Recherche concomitante DRG ou évaluation du

Stand: 19.01.2010
Groupe Helsana – Prise de position
Recherche concomitante DRG ou évaluation du
financement hospitalier?
Le 21 décembre 2007, les Chambres fédérales ont décidé une révision de la loi sur
l’assurance-maladie (LAMal) concernant le financement hospitalier. Le Conseil fédéral
a fixé l’entrée en vigueur des modifications correspondantes de l’ordonnance au
1er janvier 2009.
Jusqu’à l’entrée en vigueur de la révision en 2012, les prestations hospitalières stationnaires
continueront à être financées différemment, selon qu’elles sont fournies dans des hôpitaux
publics ou privés. Les coûts d’un traitement stationnaire dans la division commune des
hôpitaux publics ou des hôpitaux subventionnés par des fonds publics sont répartis entre les
pouvoirs publics (cantons et communes) et les assureurs-maladie. Les assureurs-maladie
doivent prendre en charge au maximum 50% des coûts d’exploitation imputables. La prise
en charge effective des coûts varie fortement d’un canton à l’autre. Les investissements sont
exclusivement à la charge des pouvoirs publics.
Les prestations des hôpitaux privés sont en revanche financées par les seuls assureurs-
maladie (financement moniste). Les systèmes tarifaires présentent également d’importantes
disparités à l’heure actuelle. Des forfaits journaliers, des forfaits par division ou des systèmes
de décompte en relation avec le diagnostic sont par exemple appliqués. Cette diversité des
tarifs rend impossibles les comparaisons entre hôpitaux.
Règles du nouveau financement hospitalier
Dès 2012, les prestations stationnaires des hôpitaux figurant sur la liste des hôpitaux devront
être prises en charge à au moins 55% par les cantons et à au plus 45% par les assureurs-
maladie. Désormais, les assureurs-maladie cofinanceront non seulement les coûts
d’exploitation mais aussi l’investissement au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).
L’AOS supportera une charge supplémentaire de ce fait. La nouvelle règle de financement
vaut aussi bien pour les hôpitaux publics que pour les hôpitaux privés sur la liste cantonale
des hôpitaux.
La nouvelle règle de financement vaut pour les prestations LAMal dans les hôpitaux publics
et privés ainsi que pour les assurés de base, mais aussi pour les patients en division privée
et demi-privée. La part cantonale n’ayant pas été versée jusqu’à présent pour les traitements
dans les hôpitaux privés, on peut supposer que l’assurance complémentaire sera déchargée
et que la subvention croisée de l’AOS diminuera.
Forfaits par cas basés sur le diagnostic
Le financement des hôpitaux basé sur les prestations au moyen de forfaits par cas basés sur
le diagnostic constitue une autre nouveauté importante. La diversité des tarifs disparaît et il y
a même un véritable changement de paradigme dans le financement. Pour le traitement
stationnaire correspondant, les hôpitaux ne touchent plus qu’une somme fixe. Celle-ci ne se
base plus sur les coûts effectifs des différents hôpitaux (principe dit de la couverture des
frais) mais sur les coûts moyens d’un traitement. On passe ainsi d’un financement fondé sur
l’objet à un financement fondé sur le sujet. Les fonds suivent donc désormais le patient et
plus les hôpitaux. Il s’agit de contraindre les hôpitaux à réaliser des traitements plus
économiques.

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Mais les nouveaux forfaits par cas doivent également instaurer la transparence.
L’indemnisation de tous les hôpitaux sur la base de structures uniformes à l’échelle nationale
autorise également les comparaisons. La loi prescrit explicitement que les tarifs hospitaliers
doivent se baser sur l’indemnisation des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée,
obligatoirement assurée, avec efficacité et à un prix avantageux en respectant la qualité
requise.
