l`IRM mammaire : Observations

Observations radio-cliniques
• 42 ans
• Opérée 5 ans avant (écoulement clair
gauche): papillomatose.
• Mammographie systématique, examen
clinique normal.
Obl G
Face G
• Que faites-vous?
• Demandez-vous des clichés
complémentaires, et lesquels?
Agrandi systématique devant des microcalcifications
et centré pour diminuer le diffusé
Profil pour localiser les
calcifications
• Comment classez-vous?
ACR 3? ACR 4? ACR 5?
Irrégularité, polymorphisme  ACR 4
Distribution de type galactophorique  ACR 5
• Que proposez-vous?
En raison de la densité des glandes: une échographie pour déceler
une composante infiltrante et une multifocalité
Les calcifications sont visibles
dans une masse vascularisée.
Microbiopsie sous échographie 16 G
• Carcinome intra canalaire (CIC) de grade
intermédiaire
• Intervention chirurgicale: CIC + Carcinome
invasif
• Traitement conservateur, chimiothérapie
Janvier 2008
• Macrobiopsies 11 G sur table dédiée
• CIC
• Mastectomie
Commentaires
• La papillomatose = mastopathie
proliférative qui augmente le risque de
cancer  conséquence sur la surveillance
• Nécessité d’un diagnostic pré-opératoire
• Intérêt diagnostique: préférer biopsies percutanées à abord chirurgical
SOR 2004 www.fnclcc.fr
• Pré-thérapeutique
- Planifier la chirurgie. Augmentation des
indications avec ganglion sentinelle
- Avant chimiothérapie : récepteurs
hormonaux, erb2
• Au moins 70 % des patientes =
diagnostic pré-opératoire. Objectif : > 80
%
• Ratio B/M = 1:1. Objectif: 0.5:1
• Cancers manqués < 5 %. Objectif: < 2%
Guidelines from European Society of Breast Imaging
for interventional breast procedures, 2006
• Examens radiologiques complémentaires
(hors IRM) réalisables dans un délai de 7
jours (grade de la recommandation: A)
• RV de microbiopsie accessible dans un délai
de 2 semaines
HAS/Evaluation des Pratiques 2006
Indications
•
•
•
•
•
Lésions solides, accessibles, > 3-4 mm
Doute avec lésion liquidienne: ponction
ACR 3 : facteur de risque/ alléger surveillance
ACR 4 : sauf distorsion
ACR 5 :
- définir la meilleure stratégie
- facteurs de pronostic
- ganglion sentinelle
• Rôle de l’IRM avant la première
intervention (seins denses, CIC) ?
• 46 ans
• Antécédents:
mère (à 65 ans) et sœur (à 43 ans)
• Mammographie de dépistage
• Examen clinique normal
Face
Oblique
2005
Face
Oblique
Avril 2007
•
•
1.
2.
3.
Comment classer ces microcalcifications ?
Que proposez-vous ?
Surveillance
Exérèse chirurgicale
Prélèvements par macrobiopsie
• Pour guider le geste chirurgical et avoir
une histologie, on a proposé des
macrobiopsies sur table dédiée
• Indication portée en RCP (réunion de
concertation pluridisciplinaire)
• Patiente informée du déroulement,
avantages et limites, éventuelles
complications
PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS
TECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENTS
• Macrobiopsie assistée par le vide
PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS
10-12 prelèvements
Carcinome intracanalaire de haut grade avec foyer de microinvasion
• Vu la taille de la tumeur, on propose une
mastectomie, mais la patiente préfère
tenter un traitement conservateur
• Technique d’oncoplastie avec remodelage
du sein
• Technique du ganglion sentinelle
Repérage avec deux harpons pour mieux délimiter
le foyer étendu
• Pièce opératoire: carcinome intracanalaire et un
foyer microinvasif de 2 mm. Berges tumorales
saines.
• Ganglions sentinelles négatifs
• Compte-tenu de l’âge jeune, des antécédents
familiaux, de la tumeur récepteurs hormonaux
négatifs, HR2-neu, la proposition du staff
multidisciplinaire (11-05-2007): chimiothérapie +
radiothérapie
Commentaires
• Rythme de surveillance lors d’antécédent
mère + sœur: mammographie annuelle
European Guidelines :
• Compter les micros? Les échantillons
avec micros?
