression artérielle moyenne PAM Base Intubation Intubation à l’incision Incision Incision au pneumopéritoine Insufflation Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie Exsufflation Cœlioscopie Laparotomie mmHg 79 (70 ; 92) 80 (63 ; 94) mmHg 71,5 (57 ; 80) 65 (54 ; 76) variation (%) -18 (-28 ; -9) -24 (-38 ; -11) variation maximale (%) -17 (-31 ; -7) -27 (-36 ; -4) variation minimale (%) -40 (-49 ; -29) -35 (-48 ;-22) 39 (35 ; 46) 36 (31 ; 45) -28 (-44 ;-12) -29 (-42 ; -19) mmHg variation (%) variation maximale (%) -24,5 (-35 ; -10,5) variation minimale (%) -29 (-39 ; -13) mmHg 40,5 (35 ; 48) variation (%) variation maximale (%) -18 (-32 ; 0) -13 (-+0 ; 9) variation minimale (%) -29 (-40 ; -10) -39 (-49 ; -25) mmHg variation (%) De l’exsufflation à la fermeture Fermeture 44 (36 ; 49) -27 (-34 ; -15) variation maximale (%) -25,5 (-35 ; -14) variation minimale (%) -33,5 (-45 ; -20) mmHg variation (%) SSPI -26,5 (-38 ; -13) 41 (37 ; 46) 38 (31 ; 43) * -27 (-37 ; -14) -38 (-46 ; -22) variation maximale (%) -17 (-29 ; 1) -26 (-35 ; -7) variation minimale (%) -23 (-40 ; -9) -39 (-48 ; -24) * Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, p = 0,018. Médianes (25 ; 75 %). Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction. Tableau 4 : Pression artérielle diastolique PAD Base Intubation Intubation à l’incision Incision Incision au pneumopéritoine Insufflation Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie Exsufflation De l’exsufflation à la fermeture Fermeture Cœlioscopie Laparotomie mmHg 40 (34 ; 49) 39 (30 ; 56) mmHg 32 (28 ; 37) 26 (21 ; 34) variation (%) -28 (-35 ; -5) - 33 (-46 ; -12) valeur maximale (%) -21,5 (-32 ; 0) -22 (-42 ; -6) variation (%) -46 (-59 ; -31) -47 (-61 ; -31) 25 (22 ; 30) 22 (18 ; 31) -36,5 (-52 ; -21) -37 (-53 ; -22) mmHg variation (%) variation maximale (%) -21 (39 ; 2) variation minimale (%) -38 (-59 ;-20) mmHg 25,5 (22 ; 32) variation (%) variation maximale (%) -21 (-39 ; 2) -19 (-37 ; 3) variation minimale (%) -38 (-59 ;-20) -47 (-63 ; -32) mmHg 26 (22 ; 35) variation (%) -31,5 (-48 ;-19) variation maximale (%) -35,5 (-45 ; -27) variation minimale (%) -41 (-51 ; -36) mmHg variation (%) SSPI -36,5 (-48 ; -19) 28 (21-32) 23 (19-27) * -38 (-51 ; -14) -44 (-59 ; -26) variation maximale (%) -26 (-49 ; 8) -35 (-51 ; -8) variation minimale (%) -32,5 (-55 ; -24) -52 (-60 ; -29) * Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, p=0,0239. Médianes (25 ; 75 %). Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction. Tableau 5 : Pression artérielle systolique PAS Base Intubation Intubation à l’incision Incision Incision au pneumopéritoine Insufflation Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie Exsufflation De l’exsufflation à la fermeture Fermeture SSPI Cœlioscopie Laparotomie mmHg 79 (70 ; 92) 80 (63 ; 94) mmHg 71,5 (57 ; 80) 65 (54 ; 76) variation (%) -13 (-23 ; 5) -21 (-28 ; -7) valeur maximale (%) -13 (-30 ; -7) -20 (-29 ; -4) variation (%) -31 (-46 ; -19) -33 (-45 ; -20) 58 (52 ; 72) 59 (48 ; 69) variation (%) -23,5 (-41 ; -10) -24 (-36 ; -8) variation maximale (%) -23,5 (-36 ; -11) variation minimale (%) -23,5 (-39 ; -16) mmHg mmHg 60 (55 ; 73) variation (%) -22 (-35 ; -7) variation maximale (%) -13 (-30 ; 1) -15 (-25 ; 9) variation minimale (%) -25 (-37 ; -10) -32 (-44 ; -20) mmHg 63 (57 ; 72) variation (%) -20 (-34 ; -13) variation maximale (%) -19 (-36 ; -9) variation minimale (%) -25 (-39 ; -16) mmHg 62 (57 ; 70) 59 (51-65) -19 (-33 ; -12) -29 (-38 ; -17) variation maximale (%) 0 (-19 ; 8) -19 (-29 ; -4) variation minimale (%) -14 (-23 ; 1) -32 (-39 ; -8) variation (%) Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS. Médianes (25 ; 75 %). Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction. Tableau 6 : Variations extrêmes de la pression artérielle sur la totalité de la période d'observation % PAM PAD PAS Cœlioscopie Laparotomie Variation Max 5 (4 ; 10,5) 4 (3 ; 16) Variation Min -41,5 (-48 ; -29) -47 (-54 ; -30) Variation Max -5 (-27 ; 24) -9 (-27 ; 11) Variation Min -51 (-64 ; -39) -56 (-68 ;-41) Variation Max 0 (-11 ; 17) -4 (-17 ; 16) Variation Min -35,5 (-48 ; -20) -41 (-48 ; -31) Médianes (25 ; 75 %). Variations minimales et maximales exprimées en pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction. Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS SSPI Fermeture Incision -10 Intubation -5 Base 0 -15 -20 % -25 -30 -35 -40 -45 Figure 2 : Evolution de la pression artérielle moyenne dans le groupe Laparotomie. Valeurs exprimées en médiane des pourcentages de la valeur de base, mesurée avant l’induction. Pour chaque période entre les temps opératoires indiqués : variation maximale et minimale. SSPI Fermeture Exsuflation Incision Insuffaltion -10 Intubation -5 Base 0 -15 -20 % -25 -30 -35 -40 -45 Figure 3 : Evolution de la pression artérielle moyenne dans le groupe Cœlioscopie. Valeurs exprimées en médiane des pourcentages de la valeur de base, mesurée avant l’induction. Pour chaque période entre les temps opératoires indiqués : variation maximale et minimale. Tableau 7 : Proportions d'enfant (%) ayant présenté un épisode d’hypotension modérée ou sévère % PAM (mmHg) Cœlioscopie Laparoscopie 30 - 35 < 30 30 - 35 < 30 Intubation 38 48 37 20 Intubation-Incision 36 45 38 38 Incision 29 35 32 35 Incision-Insufflation 37 25 Insufflation 47 16 Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie 43 26 33 47 Exsufflation 47 18 ExsufflationFermeture 36 32 Fermeture 48 19 39 38 SSPI 33 26 31 45 Cœlioscopie versus Laparoscopie, NS Fréquence cardiaque A l’état de base, les fréquences cardiaques des deux groupes étaient comparables ainsi que celles mesurées à l’intubation, à l’incision, à la fermeture, et en SSPI. Il n’y avait pas de différence pour les fréquences maximales et les minimales peropératoires des deux groupes, quelque soit le temps opératoire. (Tableau 8) Tableau 8 : Fréquence cardiaque Fréquence Cardiaque Base Intubation Intubation à l’incision Incision Incision au pneumopéritoine Insufflation Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie Exsufflation De l’exsufflation à la fermeture Fermeture SSPI Totalité de la période d’observation Cœlioscopie Laparotomie b.p.m. 159 (134 ; 172) 150 (139 ; 166) b.p.m. 153 (141 ; 163) 150 (134 ; 162) -2 (-10 ; +3) 0 (-7 ; 7) valeur maximale (%) 4 (-6 ; 15) 3 (-6 ; 12) variation (%) -1 (-14 ; 9) -4 (-16 ; 7) 152 (144 ; 164) 156 (144 ; 166) 0 (-13 ; 9) 0 (-9 ; 11) variation (%) b.p.m. variation (%) variation maximale (%) 3.5 (-12 ; 19) variation minimale (%) 3.5 (-13 ; 17) b.p.m. 150 (145 ; 161) variation (%) -3 (-14 ; 17) variation maximale (%) 0.5 (-10 ; 16) 8.5 (-5 ; 19) variation minimale (%) -3.5 (-15 ; 11) 0 (-14 ; 10) b.p.m. 152.5 (146 ; 164) variation (%) 1 (-12 ; 14) variation maximale (%) 1.5 (-9 ; 15) variation minimale (%) 0.5 (-12 ; 12) b.p.m. 154 (148 ; 167) 157 (145 ; 165) 2.5 (-8 ; 16) 0 (-13 ; 16) variation maximale (%) 6 (-8 ; 20) 5.5 (-8 ; 6) variation minimale (%) 1 (-10 ; 17) 1 (-13 ; 10) Maximale (%) 14 (5 ; 27) 11 (0 ; 20) Minimale (%) -15 (-24 ; -1) -8 (-19 ; -1) variation (%) Valeurs absolues en battements par minute (b.p.m.). Médianes (25 ; 75 %). Valeurs absolues (mmHg) et variations minimales et maximales exprimées en pourcentage de la valeur de base mesurée avant l’induction. Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS. Paramètres respiratoires Deux bronchospasmes sont survenus, l’un à l’induction et le second en SSPI. Tous deux étaient randomisés dans le groupe Laparotomie et les données ont été conservées dans l’analyse. Une hypoventilation du poumon gauche s’est démasquée chez un enfant au décours du pneumopéritoine. Il a également été gardé pour l’analyse statistique. A l’état de base, la SaO2 et la capnie étaient comparables dans les deux groupes. L’augmentation maximale du taux de CO2 expiré au cours du pneumopéritoine était de 4 mmHg (2 ; 6). Il n’y a pas de différence entre les capnies médianes de l’étape opératoire « Incision-Fermeture » du groupe Laparotomie et l’étape « IncisionExsufflation » du groupe Cœlioscopie. L’analyse n’a pas mis en évidence de différence pour les valeurs minimales de SaO2 observées dans les deux groupes, quelque soit le temps anesthésique ou chirurgical (Tableau 10). En revanche, la proportion d’enfants ayant une SaO2 inférieure à 95% était supérieure pendant