Les nouvelles règles concernant la planification hospitalière dans les cantons auront
également des répercussions à l’avenir. Outre les nouvelles règles de planification, une
politique axée sur les prestations et l’obligation d’une coordination intercantonale, les listes
des hôpitaux ne serviront plus de filtre d’agrément pour l’AOS, mais de mécanisme de
répartition des financements. Tous les hôpitaux figurant sur la liste d’un canton recevront
aussi des fonds cantonaux correspondants. La prise en compte des hôpitaux privés
représentera alors une charge supplémentaire pour les cantons par rapport à la situation
actuelle.
Une révision de la législation qui ne sera pas sans conséquence?
Une modification aussi fondamentale du financement hospitalier peut avoir des
répercussions considérables sur le système de santé et les structures de soins dans leur
ensemble.
Le nouveau financement hospitalier dual et fixe pourra entraîner des déplacements de
prestations entre le secteur stationnaire et le secteur ambulatoire. Contrairement au
financement des traitements stationnaires, les traitements ambulatoires feront l’objet d’un
financement moniste, c’est-à-dire uniquement par l’assurance-maladie. Même si les
traitements ambulatoires sont beaucoup plus intéressants que les traitements stationnaires,
la différence de financement fait que les prestations ambulatoires sont comparativement plus
chères pour les assureurs, ce qui peut entraîner des décisions erronées d’un point de vue
économique.
La nouvelle planification hospitalière se traduira par un changement des perspectives
d’accès des hôpitaux privés au marché. Si un canton souhaite maintenir une charge
financière constante, il ne voudra pas inscrire les hôpitaux privés sur la liste des hôpitaux.
Les coûts d’investissement des hôpitaux publics et des hôpitaux subventionnés par des
fonds publics sont aujourd’hui financés par les seuls cantons. Les hôpitaux privés doivent
assumer eux-mêmes leurs investissements. Outre les investissements, ils doivent aussi
prendre en charge les éventuels déficits d’exploitation. Les hôpitaux publics sont, quant à
eux, soutenus par le canton. La prise en compte des investissements dans les tarifs agira
donc essentiellement sur la politique d’investissement des établissements publics.
Le remboursement des traitements stationnaires avec des forfaits par cas basés sur le
diagnostic suscite cependant aussi de nombreuses craintes. Parmi les exemples, nous
pouvons citer les sorties prématurées de l’hôpital à destination d’établissements en aval qui
n’y sont pas préparés ou la dégradation des conditions de travail du personnel hospitalier.
La LAMal exige une analyse des effets
Dès l’introduction de la loi en 1996, le législateur avait prévu à l’article 21, alinéa 1, que le
Conseil fédéral devrait surveiller la mise en œuvre de l’assurance-maladie. Celui-ci a
délégué cette compétence à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).
Afin de pouvoir apprécier les effets complexes et multiples de la loi, l’article 32 de
l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) confiait donc un mandat en ce sens à l’OFSP.
En collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations, les cantons et des
représentants des milieux scientifiques, l’OFSP doit en effet procéder à des études
scientifiques sur l’application et les effets de la loi.

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L’OFSP a rempli cette mission concernant le nouveau financement hospitalier en septembre
2009. Un appel d’offres portant sur une étude de faisabilité et le développement d’un concept
pour une future évaluation du nouveau financement hospitalier a été lancé dans un premier
temps.1
L’évaluation vise à étudier les objectifs en matière de politique sociale et de la concurrence
ainsi que la mise en œuvre et les effets de la loi, la qualité et l’économicité des prestations
de l’AOS devant être examinées en priorité. Elle doit fournir une vue d’ensemble de toutes
les activités prévues dans ce domaine, étudier la faisabilité de l’évaluation par rapport aux
interrogations centrales telles que la situation des données et les options d’un concept et
élaborer sur cette base un concept d’évaluation avec des propositions correspondantes.
L’étude doit être bouclée au printemps 2010, pour que des travaux consécutifs puissent être
lancés en temps utile avant l’introduction des nouvelles dispositions législatives en 2012. Il
devrait en effet être capital de saisir préalablement les indicateurs correspondants afin de les
comparer ensuite avec les résultats de mesure dans le cadre du nouveau régime.
