Modèle de dossier d`admission dans sa version minimun

Couveuse d’entreprises PES 45 – 18 avenue de la Bolière – BP 86522 - 45065 Orléans Cedex 2
N°SIRET : 399.385.236.00043
DOSSIER ADMISSION COUVEUSE
Nom du projet :
ETAT CIVIL
Nom :
Prénom :
Date de Naissance : Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Téléphone : Portable :
E-mail :
Nationalité : Si vous avez un titre de séjour, date de validité :
Célibataire
Autre (précisez) :
Nombre d’enfants : dont à charge :
Avez-vous le permis de conduire ?
Avez-vous un moyen de locomotion ?
Vous êtes : Salarié Demandeur d’emploi Autre Précisez :
Vous êtes bénéficiaire :
Droits ARE Précisez votre numéro de demandeur d’emploi :
Droits jusqu’au : Montant de l’indemnisation :
du RSA Précisez votre numéro d’allocataire RSA :
de l’ASS Précisez votre numéro demandeur d’emploi :
Reconnaissance handicapé ou travailleur handicapé Oui Non
JOINDRE UN CV DETAILLE en format Word

Couveuse d’entreprises PES 45 – 18 avenue de la Bolière – BP 86522 - 45065 Orléans Cedex 2
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DESCRIPTION SUCCINTE DU PROJET D’ENTREPRISE
Secteur d'activité :
Artis Profession libérale
Date de réalisation prévue :
Lieu de réalisation du projet :
Quelles sont les contraintes liées à l’activité ?
(Professions réglementées, détention d’un diplôme, passage d’un examen, normes d’hygiène et de sécurité ...)
Prix des biens ou services vendus :
Zone de chalandise :
Mode de distribution (vente directe, par grossiste, agents, VPC, internet…) :

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Si vos ventes se font via Internet, détaillez (lien vers le site, paiement en ligne….)
Les fournisseurs :
Nom
Localisation
Produits proposés
Prix négociés
Conditions de règlement
Délais de livraison
Les concurrents sur la zone de chalandise :
Nom
Localisation
Produits et/ou services
proposés
Prix pratiqués
Notoriété
Points forts par rapport à la concurrence :
Points faibles par rapport à la concurrence :

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CHIFFRE D’AFFAIRES PREVISIONNEL EN COUVEUSE
Le chiffre d’affaires total en couveuse ne peut dépasser 15 000 € sur la totalité du parcours en
couveuse
CA prévu par mois
Mois 1
Mois 2
Mois 3
Mois 4
Mois 5
Mois 6
Produit ou service 1 :
Produit ou service 2 :
Produit ou service 3 :
Total
Précision sur les modes de calcul de mon chiffre d’affaires
Détaillez notamment les clients en attente ou vos premiers contacts

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MOYENS NECESSAIRES POUR L'ACTIVITE EN COUVEUSE
Remplir de manière détaillée
Matériels
Prix
Déjà acquis
A acheter
A louer
Comment allez-vous financer ces investissements absolument nécessaires à votre activité ?
COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL EN COUVEUSE
Prestations de services / ventes de marchandises
Total des produits
Achats de matières premières
Autres matières et fournitures
Petits matériels
Déplacements
Fournitures administratives (encres, papiers, stylos…)
Hébergement site internet
Entretiens et réparations (locaux, matériel)
Assurances (locaux, voiture)
Frais de documentation
Publicité
Frais de téléphone, fax, portable et Internet
Total des charges
Résultat en couveuse