le pneumopéritoine (groupe Cœlioscopie) que pendant la laparotomie. Durant le pneumopéritoine, 32 % des enfants présentent une SaO2 entre 85 et 95 % (25 % entre 90 et 95 %, et 7 % de 85 à 90 %), et 2 % une saturation inférieure à 85 % (Figures 4, 5 et 6). Tableau 9 : Fraction expirée de dioxyde de carbone FeCO2 (mmHg) Cœlioscopie Laparotomie 36 (31 ; 40) 35 (30 ; 40) valeur maximale 32,5 (30 ; 38) 35 (30 ; 40) valeur minimale 23,5 (21 ; 27) 26 (22 ; 29) 27 (24 ; 32) 29 (26 ; 33) Intubation Intubation à l’incision Incision Incision au pneumopéritoine valeur maximale 26 (24 ; 30) valeur minimale 26 (24 ; 30) 29 (26 ; 32) Insufflation Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie valeur maximale 33 (30 ; 37) 31 (28 ; 34) valeur minimale 28 (26 ; 33) 27 (25 ; 30) 33 (30 ; 36) Exsufflation ∆ début/max Pneumopéritoine De l’exsufflation à la fermeture valeur maximale 32 (28 ; 34) valeur minimale 29,5 (27 ; 33) Totalité de la période d’observation 4 (2 ; 6) 30 (26 ; 34) 29 (27 ; 32) valeur maximale 30 (27 ; 35) 31 (28 ; 36) valeur minimale 28 (26 ; 31) 28 (26 ; 31) Maximale 40,5 (35 ; 43) 37,5 (34 ; 41) Minimale 23 (20 ; 26) 25 (22 ; 29) Fermeture SSPI du Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS. Médiane (25 ; 75 %) Tableau 10 : Saturation en oxygène minimale pour chaque temps opératoire SaO2 Cœlioscopie Laparotomie Base 100 (99 ; 100) 100 (98 ; 100) Intubation 100 (98 ; 100) 100 (98 ; 100° Intubation à l’incision 99 (97 ; 100) 99 (97 ; 100) Incision 100 (98 ; 100) 99 (98 ; 100) Incision au pneumopéritoine 99 (98 ; 100) Insufflation 99 (96 ; 100) Durant le pneumopéritoine / durant la laparotomie 97,5 (93,5 ; 99) Exsufflation 99 (96 ; 100) De l’exsufflation à la fermeture 99 (96 ; 100) 98 (96 ; 100) 99 (97,25 ; 100) 98 (97 ; 100) SSPI 99 (96 ; 100) 98 (96 ; 100) Totalité de la période d’observation 95,5 (91 ; 98) 96 (95 ; 98) Fermeture Cœlioscopie versus Laparotomie, test de U Mann et Whitney, NS Médiane (25 ; 75 %) Groupe Laparotomie 98 100 Groupe Coelioscopie 100 94 92 91 90 95,2 96 93 92 91 95 91 83 80 66 70 60 % 50 40 30 20 10 SSPI Fermeture Exsufflation-Fermeture Exsufflation Pneumopéritoine Insufflation Incision-Insufflation Intubation-Incision Intubation Base SSPI Fermeture Incision-Fermeture Intubation-Incision Intubation Base 0 Figure 4 : Proportion d’enfants normoxiques (SaO2 > 95%) Cœlioscopie (pneumopéritoine) versus Laparotomie (de l’incision à la fermeture), Test du Chi 2, p < 0,05 Groupe Laparotomie Groupe Coelioscopie 35 32 30 25 20 % 15 9,5 10 8 9 5 6 SSPI Fermeture Exsufflation-Fermeture Exsufflation Pneumopéritoine Insufflation Incision-Insufflation Intubation SSPI Fermeture Incision-Fermeture Intubation-Incision Intubation Base 0 0 0 Intubation-Incision 2,4 4 Base 7 4 6 5 9 8 7,5 Figure 5 : Proportion d’enfants présentant un désaturation entre 85 et 95 % Cœlioscopie (pneumopéritoine) versus Laparotomie (de l’incision à la fermeture), Test du Chi 2, p < 0,05 0 0 0 Intubation 0 Insufflation 0 0 Exsufflation-Fermeture Fermeture 5 2 SSPI 0 Exsufflation 2,4 Pneumopéritoine 0 Incision-Insufflation 2 Intubation-Incision 0 Base 10 SSPI 0 Fermeture 0 IncisionFermeture 0 IntubationIncision Intubation Base Groupe Laparotomie Groupe Coelioscopie 30 25 20 % 15 7,5 3 Figure 6 : Proportion d’enfants présentant une désaturation inférieure à 85 % Discussion L’analyse de la tolérance hémodynamique et respiratoire met en évidence une incidence de désaturations, contemporaines du pneumopéritoine, plus importante dans le groupe Cœlioscopie. Cela corrobore les résultats déjà existants dans la littérature internationale (29). Plusieurs facteurs peuvent en être la cause. L’anatomie du nourrisson est caractérisée par une trachée courte (5 à 6 cm). Le risque d’intubation sélective de la bronche souche droite est important. Il peut être secondaire à la poussée du pneumopéritoine qui ascensionne le muscle diaphragmatique et pousse les structures médiastinales en direction céphalique. Dans ce cas de figure, l’intubation sélective est secondaire à l’insufflation et peut passer inaperçue ou se traduire par une hypoventilation avec une désaturation (35). Dans notre étude, un enfant