Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson
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Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU Limoges INSERM UMR 1094 Faculté Médecine Limoges [email protected] Un patient âgé de 58 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisé pour : - des tremblements de repos des mains, - une discrète hypertonie des membres supérieurs avec roue dentée, - des difficultés pour écrire Le bilan met en évidence une maladie de Parkinson Le patient ne se plaint d’aucun trouble de déglutition Parkinson Maladie neurodégénérative La 2ème plus fréquente après Alzheimer ≈150 000 personnes en France, 14 000 nouveaux cas/an Cause inconnue (terrain génétique + environnement (toxines, pesticides, métaux..)) Altérations neurotransmetteurs : ↓ Dopamine + autres neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine, adrénaline, adénosine, glutamate..) Périodes « on » (moins de troubles) et « off » Traitements : - +++ : Lévodopa (précurseur de la Dopamine) - initial du jeune : bromocriptine (agoniste dopaminergique) - stade évolué : électrostimulation cérébrale profonde Évolution : Durée de survie = ≈ 1/2 survie sans Parkinson Décès par FR ++ Les 3 phases de la déglutition Phases Structures en jeu Commande Orale Langue, joues, dents Volontaire Pharyngée Pharynx, SSO, larynx Réflexe Oesophagienne Œsophage Réflexe Desport JC Nutr Clin Metab 2014 http://www.youtube.com/watch?v=gVji1w0QYeA 1. Quels types de troubles de la déglutition connaissez vous ? Dysphagie Sensation de gène / accrochage au passage de l’alimentation aux 3 niveaux Odynophagie Déglutition douloureuse Aphagie Blocage de la prise alimentaire Fausses routes . Trachéales . Nasales . Aux liquides . Aux solides . Mixtes Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014 2. Pour ce patient qui est au stade initial de la maladie, est-il possible qu’il y ait, malgré ce qu’il nous dit, des troubles de la déglutition ? Parkinson Tr de déglutition chez 30 à 100% des patients !! . Variations selon les méthodes de dépistage . Prévalence qui croit avec la durée d’évolution ? stade avancé : ↑ tr de la phase orale et de la phase pharyngée . Attention possible tr déglutition infra-cliniques ! Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014 Potulska A Park Related Dis 2009 18 patients versus 22 témoins ; évolution : 5,7 +/- 4,2 ans (2-16) 5/18 sans trouble déclaré : 17,8% Electromyographie (EMG) + scintigraphie oesophagienne → Tr de déglutition chez 100% des patients Différents temps touchés MP Témoins MP vs témoins MP sans tr déglut vs témoins Induction du réflexe de déglutition (ms) 443 230 <0,05 NS Mouvement laryngé (ms) 980 649 <0,05 NS Phase oesophagienne (s) 14,5 7,5 <0,001 <0,05 Volume minimal d’induction d’une dysphagie (mL) 6,2 <0,005 <0,05 Potulska A et al. Park Related Dis 2009 >20 3. Alors comment dépister au stade initial ? Une grille de repérage clinique simple portant sur : - Présence d’une toux - Modifications de la voix - Autres troubles : . dysphagie . mastication . salive (trop / pas assez) . reflux nasal . infections pulmonaires . temps de repas . positions de la tête /du cou . matériel . dents . vie sociale . traitements Desport JC Nutr Clin Metab 2014 Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base 4. Que comporte-t-il ? Examen buccal . Occlusion des lèvres . Serrer les dents . Bavage . Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel Examen buccal . Occlusion des lèvres . Serrer les dents . Bavage . Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel 5. Pour ce patient, tout est normal, que fait-on en première intention ? Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo 6. Oui, mais qu’est-ce que le test de DePippo ? Test de DePippo . Conditions de sécurité . Test au liquide 90 mL d’eau Dans la minute : - toux - voix voilée - voix gargouillante = test POSITIF . Possible aux pâteux / solides . Titration possible DePippo KL Arch Neurol 1992 Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif 7. Que faut-il faire ? Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin 8. Quel examen complémentaire ? Technique Diagnos.c Texture Posi.on Facile Gold Radiovidéo de Oui standard déglu--on 2ème Nasofibroscopie Oui posi1on : ORL Autres EMG + Oui scin-graphie oeso Quand Tests cliniques Possible on n’a rien d’autre Oui Oui Non Oui Non Non Oui Oui Non Possible Possible Oui, mais long La radiovidéo est normale La radiovidéo est normale 9. Que dit-on au patient ? Alimentation normale Manger en périodes «on » Lévodopa 20 à 30’ avant les repas Conseils Surveillance régulière (/ 6 mois ?) Alerte si problème Informer des risques 2 ans après, le test de DePippo est positif, la vidéo confirme les FR Elle montre aussi : - que la position mentonsternum réduit le risque - qu’une association position + texture semi-liquide le fait disparaître Ce sont les principaux conseils donnés au patient Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : - qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie - que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage - qu’il y a une perte de poids involontaire de 12% Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : - qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie - que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage - qu’il y a une perte de poids involontaire de 12% 10. Que préconise-t-on ? Par analogie avec d’autres maladies neurologiques, une nutrition entérale (NE) est indiquée si : - FR ++ - ↓ poids (-5, -10% en 6 mois ?) - gène fonctionnelle ++ . temps de repas > 45 min . anxiété (patient et entourage) . ↑ handicap Le problème des repas lors de la maladie de Parkinson Logistique des repas Liste de courses Faire les courses Cuisiner Nettoyer Dysphagie Tremblements Hypertonie Préhension Bris de vaisselle Jets de liquides ↓ apports ↓ Qualité de vie Difficultés sociales Repas non hédoniques Anxiété aux repas Sensation de culpabilité ↓ invitations et sorties ↓ écoute des autres ↓ Autonomie Dénutrition Westergren A, Hagell P, Wendin K, Hammarlund CS. BMC Nutr Res, 2014, in press. ↓ Goût ↓ sensation de Textures Monotonie Planification nécessaire Repas simplifié Textures adaptées Outils Aides ↓ État psychologique On propose une gastrostomie 11. Quel est le risque au début de la NE ? Interactions protéines – lévodopa . digestives . barrière Hémato-méningée Majoration des troubles neurologiques Pseudo syndrome malin des neuroleptiques Apports progressifs ++ Attention aux protéines Bonnici A Ann Pharmacother 2010 / Cooper MK Ann Pharmacother 2008