• Au moins 3 micros dans au moins 2
carottes pour Bagnall
• Mme D. Simone
• Mammographie systématique
• Mammographie antérieure normale
Novembre 2003
• Hyperdensité focalisée apparue
• ACR 4
• Catégorie large, de 2 à 95 %...être
prudent dans les explications
• Recommandations : « prélèvement
histologique souhaitable »
à discuter selon le type d’image
• Microbiopsie 14 Gauge sous
échographie : le plus rapide, le plus
facile, le moins coûteux
• A préférer devant une image bien
visible à l’échographie et accessible, et
dont le prélèvement sera représentatif
14 MHz
Compound
Harmonique
• Ici image difficile à repérer en
échographie
• Macrobiopsie 11 G
• Refus d’intervention pour des raisons
personnelles
• Image échographique pas assez nette
pour une biopsie
• Macrobiopsies 11G sur table dédiée
Macrobiopsies 11 G
• Carcinome lobulaire infiltrant
• Exérèse après repérage en mars 2OO4
• Une berge non saine. Ganglion sentinelle
envahi.
• Reprise chirurgicale. Chimiothérapie.
Harvey J. Unusual breast cancers: useful clues to expanding the differential diagnosis.
Radiology March 2007.
Commentaires: CLI
• Traduction plus disparate que celle des CCI
• Subtilité des signes (42 % pour Butler)
• Evocateur: masse spiculée non calcifiée,
distorsion architecturale, asymétrie focale
• Mais : discordance radio-clinique fréquente,
image vue sur 1 incidence (plutôt la face)
•
•
•
•
•
Patiente de 56 ans
Mammographie systématique
Pas d’examen de référence
THS depuis 2 ans
Cliché agrandi
• Pouvez-vous classer en BI-RADS?
• Que proposez-vous?
• Foyer de microcalcifications ACR 3
(rondes, punctiformes > 0,1 mm, régulières,
peu nombreuses)
• Dans le contexte (THS) : geste
interventionnel par macrobiopsies
Cliché des prélèvements
Cliché post-procédure – pose d’un clip
X 100
Métaplasie cylindrique atypique
(prolifération de faible épaisseur,
de cellules relativement
monomorphes entre elles)
X 200
Foyer de CLIS (prolifération comblant totalement
la lumière glandulaire, distension et confluence
des acini, atypies)
Intervention chirurgicale: pas d’invasion
Commentaires
• ACR 3 = catégorie la moins consensuelle…Mais
pas de surveillance d’une image ACR 3 avant
mise en route d’un THS, sous THS,…
• Reeves GK et al. Lancet Oncol 2006
1 031 224 ♀ ménopausées (MWS)
14 102 cancers 1526 cancers lobulaires
THS
CLIS RR = 2,82 (1,72-4,63)
[CCIS RR = 1,56 (1,38-1,75)]
• Néoplasie lobulaire (NL): lésions allant de
l’HLA au CLIS, de la découverte fortuite
lors de l’exérèse d’une pathologie bénigne
à l’anomalie radiologique prélevée
• 1-3 % des biopsies per-cutanées
• D’où: surveillance? Intervention?
• Simple marqueur de risque de cancer du sein ?
Ou précurseur de cancer invasif?
– Multicentricité dans 60 % à 80 % des cas
– Bilatéralité dans 23-25 % à 35-46 % des cas
– Minorité des CLIS → cancer invasif (20 %)
• Risque : x 7 à 10 fois celui de la population
générale
modulé par âge et antécédents familiaux
Schnitt et al. Sem Diagn Pathol 1999 ; 16 : 209-23
Sastre-Garau X. Oncologie 2002 ; 4 : 12-5
Chauvet MP. La Lettre du Sénologue 2007
• Formes plus agressives? Progrès de la
biologie moléculaire
• Forme classique de CLIS peu agressive,
calcifications identiques lésions bénignes
• Forme pleiomorphe, calcifications de
nécrose, proche de CCIS, similitudes
immunohistochimiques avec CLI
• LIN1 : HLA Comblement partiel des acini, sans
distension, persistance d’une lumière
• LIN2 : HLA ou CLIS RR de cancer augmenté.
Comblement des acini +/- distendus, non
confluents
• LIN3 : CLIS RR de cancer augmenté.
