Sémiologie radiologique en sénologie
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Sémiologie radiologique en sénologie RAPPELS ANATOMIQUES • Glande paire, variabilité mais éléments constants • Organisation par unités fonctionnelles ductulo-lobulaires • Abouchement à la plaque aréolo mamelonnaire (PAM) • Superficiel profond • Vascularisation • Moitié interne • Artère mammaire interne • Moitié externe • Artères intercostales • Artère axillaire • Anastomoses • Veines suivent trajets artériel • Lymphatiques • Essentiel drainage axillaire • Chaîne mammaire interne EXAMENS D’EXPLORATION • Quotidien • • Mammographie Imagerie « lourde » • • Rayons X • Résonnance magnétique • Dépistage/1è intention • CI • Rigueur technique • Gadolinium • Règles d’interprétation • IRM • Parfois en dépistage Echographie • US • Excellente sensibilité et valeur prédictive négative • Rarement 1è intention • Faux positifs • Temps réel/«chercher» l’image • Guidage • Grande inégalité du matériel ! • Mais contrôles qualité garantissant un minimum • Non indiquée • Scanner • Médecine nucléaire BI-RADS • Breast Imaging Reporting and DATA System, lexique de l’ACR • Harmonisation de la sémiologie et proposition de conduite à tenir • Correspondance médicale/RCP • Mammographie/Echographie/IRM « DENSITÉ » MAMMAIRE • 1er temps de l’interprétation d’une mammographie/IRM • TYPE I : graisseux homogène (< 25 % tissu FG) • TYPE II : graisseux hétérogène (25 à 50%) • TYPE III : dense hétérogène (50 à 75%) • TYPE IV : dense homogène (> 75%) CLASSIFICATION BI-RADS ACR ACR 0 : Classification d’attente, indéterminé ACR 1: Normal/pas d’anomalie ACR 2 : Image avec sémiologie typiquement bénigne ACR 3 : Probablement bénigne mais pas tous les critères de bénignité, pas de critère de malignité : nécessité d’une surveillance rapprochée < 2% ACR 4 : Indéterminé, assez suspecte pour nécessiter une preuve histologique, VPP variable ACR 5 : > 95 % risque de cancer prélèvements histologiques ACR 6 : Cancer prouvé histologiquement CLASSIFICATION BI-RADS ACR • ACR 0 • A éviter, bilan incomplet, avis • Clichés antérieurs • ACR 3 • Surveillance usuelle sur 2 ans par l’(es) imagerie(s) détectant l’anomalie stabilité/évolution bénigne = argument supplémentaire suffisant pour classer ACR 2 • ACR 6 • Cancer déjà prouvé histologiquement • Bilan loco régional/suivi thérapeutique SÉMIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE MAMMOGRAPHIE • Examen de dépistage • Patiente debout • Compression du sein • Diminution de l’épaisseur Réduction de la dose Réduction des images construites • Moins de flou cinétique = Image plus belle, moins d’irradiation, moins de clichés complémentaires MAMMOGRAPHIE Clichés • Analogique/numérique • Incidences de base • Radiologie « conventionnelle » • 4 types d’opacité/clarté • osseuse • Face/cranio caudale (CC) • liquidienne / tissulaire • Médio latérale oblique (MLO) • graisseuse Incidences complémentaires • Exploration satisfaisante du sein • Bilan complet des anomalies décelées • aérique LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES • Calcifications = dépôts de phosphate de Ca • Distorsion architecturale • « Rupture » de l’organisation de la trame conjonctive orientée vers la PAM • Vasculaires • Chirurgicales • Visible sur deux incidences • Lésions bénignes • Lésions à risque • Cancer ! • Masses • Opacité convexe dans les 2 plans de l’espace • Asymétrie focale de densité • Ni une masse, ni une distorsion ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE • Incidence MLO • Muscle pectoral • Peau • Graisse sous cutanée • Trame fibroglandulaire • Epaississement : PAM • Graisse rétroglandulaire ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE • Trame conjonctive = architecture • Mamelon et PAM DENSITÉ MAMMAIRE MAMMOGRAPHIQUE Type 1 Type 2 DENSITÉ MAMMAIRE MAMMOGRAPHIQUE Type 