a présenté une désaturation peu après l’insufflation. L’auscultation montrait une hypoventilation du poumon gauche. Cet épisode était vraisemblablement du à une intubation sélective. Le volume de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est faible (15 à 18 ml/kg). La compliance pulmonaire l’est également. En fait, le rapport compliance pulmonaire/CRF de l’enfant est similaire à celui de l’adulte. Chez le nouveau-né, plusieurs éléments déterminent une compliance thoracique élevée. L’absence d’ossification costale associée à des muscles intercostaux de faible tonus ainsi qu’à la pression intra-abdominale positive fait que le thorax ne peut s’opposer à la rétraction élastique du poumon. Les volumes en fin d’expiration sont donc minimes et tendent au collapsus. De 0 à 6 ans, on observe un ensemble de modifications anatomiques et physiologiques, parallèlement à une maturation de la commande ventilatoire, avec une augmentation du nombre d’alvéoles (qui sont multipliées par 10), une augmentation de la quantité de tissu élastique périalvéolaire, une augmentation de la distensibilité thoracique (modification du schéma costo-vertébral par ossification des cotes) et une modification des fibres musculaires diaphragmatiques (passage de fibres de type I, fatigables, à des fibres de type II entre 0 et 1 an) (36). L’ensemble de ces modifications aboutit à une augmentation de la compliance pulmonaire statique et dynamique, une augmentation de la CRF et une diminution du volume de fermeture des petites bronches, avec comme conséquence une baisse du travail respiratoire (se traduisant par un ralentissement de la fréquence respiratoire). L’hyperpression abdominale lors de l’insufflation du pneumopéritoine altère la mécanique ventilatoire. La pression de crête des voies aériennes augmente parallèlement à l’élévation de la PIA chez l’adulte (23) (28), comme chez l’enfant (29) (30) (28). Cette augmentation de pression traduit une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire (37) (29). Cette baisse va de 30 à 49% selon les études. Ceci n’a pas de retentissement clinique chez un patient adulte sain mais peut causer des complications chez d’autres ayant des pathologies pulmonaires préexistantes. L’élévation de PIA entraîne aussi une diminution de la CRF (38). Celle-ci a plusieurs facteurs : l’ascension diaphragmatique (39), la réduction des dimensions de la paroi thoracique, le tonus musculaire et les changements de volume sanguin intra-thoracique. Si la CRF descend sous le volume de fermeture, les bronchioles s’affaissent. En résulte une atélectasie, des inégalités de ventilation-perfusion (augmentation de l’espace mort, shunt pulmonaire) et une hypoxémie (40). Les besoins ventilatoires liés à la baisse de CRF et l’absorption de CO2 amènent à une hypercapnie si la ventilation n’est pas adaptée (41) (42). Plus les PIA sont élevées, plus l’altération des rapports ventilation/perfusion se fait importante et risque d’entraîner une hypercapnie (31). L’adaptation des paramètres ventilatoires pour rester dans la normocapnie modifie en elle-même la pression de crête et la compliance pulmonaire. Le taux de CO2 est influencé par la chute du débit cardiaque, l’hypovolémie, l’anesthésie, les pressions d’insufflation. L’hypercapnie fréquemment observée au décours d’une cœlioscopie a plusieurs origines. La réabsorption systémique à partir de la cavité péritonéale existe uniquement pour des PIA basses. Elle serait rapidement limitée par le collapsus des vaisseaux péritonéaux quand les pressions augmentent (43) (31). Ce qui explique que la volémie influe sur la capnie. La mécanique thoraco-pulmonaire est modifiée par le pneumopéritoine avec une baisse significative de la CRF et une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire, qui participent à l’élévation de la capnie (38). L’altération du rapport ventilation-perfusion, surtout pour des PIA élevées, augmente la quantité de CO2 dans le sang (44) (45), comme le prouve l’apparition d’une hypercapnie lors de l’insufflation d’hélium dans la cavité péritonéale (31). L’élimination du CO2 augmente 15 minutes après insufflation du pneumopéritoine, mais