9. Formulaire d`enregistrement d`une euthanasie

1
D
O CUM E NT D ’E NR EGIS TR E M E NT E UTHANA SIE
F o rm u l a ir e à en v o y e r pa r l ett r e r e c o mm andée a v e c a cc u s é de r é c ept i on à l a
C o mmissi on fédé r a l e de c ont r ô l e et d ’ é v a l uat i on de l’ app lic at i on de l a l o i r e l at iv e à
l’ euthana si e dan s l e s quat r e j ou rs ou vr ab l e s qu i s u iv ent l’ euthana si e à l’ ad r e ss e
s u iv ante:
C o mmissi on fédé r a l e de c ont r ô l e et d ’ é v a l uat i on (CFC EE )
R ue de l’ Autono mi e 4
1070 B r u x e ll e s
L es re n v o is a u x ar t icles d a n s ce do c u me nt se ré f ère nt à la l o i rela t ive à l’e uth a n asie
du 28 mai 2002 (Mon i t e u r b el g e du 22 j u i n 2002 ) .
C onfo rm é m ent à l a l o i r e l at iv e à l’ euthana si e, une d is t i n c t i on e s t fa i te dan s l e fo rm u l a ir e
d ’ en r eg is t r e m ent ent r e une euthana si e p r at i quée s u r ba s e d ’ une “ de m ande d ’ euthana si e ” et
une euthana si e p r at i quée s u r ba s e d ’ une “ dé cl a r at i on ant ici pée ” .
L a d ema nd e d ’e uth a n asie e s t une de m ande fa i te pa r un m a l ade qu i s e t r ou v e dan s une
si tuat i on m éd ic a l e s an s iss ue et fa i t état d ’ une s ouff r an c e ph ysi que ou p syc h i que c on s tante
et i n s uppo r tab l e qu i ne peut êt r e apa is ée et qu i r é s u l te d ’ une affe c t i on a cci dente ll e ou
patho l og i que g r a v e et i n c u r ab l e ( a r t. 3 ) .
Pa r c ont r e, un e d éclara t i on a nt ici p ée e s t une de m ande d ’ euthana si e fa i te à l’ a v an c e pou r
l e c a s où on s e t r ou v e r a i t, à un m o m ent u l té ri eu r de l a vi e, dan s une si tuat i on d ’i n c on sci en c e
irr é v e rsi b l e et qu ’ on s ouff rir a i t d ’ une affe c t i on a cci dente ll e ou patho l og i que g r a v e et i n c u r ab l e
( a r t. 4 ) .
Le te x te en c ad r é ci- de ss u s a été p ris en c on si dé r at i on (c o c he r l a c a s e ) :

2
VO L E T I
Info rm at i on s pe rs onne ll e s r e l at iv e s au/à l a pat i ent ( e ) , au m éde ci n, au x m éde ci n s c on s u l té s
et à d ’ aut r e s pe rs onne s .
C e v o le t es t s t ric t e me nt c onf i d e nt iel. Il do i t ê t re scellé p ar le mé d eci n e t n e p e ut ê t re
ou ver t qu e p ar d écisi on d e la c o mmissi on . Il n e p e ut e n a u c un cas servir d e b ase à la
missi on d ’éval u a t i on d e la c o mmissi on à l’i nt e nt i on d es c h am b res lé g isla t ives.
1 . l e / la p a t i e n t ( e )
1 . 1 n o m : En c ode r ici
1.2 p r éno ms :
1 . 3 do micil e :
2 . l e méde cin
2 . 1 n om :
2 . 2 pré n oms :
2 . 3 nu méro d ’ e n reg i streme n t I N AM I :
2 . 4 dom icil e :
3 . méde cin s c o n s ul tés ob li g a to i reme n t :
3 . 1 un au tre méde cin ( d an s to u s l es ca s, a rt. 3 , §2 , 3° et a rt. 4 , §2 , 1°)
n om :
pré n om :
dom icil e :
nu méro d ’ e n reg i streme n t IN AM I :
d a te de la c o n s ul t a t i o n :
3.2 si l e m éde ci n éta i t d ’ a vis que l e dé c è s n ’i nte rvi end r a i t m an i fe s te m ent pa s à b r è v e
é ch é anc e, de u x i ème méde cin c o n s ul té (a rt. 3 , §3 , 1°) :
no m :
p r éno m :
do micil e :
nu méro d ’ e n reg i streme n t IN AM I :
d a te de la c o n s ul t a t i o n :

3
4. aut r e s pe rs onne s (c e ll e s en vis agée s ent r e aut r e s à l’ a r t.3 §2, 4 ° , 5 ° , 6 ° et a r t.4 §2,2 ° ,3 ° ,4 °)
4.1 no m :
p r éno m :
qua li té :
do micil e :
date de l a c on s u l tat i on :
4.2 no m :
p r éno m :
qua li té :
do micil e :
date de l a c on s u l tat i on :
4.3 no m :
p r éno m :
qua li té :
do micil e :
date de l a c on s u l tat i on :
4.4 no m :
p r éno m :
qua li té :
do micil e :
date de l a c on s u l tat i on :
4.5 no m :
p r éno m :
qua li té :
do micil e :
date de l a c on s u l tat i on :
4.6 S’il s’a g i t d ’ un e e uth a n asie p ra t i qu ée s u r b ase d ’ un e d éclara t i on a nt ici p ée
no m de l a 1
è r e
pe rs onne de c onf i an c e é v entue ll e m ent dé si gnée :
p r éno m :
date de l a c on s u l tat i on :
no m de l a 2
e
pe rs onne de c onf i an c e é v entue ll e m ent dé si gnée :
p r éno m :
date de l a c on s u l tat i on :
D A T E , SI G NA T U RE ET C A C HET DU MEDEC IN

