ÉVOLUTION EN PHASE CRITIQUE DE SOINS DE L`USAGER

ÉVOLUTION EN PHASE CRITIQUE
DE SOINS DE L’USAGER INTOXIQUÉ
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Lieu de l’évaluation
Urgence Soins intensifs Étage Psychiatrie
Autre, préciser : Centre antipoison du Québec
Téléphone : 1 800 463-5060
Année Mois Jour Heure
Date et heure de
l’évaluation médicale
Signes vitaux au moment de l’évaluation
FC : /min Rythme cardiaque : FR : /min Tension artérielle : /SpO2 :%
O2 administré : Température : °C (rectale/buccale) Glycémie capillaire : mmol/l Glasgow :
Décontamination en cours Décontamination externe, préciser :
Décontamination interne Antidote en cours :
Heure Nom Dosage Voie Heure Nom Dosage Voie
Système Précisions et détails sur les interventions
Neurologique
Normal
Pulmonaire
Normal
Cardio-
vasculaire
Normal
Gastro-
intestinal
Normal
Génito-
urinaire et
métabolique
Normal
Peau et
muqueuses
Normal
Hémato
Normal
Autre(s)
Sédationné Échelle de sédation : Score : Heure Nom Dosage/voie
Bloqueurs neuro-musculaires Médication :
Heure Nom Dosage/voie Heure Nom Dosage/voie
État clinique (histoire, examen physique) :
Intubé/ventilé Oxygénothérapie hyperbare Oxygénération extracorp. (ECMO)
Médication : Heure Nom Dosage/voie
État clinique :
Vasopresseurs/inotropes Médication :
Heure Nom Dosage/voie Heure Nom Dosage/voie
Cardiostimulateur (externe/interne) Ballon intra-aort. Circulation extra-corp.
État clinique :
Alimentation PO Alimentation entérale Alimentation parentérale
Médication : Heure Nom Dosage/voie
État clinique :
Sonde urinaire Débit urinaire : ml/h Bilan volémique Alcalinisation des urines
Hémodialyse Hémofiltration Hémodiafiltration
Médication : Heure Nom Dosage/voie
État clinique :
Réchauffement (externe/interne) (passif/actif) Refroidissement externe
Médication : Heure Nom Dosage/voie
État clinique :
Produits sanguins : Culots (nombre) Plasma frais congelé (nombre) Plaquettes (nombre)
Médication : Heure Nom Dosage/voie
État clinique :
Chirurgie requise, préciser :
Médication : Heure Nom Dosage/voie
N° de pratique
Signature du médecin responsable
FC : Fréquence cardiaque FR : Fréquence respiratoire
ÉVOLUTION EN PHASE CRITIQUE
AH-262-2 DT9228 (2012-05) DOSSIER DE L’USAGER
DE SOINS DE L’USAGER INTOXIQUÉ
Impressions diagnostiques Plan
Recommandations du CAPQ si sollicité :
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