Concept FMH concernant la recherche concomitante SwissDRG
La Fédération des médecins suisses (FMH) est également entrée en action. À la mi-
septembre 2009, elle a en effet présenté un concept de recherche concomitante à l’occasion
de l’introduction de SwissDRG.2 La FMH veut que ce concept soit compris dans un sens
large, car il doit inclure toutes les interrogations de la recherche sur les soins dans le
système de santé suisse, ayant une pertinence particulière à l’occasion de la mise en œuvre
de SwissDRG. L’accent est donc mis sur une évaluation complète du passage à des forfaits
par cas homogènes, basés sur le diagnostic, et non sur les conséquences du nouveau
financement hospitalier dans sa globalité. Le concept distingue trois niveaux à cet égard:
Sécurité des patients et qualité des soins
La modification des durées de séjour, des taux de morbidité pour certaines interventions
stationnaires ou l’accès à l’hôpital doivent notamment être mesurés ici à l’aide d’indicateurs
issus de la statistique médicale des hôpitaux et de la statistique des hôpitaux de l’Office
fédéral de la statistique (OFS).
Sécurité des patients et qualité des soins
La modification des durées d’hospitalisation, des taux de morbidité pour certaines
interventions stationnaires ou de la qualité des soins ambulatoires et/ou l'accès à l’hôpital
doivent notamment être mesurés ici à l’aide d’indicateurs issus de la statistique médicale des
hôpitaux et de la statistique des hôpitaux de l’Office fédéral de la statistique (OFS).
Situation des catégories professionnelles concernées
Les statistiques correspondantes de la FMH et des enquêtes ponctuelles doivent être
utilisées pour étudier les changements du pouvoir d’attraction des professions médicales
hospitalières, de la qualité de la formation postgraduée et des possibilités de formation
continue, la complexité des cas ou des conditions et de la charge de travail.
Le système de santé dans son ensemble
Ce domaine doit être étudié grâce aux statistiques de l’OFS et à des enquêtes ad hoc. Il
portera notamment sur des interrogations telles que les changements concernant les
interventions réalisées en ambulatoire, la fermeture ou la fusion des hôpitaux, les coûts de la
santé ou la répartition des technologies de pointe entre les hôpitaux.
1 http://www.bag.admin.ch/evaluation/03029/07368/index.html?lang=de
2 http://www.fmh.ch/files/pdf2/FMH_Konzept_Begleitforschung.pdf

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La FMH exige que ces travaux soient engagés sans tarder. Il s’agit de s’assurer que des
données pourront être collectées à temps avant l’introduction de SwissDRG. Aussi, la
recherche concomitante doit-elle être mise en place au plus tard le 1er janvier 2011.
Point de vue d’Helsana
La volonté de l’OFSP d’analyser les conséquences du nouveau financement hospitalier
mérite d’être saluée. La réorientation du secteur hospitalier stationnaire peut avoir des
conséquences qu’il s’agit de corriger. La complexité et la multiplicité des effets ne peuvent
toutefois être identifiées et, le cas échéant, corrigées que sur la base d’études scientifiques.
Commencer par une évaluation est une solution appropriée pour avancer de manière ciblée.
Le concept de la FMH se limite cependant aux seuls effets que le changement de tarif
pourrait avoir sur des domaines choisis dans le cadre du système SwissDRG. Or, aux yeux
d’Helsana, le changement de tarif ne constitue pas le point essentiel de la révision de la
LAMal. Il est beaucoup plus important de savoir quelles seront les conséquences du
changement global du financement hospitalier. Il est par exemple bien plus important pour
les soins apportés à la population de savoir comment les cantons prendront leurs décisions
concernant la liste des hôpitaux. Quels hôpitaux seront effectivement inscrits sur les listes
cantonales? À cet égard, il est également primordial de savoir comment les hôpitaux seront
comparés entre eux lors de la définition des tarifs. Or, le concept ne se saisit pas de cette
question. En d’autres termes, il lui manque les hypothèses essentielles qui pourraient être
vérifiées dans des études. Le passage à SwissDRG n’est rien d’autre que le passage à une
nouvelle structure tarifaire, que nous avons déjà fréquemment connu par le passé,
notamment le passage à des forfaits par cas basés sur le diagnostic conformément au
système APDRG. Ce sont pourtant les nouvelles règles de financement qui constituent le
véritable problème.
