presentation du createur

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OBJECTIF CREATION – Couveuse d’entreprises de l’ALDESS – Dossier d'admission
DOSSIER DE CANDIDATURE
OBJECTIF CREATION
Couveuse d’entreprises de l’ALDESS
A destination du
Comité d’Admission en
Couveuse d’entreprise à l’essai
DOSSIER DU CREATEUR :
VOTRE NOM

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NOM : PRENOM : Sexe : H F
ADRESSE :
TEL : ______________________ou______________________ email :
DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : DEPARTEMENT : _ _
NUMERO DE SECURITE SOCIAL :
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE
C2 OUVRIER AGRICOLE C7 OUVRIER QUALIFIE
C3 ARTISAN COMMERCANT C8 OUVRIER NON QUALIFIE
C4 CADRE C9 AIDE FAMILIALE
C5 PROFESSION INTERMEDIAIRE
Dernier emploi occupé : Période :
STATUT LORS DE LA CANDIDATURE
S1 SALARIE S2 NON SALARIE AUTRE : ……………………………………………
S3 Contrat aidé > DE – 12 MOIS > DE + 12 MOIS
Type : …………………………………………………
INDEMNISATION LORS DE LA CANDIDATURE
I1 BENEFICIAIRE DU RSA I4 NON INDEMNISE
I2 ARE I5 AUTRE : ……………………………………………………………………
I3 ASS si CAF N° ALLOCATAIRE : ______________________
Date d’inscription à Pôle Emploi : N° d’identifiant :
Montant mensuel d’indemnité : Date de fin d’indemnisation :
SCOLARITE
01 BAC + 5 04 BAC BP BT
02 BAC + 4 05 BEPC-BEP-CAP
03 BAC + 2 06 FIN DE SCOLARITE OBLIGATOIRE
Diplôme(s) :
VOTRE AGE
JEUNE (18-30 ans) 40-55 ans 30-40 ans + de 55 ans

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ORIGINE DE LA PRESCRIPTION : comment connaissez-vous la COUVEUSE ?
POLE EMPLOI ORGANISME DE FORMATION
STRUCTURE D’ACCOMPAGNEMENT : PRESSE/INTERNET
Précisez …………………………………………………………….. VITRINE ALDESS
CANDIDATURE SPONTANEE AUTRE : …………………………..
BOUCHE A OREILLE …………………………………………

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1 - PRESENTATION DU CREATEUR
ETAT CIVIL
Nom : .......................................................................................................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................................................................
Age : .........................................................................................................................................................................................
Nationalité : .............................................................................................................................................................................
Expérience professionnelle
(à défaut joindre votre CV en annexe)
Situation familiale :
Célibataire Marié Vie maritale Divorcé
Nombre d’enfant : ...................................................................................................................................................................
Situation du conjoint : .............................................................................................................................................................
Situation actuelle : ..................................................................................................................................................................

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2 - PRESENTATION DU PROJET
Description du projet :
Expérience personnelle ou personnel pouvant appuyer le projet :
Lieu d’implantation :
Date de création prévue :
Motivations pour ce projet :
Adéquation Homme – Projet :
- Points forts :
- Points faibles :
INTITULE METIER :