ne retentit sur la capnie qu’après 30 minutes d’insufflation(46). Dans notre étude, les pressions d’insufflation maximales étaient de 6 mmHg et la ventilation n’était pas modifiée après l’incision chirurgicale (25 à 30 cycles de 10 ml.kg-1). L’élévation de 4 mmHg entre l’insufflation et l’exsufflation va dans le sens d’une réabsorption systémique (les PIA restant faibles), d’autant plus que la durée moyenne du pneumopéritoine était de 16 minutes. Deux investigations ont montré que plus l’enfant opéré est jeune ou petit, plus son élimination de CO2 s’élève (46) (39). Le CO2, soluble dans la graisse, s’accumule peu dans la graisse péritonéale en faible abondance chez le nourrisson. Chez l’adulte la graisse intraabdominale agit comme un tampon et diminue la quantité de CO2 dans le sang. L’hypercapnie, si elle n’est pas prévenue par une hyperventilation du patient, stimule les chémorécepteurs aortiques et carotidiens. Elle a pour conséquence une décharge sympathique entraînant une sécrétion d’adrénaline et de noradrénaline endogène et une réponse hypermétabolique per-opératoire potentiellement délétère. Le retentissement hémodynamique d’une hypercapnie n’apparaît que pour des valeurs supérieures à 55 mmHg. A ce seuil, s’exprime l’état adrénergique avec une augmentation du débit cardiaque, une augmentation de la fraction d’éjection systolique, une accélération de la fréquence cardiaque, une hausse de la tension artérielle systémique et une élévation de la pression veineuse centrale (47). Chez l’adulte, il est maintenant reconnu que le retentissement hémodynamique est lié avant tout au niveau de la PIA (48) (49). La compression mécanique de la circulation splanchnique est responsable de l’augmentation de la post-charge. Celleci augmente la post-charge, augmente les résistances veineuses et augmente la PAM (50). La PIA a un effet directement compressif sur les vaisseaux intraabdominaux. Pour des pressions inférieures à 10 mmHg, on observe un phénomène de chasse veineuse à partir des territoires splanchniques avant que la pression d'occlusion de la veine cave inférieure ne soit atteinte entraînant une hausse du débit cardiaque, sans modification de la tension artérielle (51). Pour des PIA plus importantes, le retour veineux diminue malgré une augmentation de la pression veineuse centrale puisque la pression transmurale de l’oreillette droite est égale ou diminuée (élévation de la pression trans-thoracique). Takata (51) et Kitano (52) sont les premiers à avoir décrit ce phénomène de zone vasculaire abdominale en faisant l’analogie avec les zones pulmonaires de West. Quand la PIA est inférieure à la pression dans l’oreillette droite, la veine cave inférieure garde le même calibre (Zone 3). La pression péritonéale élevée chasse le sang du compartiment veineux abdominal. Lorsque la pression dans l’oreillette droite est inférieure à la PIA, la veine cave inférieure se collabe juste sous le diaphragme, site où la résistance est maximale (53). Le sang du compartiment extrapéritonéal ne peut pas revenir et le retour veineux s’en retrouve diminué. Pour limiter cet effet, le rétablissement préopératoire d’une bonne volémie est important (54). Le retour veineux de la veine cave inférieure correspond approximativement aux 2/3 du retour veineux systémique. C’est un déterminant important du débit cardiaque. Chez le cochon, après insufflation du pneumopéritoine, la baisse du débit cardiaque est corrélée à un important gradient de pression dans la veine cave inférieure au niveau du diaphragme (52). Certains ont conseillé de pratiquer des exsufflations intermittentes pour prévenir la chute du débit cardiaque (55). L’élévation de la PIA comprime aussi le système artériel, qui a une résistance plus élastique que le réseau veineux. La compression du système artériel provoque une élévation des RVS et pulmonaires (23). L’élévation de la PAM lors du pneumopéritoine est retrouvée dans de nombreuses études réalisées chez l’adulte (25) (27) (24) (56) (57). Elle n’est pas liée à une insuffisance d’analgésie. Dans notre étude, il n’y a pas de différence significative entre les PAM des deux groupes, mais il semble que