La FMH énumère différents indicateurs qu’il faudrait éventuellement mesurer. Ceux-ci
incluent également des indicateurs qui ne nécessitent aucune exploration supplémentaire
dans le cadre d’un programme séparé, p. ex. les déplacements du domaine stationnaire au
domaine ambulatoire (et vice-versa). Les résultats des recherches ne nous feraient en effet
pas avancer d’un pouce, car le problème est connu depuis des années. Les différents tarifs
dans les deux domaines de prestations ainsi que le financement hospitalier dual constituent
le fond du problème. Or, celui-ci doit être résolu et non exploré.
Certaines propositions d’indicateurs méritent en revanche d’être retenues, d’autant qu’il
aurait fallu les étudier depuis longtemps. Il s’agit par exemple du monitorage de l’accès aux
soins, p. ex. par le biais des temps d’attente. Le fait qu’il n’est pas encore systématique
aujourd’hui n’est pas tenable, eu égard à la garantie des soins incombant aux cantons.
Pour les raisons suivantes, le doute subsiste quant au destinataire des propositions:
1) SwissDRG SA peut discuter des mesures d’accompagnement, mais a uniquement
pour mandat actuel d’élaborer et d’entretenir des structures tarifaires homogènes
pour le secteur stationnaire. Certaines estimations des coûts, quantités et
déplacements seront certes nécessaires dans ce contexte lors de la remise au
Conseil fédéral des demandes relatives à la structure tarifaire, mais les évaluations
prospectives n’ont pas grand-chose à voir avec la recherche.
2) De nombreuses propositions de la FMH relèvent des missions d’assurance qualité
classiques qui sont en principe déjà prises en charge par l’Association Nationale de
la qualité (ANQ).

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3) Une part importante des propositions de la FMH correspondent à des évaluations
classiques de la loi, que l’OFSP s’apprête justement à initier. Les doublons doivent
être évités.
4) Des questions, telles que les conditions de travail, sont p. ex. soulevées et doivent
être classées en tant que missions classiques de la profession.
5) Le fait que les cantons soient totalement négligés constitue un défaut essentiel. Les
cantons ont la responsabilité actuelle et future des soins. Il leur incombe donc
d’analyser correctement les soins. Pratiquement rien n’a été entrepris jusqu’à présent
dans ce domaine, en dépit des guides volumineux et des ordonnances détaillées. Or,
c’est essentiel pour la sécurité de l’approvisionnement en soins. La place et la
multiplicité des rôles endossés par les cantons en relation avec le nouveau
financement hospitalier sont beaucoup trop importantes et peuvent donc entraîner
des développements inappropriés. Une recherche concomitante devrait
impérativement se saisir de cette question.
6) De nombreuses bases de données sont évoquées, mais les données des assureurs
ne sont pas même mentionnées. Or, leurs données sont les seules disponibles en
Suisse, notamment en ce qui concerne les analyses fondées sur des données des
questions allant au-delà des chaînes de traitement.
Il ressort de ces réflexions que la FMH fournit une base de discussion précieuse des effets
possibles de la nouvelle structure tarifaire SwissDRG avec son concept de recherche
concomitante et réunit une bibliographie correspondante. Ces éléments du concept seront
certainement pris en compte dans l’évaluation de l’OFSP. Elle élude toutefois les questions
déterminantes pour les années à compter de 2012.
Remarque:
La publication externe correspondante figure dans les magazines SIR medical,
5/6 (2009), p. 6 ss ou SAR, 3/4 (2009), p. 12 ss (http://www.med-ict.ch )