presentation du createur

1/11

OBJECTIF CREATION – Couveuse d’entreprises de l’ALDESS – Dossier d'admission

DOSSIER DE CANDIDATURE

OBJECTIF CREATION

Couveuse d’entreprises de l’ALDESS

A destination du

Comité d’Admission en

Couveuse d’entreprise à l’essai

DOSSIER DU CREATEUR :

VOTRE NOM

2/11

OBJECTIF CREATION – Couveuse d’entreprises de l’ALDESS – Dossier d'admission

NOM : PRENOM : Sexe : H F

ADRESSE :

TEL : ______________________ou______________________ email :

DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : DEPARTEMENT : _ _

NUMERO DE SECURITE SOCIAL :

CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE

C2 OUVRIER AGRICOLE C7 OUVRIER QUALIFIE

C3 ARTISAN COMMERCANT C8 OUVRIER NON QUALIFIE

C4 CADRE C9 AIDE FAMILIALE

C5 PROFESSION INTERMEDIAIRE

Dernier emploi occupé : Période :

STATUT LORS DE LA CANDIDATURE

S1 SALARIE S2 NON SALARIE AUTRE : ……………………………………………

S3 Contrat aidé > DE – 12 MOIS > DE + 12 MOIS

Type : …………………………………………………

INDEMNISATION LORS DE LA CANDIDATURE

I1 BENEFICIAIRE DU RSA I4 NON INDEMNISE

I2 ARE I5 AUTRE : ……………………………………………………………………

I3 ASS si CAF N° ALLOCATAIRE : ______________________

Date d’inscription à Pôle Emploi : N° d’identifiant :

Montant mensuel d’indemnité : Date de fin d’indemnisation :

SCOLARITE

01 BAC + 5 04 BAC BP BT

02 BAC + 4 05 BEPC-BEP-CAP

03 BAC + 2 06 FIN DE SCOLARITE OBLIGATOIRE

Diplôme(s) :

VOTRE AGE

JEUNE (18-30 ans) 40-55 ans 30-40 ans + de 55 ans

3/11

OBJECTIF CREATION – Couveuse d’entreprises de l’ALDESS – Dossier d'admission

ORIGINE DE LA PRESCRIPTION : comment connaissez-vous la COUVEUSE ?

POLE EMPLOI ORGANISME DE FORMATION

STRUCTURE D’ACCOMPAGNEMENT : PRESSE/INTERNET

Précisez …………………………………………………………….. VITRINE ALDESS

CANDIDATURE SPONTANEE AUTRE : …………………………..

BOUCHE A OREILLE …………………………………………

4/11

OBJECTIF CREATION – Couveuse d’entreprises de l’ALDESS – Dossier d'admission

1 - PRESENTATION DU CREATEUR

ETAT CIVIL

Nom : .......................................................................................................................................................................................

Prénom : ..................................................................................................................................................................................

Age : .........................................................................................................................................................................................

Nationalité : .............................................................................................................................................................................

Expérience professionnelle

(à défaut joindre votre CV en annexe)

Situation familiale :

Célibataire Marié Vie maritale Divorcé

Nombre d’enfant : ...................................................................................................................................................................

Situation du conjoint : .............................................................................................................................................................

Situation actuelle : ..................................................................................................................................................................