la tendance soit à l’élévation dans le groupe Cœlioscopie puisqu’au sortir du pneumopéritoine, celle-ci est plus élevée. Les PAM sont globalement abaissées par rapport à la valeur de base car celle-ci a été relevée juste avant l’induction, à un moment où l’enfant est très sollicité et souvent en train de pleurer. Les RVS restent élevées jusqu’à 20 minutes après l’exsufflation du pneumopéritoine ce qui laisse aussi supposer un rôle joué par des facteurs humoraux vasopresseurs (rénine, aldostérone, catécholamines) (27). Mann et Joris retrouvent une sécrétion de vasopressine augmentée, en réponse à une baisse du retour veineux vers le cœur droit chez l’adulte. L’enfant aussi est apte à réagir sur le plan métabolique dès l’âge néo-natal avec la sécrétion de cathécholamines (58). L’augmentation des RVS provoque une élévation de la post-charge (50), qui, associée à une baisse de la pré-charge, contribue à réduire le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque (23) (26). Le débit mésentérique et la perfusion rénale s’en retrouvent diminués. La diurèse baisse. Le nourrisson n’a pas la maturité myocardique de l’adulte. Lors de la naissance, il y a passage d’une circulation de type fœtale (cœur droit et gauche en parallèle) à une circulation de type adulte (cœur droit et gauche en série). Le clampage du cordon et la mécanique respiratoire entraînent une baisse des résistances vasculaires pulmonaires, baisse qui se poursuit progressivement sur le premier mois de vie, entraînant une disparition des communications cœur droit - cœur gauche (CIA, canal artériel), au moins sur le plan fonctionnel. Le canal artériel ne disparaît définitivement que vers la 3e semaine de vie et le foramen ovale n’est clos que vers le 4e mois de vie. Durant cet intervalle, tout mécanisme (hypoxie, acidose) entraînant une augmentation des pressions artérielles pulmonaires peut provoquer une réouverture des shunts droite-gauche avec un retour à une circulation de type fœtal. La masse myocardique augmente rapidement au profit du ventricule gauche, avec amélioration de la relaxation et de la contractilité, se traduisant en pratique par une amélioration de la tolérance au remplissage. Toutefois, cette période est marquée par une mauvaise tolérance du ventricule gauche à toute augmentation de la post-charge et le débit cardiaque est fréquence dépendant. Enfin, le développement du système sympathique parallèlement à la maturation du baroréflexe, se traduit par un débit cardiaque devenant moins sensible aux variations de la fréquence cardiaque. Les performances myocardiques du nouveau-né s'accroissent ensuite très rapidement pour atteindre un niveau comparable à celui de l'adulte au bout de 3 semaines de vie. Parmi les quelques investigations réalisées chez l’enfant, les résultats sont à différencier selon que la pression d’insufflation maximale du pneumopéritoine est supérieure à 8 mmHg ou inférieure ou égale à 6 mmHg. Les études utilisant une pression intra-abdominale d’insufflation supérieure à 8 mmHg retrouvent des données similaires à celles de l’adulte : une baisse du débit cardiaque, une hausse de la pression artérielle et des résistances vasculaires systémiques (59) (60) (61) (62) mais dans des proportions moindres que chez l’adulte. En revanche, pour des pressions inférieures à 6 mmHg, le débit cardiaque augmente (30), ainsi que la PAM et la fréquence cardiaque (63) (64) (44). Nous ne retrouvons pas cette élévation de la fréquence cardiaque dans notre analyse. La paroi abdominale est plus souple chez l’enfant et permet une bonne visualisation du site opératoire avec des PIA plus basses que chez l’adulte. Il est donc recommandé de ne pas dépasser 6 mmHg de pression de pneumopéritoine chez le nourrisson (65). La position peropératoire du patient influe sur l’hémodynamique. La position Trendelenburg (pied en haut, tête en bas) favorise le retour veineux au cœur et limite les effets entraînant une baisse du débit cardiaque lors de la cœlioscopie. En revanche, la position proclive l’accentue (66) (47) (67) (68). Dans le cadre de la cure de SHP, aucune position n’est nécessaire. Aucune modification de celle-ci n’a