Douleurs et plaies cancéreuses

DOULEUR DES PLAIES
CANCEREUSES
Oncovannes
21 avril 2011
UBS
Dr Roullet Certain CHBA
Plaie cancéreuse : problématiques
• Fréquence ? 5 à 10 % des patients avec un cancer métastatique
• Cicatrisation ? aléatoire
• Une photographie de l’évolution de la
maladie ?
• Douleur ? Bibliographie quasi absente
• Plaies souvent chroniques : possibilités de
douleurs chroniques
• Difficultés pour les infirmières
Traitement des douleurs des plaies
cancéreuses : organisation pluridisciplinaire
• Evaluer la douleur (la quantifier et la qualifier),
• Anticiper les actes douloureux (détersion, réfection de
pansements) : coordination
• Augmenter les antalgiques selon les paliers de l’OMS +/recours à des techniques anesthésiques
• Ne pas oublier la composante neuropathique
• Prendre en compte l’état affectif et émotionnel :
soulager l’Homme malade
Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an
international patient perspective.
Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ, Beele H, Ruiz JC, Nystrøm TH, Lindholm C, Maume S, Melby-Østergaard B, Peter Y, Romanelli M,
Seppänen S, Serena TE, Sibbald G, Soriano JV, White W, Wollina U, Woo KY, Wyndham-White C, Harding KG.
• Evaluation de la perception des patients sur la douleur liée à leur
plaie
• 2018 patients (57% femmes) , 15 pays différents , âge moyen 68.6
ans
• 10 étiologies, durée moyenne d’évolution : 19,6 mois .
• Fréquence de la douleur spontanée rapportée : « assez souvent » :
31,1%, « la plupart du temps ou tout le temps » : 36,6 %
• Douleur liée aux pansements : 31,9 % ont mal la plupart du temps
ou tout le temps
• Soulagement de la douleur supérieur à une heure après le
pansement : 39,7 % ( 7% supérieur à 5 heures)
Plaies cancéreuses et douleur ?
Importance de l’évaluation de la douleur
• Douleur spontanée : Nociceptive ? Neuropathique ?
Mixte ?
• Douleur de fond ? Accès douloureux paroxystiques ?
• Douleur liée à la réfection du pansement : douleur
provoquée ?
ADP/Définitions
• Les accès douloureux paroxystiques correspondent
à une augmentation transitoire de la douleur,
survenant sur un fond douloureux stable, chez des
patients recevant un traitement opioïde de fond
• Définition initiale de Portenoy en 1990
– Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain definition, prevalence
and characteristics. Pain 1990;41(3):273-81
La douleur chronique cancéreuse
Accès Douloureux
Paroxystiques (ADP)
Exacerbation transitoire de
la douleur se superposant à
la douleur de fond
Non prévisibles
Prévisibles
Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds
and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22. Portenoy RK, et al. Breakthough pain : definition, prevalence and
characteristics. Pain 1990;41:273-81
Dia 8
Epidémiologie des ADP
•
Fréquence
– 51 à 64 % des patients (douleur de fond contrôlée)
• Environ 4 fois dans la journée (1)
– 65 à 89 % des patients (douleur de fond non contrôlée)
•
Rapidité d’installation et intensité
– Maximale en < de 3 minutes pour 43 % des patients (1)
– Qualifiée de sévère à insoutenable (EVA>7) pour 64 % des patients
•
Durée
– Moyenne de 30 minutes (1 à 240 min.) (1)
•
Mécanisme
–
–
–
–
–
–
33 % Excès de nociception
27 % Neuropathiques
20 % Viscérales
20 % Mixtes
82 % Liées à la tumeur
14 % Liées aux traitements du cancer
Enquête prospective réalisée chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12
heures par jour et recevant des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs. Analyse de 51 accès
douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures précédentes
Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain definition, prévalence and characteristics. Pain 1990;41(3):273-81
Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain:
recom- mendations of a task group of the science committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain
and Ireland. Eur J Pain 2009;13:331-8.
Particularité de la douleur des
plaies cancéreuses
• Fréquence des douleurs neurogènes à
type de démangeaisons, décharges
électriques et/ou brûlures.
• Identification de la composante
neuropathique souvent tardive
Symptomatologie prototypique de la douleur
neuropathique
Douleur spontanée
Continue
Superficielle
• Brûlure
Paroxystique
• Décharges
électriques
Douleur provoquée
Allodynie
• Dynamique
(frottement
cutané)
Hyperalgésie
• Chaud
• Froid
• Coups de poignard
Profonde
• Élancements
• Étau
• Statique
(pression)
• Piqûre
• Pression
• Thermique
Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies
Douleurs
neuropathiques
Sensibilité :83%
Spécificité : 90 %
N. Attal,
D. Bouhassira
Recommandations SFETD 2010
(hors névralgie du trijumeau et neuropathie du SIDA)
ADT : Laroxyl, Anafranil,
AE : Lyrica, Neurontin,
Monothérapies
Tofranil (ou Duloxetine si DNID) ou
Echec, contre-indications
ou effets secondaires+++
ADT: Laroxyl,Anafranil, Tofranil
AE : Lyrica , Neurontin,
Résultat insuffisant
Mononeuropathie avec allodynie
Bithérapie
Echec
Lidocaïne 5% (topique)
Opioïdes, IRS NA, autres anti-épileptiques
Traitement de la composante
nociceptive
Classification des antalgiques
(OMS)
Palier 2
Antalgiques
Opioïdes faibles
Palier 1
Antalgiques
non morphiniques
Paracétamol
Aspirine
Autres AINS
Douleurs
faibles à modérées
Antalgiques
Opioïdes forts
Codéine
*
Tramadol
Morphine
Fentanyl
Hydromorphone
Oxycodone
Douleurs
modérées à intenses
Douleurs
intenses à très intenses
+
P1+P2
+
* Retrait progressif du marché
Palier 3
P1+P3 :
Association synergique
Les différents opioïdes forts utilisables
pour traiter la
douleur nociceptive en cancérologie
• Morphine : opioïde de référence
formes LP, LN
• Oxycodone : 2 fois plus puissant
• Fentanyl : 100 fois plus puissant
→ formes LP, LR
• Hydromorphone : 7,5 fois plus puissant
• Méthadone : 5-10 fois plus puissant
METHADONE
• La prescription de la méthadone est limitée à 14 jours et
sa délivrance à 7 jours.