3 Type 4 LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION • Macro/microcalcification • Organisation en foyer • Analyse sémiologique • Nombre, forme, densité, polymorphisme, distribution, évolutivité • Clichés orthogonaux • Profil • Agrandissements LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION Typiquement bénin = ACR 2 LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION • Très polymorphes, nombreuses • Linéaires voire branchées • Foyer orienté vers le mamelon • APPARUES • Distorsion architecturale LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • Palpable ou non • Taille • Densité • Contours • Cliché comprimé localisé • Association à une autre lésion élémentaire ? • Evolution LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • Masse, palpable • Bien limitée • Densité graisseuse • Non évolutive ACR 2 : Lipome LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • Palpable, dense, hétérogène • Contours spiculés • APPARUE • ACR 5 LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • Masse non palpable • Dense, homogène • Forme ovalaire • Contours bien limités, lobulés • Pas d’antériorité ACR ? ACR 0 nécessité d’investigation complémentaire : échographie LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION ARCHITECTURALE • La plus suspecte des lésions élémentaires • Antécédents +++ : cicatrice chirurgicale connue ? • Centre clair/dense • Cliché complémentaire • Comprimé localisé • Association à une autre lésion élémentaire ? LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION ARCHITECTURALE • Distorsion à centre dense • Apparue, quadrants internes • Comprimé localisé • Petite palette • Diminuer l’épaisseur du sein • Effacer les superpositions • Image plus nette • ACR ? • 5 • Bilan complémentaire : Echographie LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ • Non palpable • Ni masse, ni distorsion groupe hétérogène • Pseudo distorsion visible dans un plan • Opacité visible dans 2 plans à bords concaves • Opacité mélangée à de la graisse • « Asymétrie focale de densité glandulaire » • VPP ≤ 6% • Images subtiles de la mammographie LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ Eliminer une image construite Cancer Asymétrie focale de densité Image bénigne, sein normal Vraie masse ou distorsion LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ • Vraie masse ou distorsion • S’efforcer de la voir dans un 3è plan • Profil, face externe… • Il existe de « vraies » distorsions « planes » • Si vue dans 2 plans, plus de chance d’exister • Balistique, échographie • Eliminer une image construite • Fréquent • S’efforcer d’effacer l’image • Cliché comprimé, roulé… • Différences techniques • Mammographe • Positionnement • Si persiste… • ACR 3 • IRM VPN LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ • Image bénigne, sein normal • Clichés complémentaires pour analyse sémiologique • Superpositions bénignes • Glande mammaire naturellement « focalement asymétrique » • Cancer • Rare • VPP très faible • Mais… • Images subtiles • Ratés de la L1/L2 • Nécessité d’un bilan techniquement irréprochable ET EN 2010 GUIDAGE DE GESTES • Microbiopsie stéréotaxique • Macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide Microcalcifications MACROBIOPSIE SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE Echoanatomie ECHOGRAPHIE • Dépistage • Femmes très jeunes • Seins denses en mammographie • Caractérisation d’une anomalie clinique ou d’une anomalie à l’imagerie • ++ mammographie • IRM • Meilleure rentabilité de l’échographie ciblée • Guidage des différents gestes facilité ECHOGRAPHIE • Non irradiant US • Forme • Reste opérateur ET appareil dépendant • Orientation • Contours • Limites de la lésion • Echogénicité • Particularités acoustiques postérieures • Effet sur les tissus voisins (masse, distorsion architecturale) • Sémiologie