4
VO L E T II
Cond i t i on s e t p r o cé du re à s u ivre d a n s le ca d re d e l’e uth a n asie
C e v o le t es t é g aleme nt c onf i d e nt iel ; il servira d e b ase a u c ont r ô le d e la c o mmissi on
a f i n d e véri f ier si l’e uth a n asie a é t é e ff ec tu ée sel on les c ond i t i on s e t les p r o cé du res
p rév u es p ar la l o i.
Il n e do i t c o m po r t er a u c un no m (p a t ie nt , mé d eci n , i n s t i tut i on , e t c )
1 . l e/ la p a t i e n t ( e ) (n e p a s me n t i o nn er so n i de n t i té )
li e u et d a te de nai ss anc e :
sexe :
2 . d a te d u dé c ès : (j , m, a)
h e u re d u dé c ès : h
li e u d u dé c ès (c o ch er la ca se q ui c o n v i e n t ) :
dom icil e m a is on de r epo s et de s o i n s
hôp i ta l aut r e
3 . na t u re de l’a ffe c t i o n acci de n te ll e o u p a t h o l og i q u e gr a ve et incu r a b l e do n t so u ffr ai t l e/ la
p a t i e n t ( e ) ( d ia g n ost ic pré ci s ) : ( e n m a x i m u m 6 li g n es ) :

5
S’il s’a g i t d ’ un e e uth a n asie p ra t i qu ée s u r b ase d ’ un e d éclara t i on a nt ici p ée a nt érie u reme nt
é t a b lie, p asser les po i nt s 4 à 12 e t aller d irec t eme nt a u po i nt 13.
4. natu r e et de scri pt i on de l a s ouff r an c e c on s tante et i n s uppo r tab l e :
5. r a is on s pou r l e s que ll e s c ette s ouff r an c e a été qua li f i ée d ’i napa is ab l e :
6. é l é m ent s qu i ont pe rmis de s’ a ss u r e r que l a de m ande a été fo rm u l ée de m an i è r e v o l onta ir e,
r éf l é c h i e et r épétée et s an s p r e ssi on e x té ri eu r e :
7 . po u v ai t -o n est i mer q u e l e/ la p a t i e n t ( e ) allai t dé c éder à brève é ch é anc e ?
o ui n o n
8 . pro c éd u re s ui v i e p a r l e méde cin (a rt. 3) (c o ch er et c omp l éter s i n é c ess ai re )
e xis ten c e d ’ une de m ande d ’ euthana si e a c tée pa r é cri t ( a r t.3, §4 )
date de l a de m ande :
r éd i gée, datée et si gnée pa r l e/ l a pat i ent ( e )
ou
si l e/ l a pat i ent ( e ) en éta i t ph ysi que m ent i n c apab l e, a c tée, en p r é s en c e du
m éde ci n, pa r une pe rs onne m a j eu r e de s on c ho ix qu i ne peut a v o ir au c un i nté r êt
m até ri e l à s on dé c è s
l e s r a is on s pou r l e s que ll e s l e/ l a pat i ent ( e ) n ’ éta i t pa s en état de fo rm u l e r s a
de m ande pa r é cri t n i de l a si gne r y s ont m ent i onnée s
i nfo rm at i on du/de l a pat i ent ( e ) s u r s on état de s anté et s u r s on e s pé r an c e de vi e ( a r t. 3, §2, 1 °)
c on c e r tat i on a v e c l e/ l a pat i ent ( e ) s u r s a de m ande d ’ euthana si e ( a r t. 3, § 2, 1 °)
i nfo rm at i on du/de l a pat i ent ( e ) s u r l e s po ssi b ili té s thé r apeut i que s en c o r e en vis ageab l e s et l eu rs
c on s équen c e s ( a r t 3, §2, 1 °)
i nfo rm at i on du/de l a pat i ent ( e ) s u r l e s po ssi b ili té s qu ’ off r ent l e s s o i n s pa lli at i f s et l eu rs
c on s équen c e s ( a r t.3, §2, 1 °)
pe rsis tan c e de l a s ouff r an c e ph ysi que ou p syc h i que du/de l a pat i ent ( e ) ( a r t.3, §2, 2 °)
de m ande r é i té r ée d ’ euthana si e ( a r t.3, §2, 2 °)
ent r et i en a v e c l’ équ i pe s o i gnante ou l e s m e m b r e s de c e ll e -ci au s u j et de l a de m ande ( a r t.3, §2, 4 °)
ent r et i en a v e c l e s p r o c he s dé si gné s pa r l e/ l a pat i ent ( e ) au s u j et de l a de m ande ( a r t.3, §2, 5 °)
ent r et i en du/de l a pat i ent ( e ) a v e c l e s pe rs onne s qu ’il /e ll e s ouha i ta i t r en c ont r e r ( a r t.3, §2, 6 °)
l’ en s e m b l e de l a p r o c édu r e s u ivi e a i n si que l e s do c u m ent s é cri t s s ont c on si gné s au do ssi e r m éd ic a l
( a r t.3, §5 )