influencé nos résultats. Chez l’enfant de plus de 4 mois, les réponses physiologiques à un pneumopéritoine sont les mêmes que chez l’adulte. En dessous, une pression d’insufflation intra-abdominale inférieure ou égale à 6 mmHg a été recommandée car des résistances vasculaires pulmonaires élevées pourraient amener à une réouverture des shunts droit-gauche. L’augmentation de la post-charge du ventricule gauche peut décompenser les shunts gauche-droite (CIA, CIV, canaux artériels, CAV) et provoquer une défaillance ventriculaire gauche. Une pression intraabdominale trop élevée entraînerait une baisse du retour veineux et donc une diminution de la pré-charge, mal tolérée chez des enfants atteints de shunts droitegauche (hypoxie). Tous ces shunts exposent au risque d’embolie pulmonaire (48). C’est une des complications potentielles de la cœliochirurgie. L’incidence est variable et dépend des auteurs, de 0 à 59 pour 100 000 laparoscopie (69). Le CO2 est le gaz utilisé pour l’insufflation du pneumopéritoine car il est soluble dans l’eau et dans le sang. Si une embolie gazeuse vient à se produire, celle-ci est mieux tolérée si le gaz insufflé est du CO2 que si c’est de l’air (70). On décrit plusieurs mécanismes. Le premier, le plus évident, est l’injection accidentelle directement intravasculaire de gaz. Un second est responsable d’embolie lors d’une blessure veineuse. Dans cette étude, nous n’avons pas décelé d’embolie gazeuse. La pression régnant dans l’abdomen est plus importante que celle dans la veine cave inférieure. En fait, les pressions pour lesquelles le CO2 pénètre dans une brèche veineuse se situe entre 15 et 20 mmHg chez l’adulte [Gillart, 1995 #116]. Une telle complication est à suspecter devant des variations de la FeCO2. Une élévation faible correspondra à une embolie de faible importance. En cas d’embolie massive, la FeCO2 s’effondrera en raison d’un blocage des capillaires pulmonaires par le CO2 entraînant une augmentation de l’espace mort alvéolaire (70). Le monitorage de la capnie reste donc indispensable lors d’une chirurgie cœlioscopique. Pour cette étude, le schéma anesthésique a été standardisé et identique dans les deux groupes pour permettre l’analyse statistique. La cœlioscopie est facilitée par la curarisation. Des curares ainsi que des produits analgésiques d’action centrale ont été utilisés. Les deux temps chirurgicaux douloureux en laparotomie sont le temps pariétal et l’extraction de l’olive pylorique pour permettre la pyloromyotomie. La force de traction pour sortir l’olive est variable selon le chirurgien et les caractéristiques anatomiques de l’enfant. Par voie ombilicale une anesthésie plus simple peut être appliquée avec une induction au propofol et à la succinylcholine pour l’intubation. Un bloc ombilical est réalisé pour contrôler la douleur du temps pariétal (71). Le temps de l’extraction peut être contrôlé par une majoration de la fraction expirée en sévoflurane. L’incision pylorique se fait dans une zone non innervée donc non douloureuse. Ainsi, l’éviction des morphiniques minimise le risque d’apnée postopératoire chez des enfants parfois prématurés au liquide céphalo-rachidien alcalin. Du point de vue chirurgical, cette étude n’a pas permis de mettre en évidence une diminution de l’incidence des vomissements post-opératoires. Elle aurait nécessité un nombre considérablement plus important d’enfants pour mettre en évidence un éventuel bénéfice sur les complications à long terme. En revanche, le taux de pylorotomies incomplètes était plus important dans le groupe Cœlioscopie. Une autre investigation récente non randomisée portant sur plus de 400 nourrissons corrobore ces résultats (72). L’équipe chirurgicale a abandonné la technique laparoscopique dont la seule indication demeure les olives pyloriques très volumineuses d’extériorisation plus difficile et qui nécessiterait un élargissement de l’incision. Les nourrissons sont de plus en plus jeunes au moment du diagnostic depuis l’apport de l’échographie. L’anesthésie de ces enfants se fait donc plutôt dans des centres spécialisés dans la prise en charge des enfants de moins de 1 an. En même temps, la précocité