Comblement, distension, confluence, atypies,
cellules en « bagues à chatons », nécrose
centrale. Association dans 24 % - 67 % des cas
à un CI souvent CLI
CAT?
• Découverte de NL sur un prélèvement percutané pour une image ACR 4 ou ACR 5:
exérèse chirurgicale
• Découvert fortuite sur pièce opératoire:
pas de reprise ? Reprise si LIN 3 sur
berges
• Données insuffisantes pour proposer des
recommandations de pratique clinique
• Avenir à la biologie moléculaire
• Découverte d’un CLIS: exérèse
Mahoney M. Lobular neoplasia at 11 G vacuum-assisted stereotactic
biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic
follow-up
AJR 2006; 187: 949-54
27 patientes, 5 cancers à l’intervention (2 CIC, 2 CLI, 1
CLI+CCI)
- Surveillance étroite proposée
- Disparition du foyer biopsié
- Taille inférieure à 10 mm , voire 5 mm
(CRH)
- Lésions atypiques peu étendues (< 3
canaux)
- Pas d'autres facteurs de risque
- Patiente informée du risque
• Questions :
To excise or to sample the mammographic target :
what is the goal of stereotactic 11 G vacuum-assisted
breast biopsy?
Liberman L AJR September 2002
A treasury of bedtime stories : Godlilocks and the three
bears…
trop gros…
trop petit…
juste bien…
• 40 ans
• Première mammographie systématique
• Examen normal
• Cette image de distorsion a-t-elle une
valeur prédictive positive (VPP) élevée
de cancer du sein ?
• Quelle est la conduite à tenir ?
• Distorsion architecturale et
microcalcifications amorphes
• ACR 4
• Pas de prélèvement interventionnel
possible
• Exérèse chirurgicale après repérage au
harpon
Cliché de pièce opératoire
lame scannée (HES) : lésion « étoilée »
Cliché Dr H Begueret
Nodule d’Aschoff
Foyers
d ’adénose
Stroma scléro-élastosique avec
aspects de prolifération glandulaire
pseudo-infiltrante diagnostic C.
tubuleux
Commentaires
• Critère principal pour engager une
démarche diagnostique = degré de
suspicion établi à la mammographie
• Mais aussi :
- âge
- atcd personnels et familiaux 1er degré
notamment pour les images ACR 3 et 4
Vrais positifs
VPP =
Vrais positifs + Faux-positifs
Probabilité de développer un cancer du sein par tranche d’âge
(Sakofaras 2002)
0-39 ans
40-59 ans
60-79 ans
0-décès
1
femme/225
1/24
1/14
1/8
• La VPP de malignité augmente avec l’âge
pour toutes les images élémentaires
(Kopans 1992, Knutzen 1993, Harkins 1994)
• Mais difficile à calculer (séries de
dépistage rares avant 50 ans, séries
chirurgicales)
Tranches
d’âge
ACR 3 à 5
VPP en %
ACR 4
ACR 5
30 - 39 ans
1
9
57
40 - 49 ans
2
30
87
50 - 59 ans
5
39
92
60 - 69 ans
7
54
90
> 70 ans
7
63
97
Kerlikowske 1996: 26 057 femmes, 41 747 mammographies
Mobile Mammography Screening Program, Californie
• VPP de malignité selon le type d’image
élémentaire encore plus difficile à
approcher
• Image stellaire sans centre dense :
critères de bénignité aléatoires
• Etre réservé dans les explications à la
patiente
Expliquer un résultat ACR 4
• Rôle essentiel du radiologue car les premiers
mots vont engager la relation future
• Image doublement menaçante pour la
patiente: elle ne sait pas la lire/ elle sait qu’il y
a une suspicion de cancer
• Difficulté pour le radiologue: parler tout de
suite après l’interprétation/ faire accepter un
cliché complémentaire ou le recours à un
sénologue spécialisé, sans dramatiser
La « communication du doute »
• Ne pas adopter l’attitude de « fuite en avant »
qui consiste à tout dire, tout de suite: « c’est ce
qu’il y a de plus violent pour le patient, c’est un
crime de l’annonce et de l’information »
(I Moley-Massol)
• Le doute diagnostique est annoncé avec les
mots « image anormale » ou « image
suspecte » dont la charge anxieuse est
immédiate.
• Cette « communication du doute » est la
première étape qui conduira à l’annonce.