• Dans le cadre de douleurs rebelles, la méthadone peut
être envisagée après une évaluation effectuée par une
équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur).
• La méthadone ne doit être prescrite qu’en dernier
recours après rotation des opioïdes et traitement
adjuvant bien conduits (Grade C).
Traitement des ADP
Traitement inadapté :
délai et durée d’action
sont trop longs
Traitement adapté :
Même profil temporel
Adapté de : "Bennett D al. Consensus panel
recommendations for the assessment and
management of breakthrough pain. Part 2:
Management. Pharmacy and Therapeutics 2005;
30(6): 354-61."
Traitements disponibles pour les ADP :
citrate de Fentanyl transmuqueux
• Actiq®
• Abstral ®
Nécessité d’une
titration
• Effentora ®
• Instanyl ®
• Pecfent ®
Efficaces en 10-15 mn
Conditions d’utilisation
• Recommandations HAS Mars 2010
• Patients sous traitement de fond morphinique prenant
au moins 60 mg de morphine par voie orale par jour
au moins 25 microgrammes de fentanyl transdermique
par heure
au moins 30 mg d’oxycodone par jour
au moins 8 mg d’hydromorphone par voie orale par jour
• ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde
pendant une durée d’au moins une semaine (traitement
de fond stabilisé)
Si douleur très rapidement évolutive ou
rebelle
• Discuter mise en place d’une PCA sous cutanée
ou intra-veineuse (dose de base et bolus) ?
• Intérêt de la Kétamine ? : anesthésique dissociatif
procurant une analgésie de surface + antagoniste des récepteurs
NMDA= antihyperalgésique
• Discuter de la pertinence et de la possibilité d’un
cathéter périnerveux d’AL ?
MORPHINE PAR VOIES PERIMEDULLAIRE
•
douleurs rebelles à de fortes doses
d’opioïdes administrés par les
autres voies d’administration (orale,
parentérale, transdermique) ou
escalade thérapeutique rapide,
•
effets indésirables non contrôlés
des opioïdes administrés par les
autres voies d’administration (orale,
parentérale, transdermique) (Grade A).
•
L’administration de morphine par
voie centrale peut se faire en 1 ou 2
injections journalières ou en
administration continue avec un
dispositif adapté.
•
Associée à Ropivacaïne, Clonidine,
+/- Ziconotide ?
Traitement des douleurs liées
aux soins
Recommandations de bonne pratique devant une
douleur chronique rebelle en situation palliative
avancée. AFSSAPS Juin 2010
Anesthésiques locaux
• La crème lidocaïne-prilocaïne EMLA® peut être utilisée pour
l’analgésie de plaies ulcérées et dans les douleurs cutanées liées à
des nodules de perméation ou des métastases cutanées nécrosées.
• Absence de de schéma thérapeutique défini
• A titre indicatif, dans les ulcères de jambe exigeant une détersion
longue et douloureuse, la posologie est de 1 à 2 g pour 10 cm² de
surface sans dépasser la quantité maximale de 10 g (recouvrir avec
un pansement hermétique 30 minutes avant le soin)
•
Ou Xylocaïne® : gel à 2% ou nébulisateur à 5%. Attendre 20
minutes avant de commencer la détersion.
Utilisation du MEOPA® =
Mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote
• La mise à disposition de ce
médicament en dehors des
établissements de santé rend
possible l’utilisation en ville.
• Les bénéfices du MEOPA sont
sa rapidité d’action (3mn), sa
réversibilité (6mn), sa sécurité
(sédation consciente), sa
simplicité (formation initiale).
• propriétés antalgiques,
sédatives, amnésiantes,
anxiolytiques
MIDAZOLAM
• En complément d’un traitement antalgique, en raison de
l’anxiolyse qu’il entraîne et de son effet amnésiant (Accord
professionnel).
• Bolus initial par voie sous-cutanée : 0,01 à 0,05 mg/kg, en
moyenne, à adapter en fonction du poids du patient, de l’état de dénutrition et de
l’effet recherché. Le bolus peut être éventuellement répété en cas de besoin (Accord
professionnel).
• Utilisation par voie intraveineuse possible aux mêmes
doses. L’utilisation par voie orale est également
possible, par voie sublinguale avec le contenu de
l’ampoule injectable aux mêmes doses (Accord professionnel).
• Doit être initié par une équipe hospitalière spécialisée
dans la prise en charge de la douleur ou des soins
palliatifs et formée à son utilisation.
Kétamine
• peut être envisagée après échec des
thérapeutiques habituelles (opioïdes,
MEOPA), et si une anesthésie générale
dans un bloc opératoire ne peut être
organisée (visée sédative).
Traitement des douleurs des plaies
cancéreuses : organisation pluridisciplinaire
• Evaluer la douleur (la quantifier et la qualifier),
• Anticiper les actes douloureux (détersion, réfection de
pansements) : coordination
• Augmenter les antalgiques selon les paliers de l’OMS +/recours à des techniques anesthésiques
• Ne pas oublier la composante neuropathique
• Prendre en compte l’état affectif et émotionnel :
soulager l’Homme malade