du diagnostic permet de voir les patients avant toute déshydratation majeure et d’endormir des nourrissons en meilleur état général. Les risques d’une réhydratation insuffisante au moment de la cure chirurgicale sont l’hypotension artérielle, la potentialisation des curares, un réveil prolongé et des apnées post-opératoires secondaires à l’hypoventilation. Une enquête réalisée auprès des membres de l’APA (Association of Paediatric Anaesthesists of Great Britain and Ireland) avait conclu que le chiffre acceptable pour autoriser la chirurgie est un taux de bicarbonates inférieur à 30 mmol.L-1. Néanmoins, ce taux est encore associé à une alcalose notable : le liquide céphalorachidien demeure alcalin, alors même que l’équilibre acido-basique paraît restauré. La chlorémie et le taux de bicarbonates sont inversement corrélés. Il y a 95% de risque que l’alcalose ne soit pas corrigée si la chlorémie est inférieure à 95 mmol.L-1. Une chlorurie supérieure à 20 mmol.L-1 signifie qu’une réhydratation correcte est réalisée et évite une nouvelle ponction cutanée. Dans ce travail, nous avons été amené à utiliser la chlorémie car il est plus difficile au Centre Hospitalier de Nantes d’avoir en urgence une chlorurie. Dans notre étude, nous retrouvons comme d’autres investigations un temps opératoire plus long dans le groupe Cœlioscopie. Le temps opératoire diminue avec l’expérience de l’opérateur (9) (73), environ après une dizaine d’intervention pour une technique donnée (74). Cependant les chirurgiens avaient subi un entraînement d’au moins une dizaine de pyloromyotomie sous cœlioscopie avant le début de cette étude. Conclusion L’analyse chirurgicale de l’étude a conclu à l’absence d’intérêt de la cœlioscopie pour diminuer l’incidence des nausées et des vomissements. Cette technique augmente la durée d’intervention sans bénéfice chirurgical. La technique de laparoscopie est donc désormais réservée dans le service aux grosses olives pyloriques d’autant que l’analyse des paramètres hémodynamiques et respiratoires met en évidence une moins bonne tolérance respiratoire, contemporaine du pneumopéritoine et responsable de désaturations. De plus, la PAM est plus élevée dans le groupe Cœlioscopie, néanmoins sans atteindre un niveau délétère. Compte tenu de l’absence de bénéfice sur le plan chirurgical et de la mauvaise tolérance respiratoire, la cœlioscopie n’est pas une indication de choix pour le traitement de la SHP. Références 1. Mahon BE, Rosenman MB, Kleiman MB. Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr 2001;139:380-4. 2. Cooper WO, Griffin MR, Arbogast P, Hickson GB, Gautam S, Ray WA. Very early exposure to erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:647-50. 3. 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Titre de Thèse : EFFETS HEMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRES PER-OPERATOIRES AU COURS DE LA CURE DE STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE DU NOURRISSON : COELIOSCOPIE VERSUS VOIE OMBILICALE RESUME L'objectif de ce travail était de comparer la tolérance respiratoire et hémodynamique de la cure de sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson par incision ombilicale ou par laparoscopie. Cette étude a été réalisée sur trois ans, prospective, randomisée. Cent trois enfants ont été inclus et 94 nourrissons ont été utilisés dans l'analyse (44 dans le groupe Cœlioscopie et 50 dans le groupe Laparotomie). Les paramètres étudiés étaient la saturation en oxygène, la fréquence cardiaque, les pressions artérielles moyenne, systolique et diastolique, la capnie. Les résultats ont mis en évidence une augmentation significative de l'incidence des désaturations lors du pneumopéritoine : 34 des enfants présentent une saturation inférieure à 95 dans le groupe cœlioscopie alors que les enfants étant traités par laparotomie ne sont que 8 à présenter une telle désaturation. Il est licite de ne pas proposer en première indication la technique cœlioscopique dans le traitement de la sténose hypertrophique du pylore. MOTS-CLES' Nourrisson Sténose hypertrophique du pylore Cœlioscopie Hémodynamique Effets Respiratoires Saturation en oxygène