BIRADS de l’ACR propre mais la classification reste la même ainsi que les conduites à tenir S’ATTARDER SUR L’EXAMEN CLINIQUE • ET l’échographie dans les zones « muettes » de la mammographie MASSE PALPABLE 3 CM ? GUIDAGE DES GESTES • Facilité d’accès • Imagerie en temps réel • Cytoponction • Microbiopsie • Macrobiopsie • Clip • Harpon CYTOPONCTION MASSE VIDÉE DE SON LIQUIDE = KYSTE SÉMIOLOGIE IRM IRM • Susceptibilité magnétique • Non irradiant • Sémiologie BIRADS propre • CI de l’IRM • Antenne dédiée PROCUBITUS MOMENT DE L’EXAMEN • Réalisation de l’examen en 1ère partie de cycle • J3 et J15 : périodes les moins congestives du cycle • Congestion : rehaussements gênants après injection de gadolinium • Si patientes sous THS et problème d’interprétation, suspendre le traitement 3 mois et reprogrammer IRM • Ménopause IMAGERIE BILATÉRALE • Imagerie bilatérale (des deux seins simultanément) pour trois raisons : • Permet d’identifier des rehaussements locaux et empêche la détection de faux rehaussements • Détection un cancer sur le 2ème sein ( 3% à 5%) • Lors d’une image unilatérale dans le plan axial ou coronal, le sein controlatéral peut provoquer des artéfacts (surtout si l’encodage de phase se fait de gauche à droite) PROTOCOLE IMAGERIE MORPHOLOGIQUE IMAGERIE DYNAMIQUE SÉQUENCES Sans injection de produit de contraste : Avec injection de produit de contraste : T1 SE sans saturation de graisse Séquence 3D en écho de gradient avec surpression du signal de la graisse sans injection T2 FSE avec saturation de graisse ( fat sat ou STIR) ou sans saturation Séquence 3D en écho de gradient avec surpression du signal de la graisse après injection répétée pendant 8 min • AXIALES EG 3D T1 -IV • AXIALES EG 3D T1 +IV • AXIALES EG 3D T1 +IV • AXIALES EG 3D T1 +IV • AXIALES EG 3D T1 +IV • AXIALES EG 3D T1 +IV INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIRE Anomalie clinique inexpliquée par le bilan d’imagerie standard Asymétrie à limites convexes sans traduction échographique Caractérisation Distorsion architecturale sans traduction échographique Anomalie à la mammographie visible sur une seule incidence Recherche d’un primitif mammaire avec bilan standard négatif Bilan d’une adénopathie axillaire avec bilan standard négatif Détection À discuter : Seins difficiles denses et avec prothèses Dépistage chez les femmes à risque génétique Diagnostic précoce de récidive : non systématique Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante Surveillance Recherche précoce d’un reliquat tumoral après chirurgie Diagnostic de récidive sur seins reconstruits avec ou sans prothèses Seins inflammatoires post thérapeutique Cancer lobulaire infiltrant Difficulté à évaluer le volume tumoral sur imagerie standard Ou les rapports anatomiques de la tumeur Seins denses Bilan d’extension Anomalie clinique suspecte de malignité avec mammographie normale Femme < 40 ans Suspicion de multifocalité, multicentricité, bilatéralité CRITÈRES MORPHOLOGIQUES MASSE MASSES Forme ronde Contours circonscrit homogène hétérogène ovale irrégulier lobulée irrégulière Structure interne septa internes cocarde spiculé central Forme Ronde Forme Lobulée Forme Irrégulière Contours Circonscrits Contours Irréguliers Contours Spiculés REHAUSSEMENT SANS MASSE REHAUSSEMENT SANS MASSE Distribution Structure interne focal homogène segmentaire hétérogène régional diffus microponctué canalaire branché micronodulaire linéaire réticulaire T1 EG 3D FS dynamique Rehaussement sans masse micronodulaire diffus symétrique CRITÈRES CINÉTIQUES Intensité du signal progressif rapide moyen plateau wash out lent Temps 2min Dynamique 3ème min Rehaussement: rapide précoce intense avec wash out Discordance entre les critères morphologiques et cinétiques Critères de malignité Il faut donc réaliser un prélèvement à visée histologique
