Tep Fdg et oncologie digestive
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TEPTDM et Oncologie Digestive CAFCIM 10/12/2011 Dr AL Cazeau Médecine nucléaire Département Imagerie Institut Bergonié COMBITEP = TEPTDM+ • Colorectal • Pancréas • Foie-Voies biliaires TEP TDM 18FDG • L’analyse scannographique lors des acquisitions TEP-TDM permet souvent de discriminer les fixations physiologiques des fixations de nature tumorales ou bénignes du18FDG, • mais en l’absence de contraste la lecture du scanner peut porter à confusion notamment – dans les régions où la fixation physiologique du FDG est importante comme la région hépatique et le cadre duodéno-pancréatique – mais également pour les régions anatomiques de lecture difficile comme le péritoine et le pelvis. • Ainsi on peut méconnaitre des lésions peu fixante. • L’injection de PDC permet de mettre en évidence des anomalies d’origine vasculaire comme les thromboses également de mieux définir un infiltrat périvasculaire ainsi que la segmentation hépatique. Il est alors possible de mettre en évidence des lésions peu fixante. TEP-TDM : Partie tomodensitométrie • • • • Les informations apportées par cette technologie hybride ne sont pas simplement l’ajout d’une information anatomique à l’information métabolique du TEP mais cette fusion permet une bien meilleure précision et reproductibilité des résultats. Il est possible d’optimiser ces informations anatomiques grâce à l’injection de PDC iodés lors de la réalisation de la partie scanner du TEPScan Dans la maladie abdomino-pelvienne en cancérologie cet imagerie injectée a toutes les caractéristiques pour devenir l’examen unique « tout en un »; en effet il permet une analyse morpho et fonctionelle lors du même rendez vous d’imagerie pour le patient Les études déjà réalisées ont permis de montrer que l’injection de PDC iodés lors du tepscan donne des informations supplémentaires chez 72% des patients(1) et notamment qu’elle améliore la détection des métastases hépatiques(2) et des atteintes ganglionnaires(3). •1: Soyka JD, Veit-Haibach P, Strobel K, Breitenstein S, Tschopp A, Mende KA, Lago MP, Hany TF. Staging pathways in recurrent colorectal carcinoma: is contrast-enhanced 18F-FDG PET/CT the diagnostic tool of choice? J Nucl Med. 2008 Mar;49(3):354-61. •2 Badiee S, Franc BL, Webb EM, Chu B, Hawkins RA, Coakley F, Singer L. Role of IV iodinated contrast material in 18F-FDG PET/CT of liver metastases. AJR Am J Roentgenol. 2008 Nov;191(5):1436-9. •3: Tateishi U, Maeda T, Morimoto T, Miyake M, Arai Y, Kim EE. Non-enhanced CT •versus contrast-enhanced CT in integrated PET/CT studies for nodal staging of •rectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Oct;34(10):1627-34. Cas clinique num1 • • • • Homme de 74 ans Adenocarcinome colique droit opéré il y a 9 mois Apparition d’adenopathies inguinales Bilan de la rechute COMBITEP : ADP inguinales et iliaques externe droite 1 Cas clinique num 1 • • • • Homme de 74 ans Adenocarcinome colique droit opéré il y a 9 mois Apparition d’adenopathies inguinales Bilan de la rechute COMBITEP : ADP inguinales et iliaques externe droite Mais également iliaque primitive droite 2 Intérêt : mise en évidence de lésion peu fixante 1 2 • • 1: TEPTDM 2: COMBITEP • => Pseudomyxome péritonéal périsplénique non fixant, passé inaperçu sur le TEPTDM simple : le bilan est complet Cancer colo rectal Stadification T • Forte Sé 95% • Mais le PET n’apporte pas d’info sur la profondeur de l’invasion • L’invasion de la graisse au scanner de fusion doit être signalée pour un T3T4 Exemple de T4 avec atteinte ovarienne Exemple de T4 avec atteinte grelique Mainenti PPWorld J Gastroenterol. 2011 Mar Incidental focal colonic uptake Incidental focal colonic uptake • De 1 à 10% des PETCT • Au moins 20% de cancer découvert • Grande proportion de polype en dysplasie de grades différents • Beaucoup de FP colon droit => nécessité d’une coloscopie avec biopsie devant un foyer colique hyperfixant Colorectal Dis. 2011 Aug Farquharson A, Colorectal Dis. 2011 Nov Peng J Rev Esp Med Nucl. 2011 Jun Salazar Andía G, Cancer colo rectal Stadification N • Faible Sé : 20-50% • Forte spécificité :83-96% • Attention aux adenocarcinome type mucineux, fixation du FDG est plus faible risque de FN++ Kantorova JNM 2003 Mukai Oncol Rep 2000 Furkawa Gut 2006 Mainenti World J Gastroenterol.2011 Llamas-Elvira, EJNMI 2007 Cancer colo rectal Stadification N • Interet du COMBITEP : lecture TDM et tep • Cancer rectum avec gg méso rectum Cancer colo rectal Stadification M • 50-70% des CCR vont développer des méta hépatiques • La résection chirurgicale permet un gain de survie • 30% des méta foie sont confinées au foie Nordlinger B 1992 Intérêt du TEP pour la sélection préopératoire Modification de la prise en charge dans 30% des cas : du fait de la mise en évidence de méta extra hépatique TEPTDM est supérieur au TDM pour les méta extra hépatique: TDM détecte seulement 60% des méta du TEPTDM Selzner Ann Surg 2004 Grassetto Mol Imaging Biol 2010 Truant S Brit J surg 2005 Cancer colo rectal Stadification M • COMBITEP : « one stop shop » exam • Information supplémentaire 3 patients sur 4 • Permet une localisation segmentaire précise • Attention micronodules pulmonaires secondaires non fixant, nécessité d’un TDM inspi Topal B, Eur J Surg Oncol 2001 Whiteford MH Dis Colon Rectum 2000 Soyka JD EJNM 2008 Intérêt COMBITEP : facilité de lecture de la segmentation hépatique • Mise en évidence des veines sus hépatiques, renseignant facilement les foies complexes opérés Cancer colo rectal Méta Hépatique étude en double phase • Foie : fixation physiologique importante et variable du fait de la concentration variable en G6Phosphatase peut limiter les performances Brix JNM 2001 Weber Cancer Res 1955 • Dans les tumeurs malignes la captation du FDG continue d’augmenter pendant plusieurs heures Hamberg LM, JNM 1994 Matthies A JNM 2002 Dirisamer A Mol Imaging Biol 2008 •Sé : 1er passage 60% vs 90% pour le temps tardif Dirisamer A Mol Imaging Biol 2008 •Accumulation du FDG dans les méta et clairance du foie sain Chin BB, Mol Imaging Biol 2009 Dual Phase : temps tardif Foie Temps précoce Temps tardif Kuker, Int Semin Surg Oncol 2007 OPTIMISATION DE LA TECHNIQUE D’ACQUISITION FOIE: DUAL PHASE : TEMPS TARDIF précoce TDM Temps tardif tardif TDM à 6 mois Kuker, Int Semin Surg Oncol 2007 Rechute CCR • Excellente indication : – Bilan d’extension d’une rechute opérable – Élévation du marqueur sans anomalie TDM – Ou TDM ambigu • Performances TEP devant une augmentation ACE – Sé 95% – Spé 83% – VPP 96% – VPN77% • Faux Negatifs – Mucineux – Méta< 1cm – Chimio récente Chen World J Gastro Enterol 2007 Young man 28 year-old colorectal neoplasm restaging for probable re evolution of thoracic nodes centimetric hilar pulmonary node centimetric hilar hepatic node 7mm dome hepatic lesion Man 73 year-old restaging colorectal cancer for rising CEA Ce-PET CT First CT CT low dose PET ct Femme de 62 ans. T3N2M0 colon transverse traité il y a 9 moisexploration de nodules péritonéaux et hépatiques. A-TDM sans injection C-COMBITEP coupe axiale C-COMBITEP coupe coronale B-TDM avec injection CCR INDICATIONS TEP FDG • Staging non métastatique : pas indiqué en routine • Staging métastatique potentiellement curable chirurgicalement : oui • Recidive++ biologique ou imagerie douteuse • Surveillance : pas recommandé en routine Pancréas caractérisation lésion kystique • Il n’est pas clair si le TEP peut discriminer les kystes bénins ou malins du pancréas • Données publiées contradictoires • Pet négative n’exclut pas le cancer (VPN 75%) • Certaines petites séries, excellente Sé • Une étude COMBITEP Lin Pancreas 2011 Mansour JC J Gastrointest Surg 2006 Sperti C J Gastrointest Surg 2005 Tann Clin Radiol 2007 Pancréas caractérisation lésion SOLIDE • Valeur diagnostique comparable aux modalités d’imagerie de référence écho endoscopiques • SUV max 6,5 vs 4,2; lésions malignes vs bénignes p<0,05 • Sé 89% • Spé 74%...->94% • Plus spécifique que l’imagerie en coupe conventionnelle – CT 67% – IRM72% Schick V EJNMI 2008 Kauhanen SP Ann Surg 2009 Cancer du Pancréas Bilan d’extension COMBITEP • Etude de résècabilité globale après COMBITEP, 50 patients* • Critère de non résècabilité: méta à distance, CP, infiltration artérielle, invasion des organes de voisinage excepté le duodénum • COMBITEP>TEP seul (p=0,03) • Tendance COMBITEP>TEPTDM (p=0,07) • => lecture du TEP et du CT • TEP change la prise en charge dans 16% des patients résécables** après bilan conventionnel • Recommandation NCCN – Patients à haut risques – Résécabilité incertaine *Strobel K, JNM 2008 **Heinrich Ann Surg 2005 Cancer du Pancréas Bilan d’extension COMBITEP • F 68 ans • Bilan d’extension d’une tumeur pancréatique avec douleur type solaire • Scanner réalisé hors centre non disponible Intérêt : mieux visualiser l’infiltrat périvasculaire dans une région ou le bruit de fond physiologique est important Infiltrat perivasculaire peu fixant tumoral Pancréas Bilan d’extension COMBITEP Cholangiocarcinome • Sé TEP variable – Localisation: périhilaire<intrahépatique – Type : infiltrant<nodulaire (Sé 81%) • Modification de la prise en charge, 20-30% du fait de méta non suspectées • Indications : – Bilan d’extension – Suspicion de récidive Anderson CD JGastroIntestSurg 2004 Petrowsky H JHepatol 2006 Moon CM JGastroEnterolHepatol 2007 Corvera J am coll Surg 2008 Hépatocarcinome • Taux variable de G6Pase=> fixation du FDG variable • Fixation du FDG corrélée au degré de différentiation • Sé de détection 60-65% • Généralement non indiqué, hormis bilan d’extension (os++) Sacks AJR 2011 Conclusion TEP et onco digestive • Indication TEPFDG – si cancer GI avec méta foie synchrone résècable => 25% de modification de prise en charge du à des méta extra hépatique – Augmentation du marqueur++ • Examen avec temps tardif Foie recommandé • COMBITEP permet un bilan global « tout en un » • Role de la fusion PET/MR doit être exploré • Limites TEP : – Petites lésions – Nécroses tumorales, type infiltrant, mucineux, HCC bien diff • Avenir : évaluation de la réponse précoce à la chimio et radiochimio (œsophage, rectum, canal anal)
