Voyer médicaments CII v3 (pour le WEB)
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LA CONTRIBUTION DE LA PROFESSION INFIRMIÈRE À L’USAGE OPTIMAL DES MÉDICAMENTS : L’EXEMPLE DES PSYCHOTROPES CHEZ L’AÎNÉ 1 Philippe Voyer, inf. Ph.D. © Interdiction de distribuer sans autorisation Faculté des sciences infirmières Présentation du formateur Formation Infirmier, DEC, B.Sc., M.Sc., Ph.D. Enseignement Université Laval Professeur titulaire Responsable de l’équipe vieillissement Responsable de la formation continue 2 Clinique CEVQ- équipe de mentorat CSSS-VC Autre CEVQ: Responsable du volet enseignement Auteur: Recherche UR-CEVQ Réseau québécois de la recherche sur le vieillissement 1 www.fsi.ulaval.ca/philippe.voyer 3 Référence principale de la présentation 4 Voyer, P. (2013). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie, 2e édition. Saint-Laurent : Pearson ERPI. 753 p. 2 Objectifs de la présentation 5 L’objectif de cet atelier est de présenter les avantages et risques de l’utilisation des psychotropes chez les aînés (antipsychotiques et benzodiazépines) et les solutions infirmières pour en favoriser un usage optimal. Objectifs d’apprentissage 6 Au terme de cette conférence, le participant sera en mesure de : Nommer les avantages et les risques de l’utilisation des psychotropes chez les aînés. Expliquer l’importance de la surveillance clinique de la pharmacothérapie. Décrire le processus permettant un usage optimal des antipsychotiques prescrits au besoin pour les troubles du comportement chez les aînés atteints de la maladie d’Alzheimer. Décrire le processus permettant un usage optimal des benzodiazépines prescrites au besoin pour les troubles du comportement chez les aînés atteints de la maladie d’Alzheimer. 3 Questions 7 Sommes-nous conscients de l’importance de notre rôle? 8 4 Exemple 9 Profil de santé Démence Dépression Hypertension Arythmie Angine Arthrite Médicaments réguliers Aricept 10 mg, 1 co ID Adalat PA 20 mg 1 co TID Monitan 200 mg 1 co BID Ne pas donner si pouls < 50 Diovan 80 mg, 2 caps ID Hydrodiuril 25 mg, ½ co ID Nitro-Dur 0,6 timbre, 1 timbre 9AM-21PM Pantoloc 40 mg, 1 co ID Plavix 75 mg, 1 co ID Celexa 20 mg, ½ co HS Risperdal 1 mg, 1 co TID Serax 10 mg, 1 co HS Acétaminophène 325 mg, 2 co. QID Senokot 8,6 mg, 2 co. ID Colace 20 mg / 5 mL, 50 ml (200 mg), ID Médicaments PRN Haldol 0,5 mg, 1 co q 30 min si agitation, Max 3 doses. Gravol 50 mg 1 co. PRN, si vomissement Catapres 0,1 mg, 1 co PRN BID, si TA > 180/100 Événements: Problème de digestion, vomissements et faiblesse. Autres vomissements imminents. Autres informations: 1- Consomme ces médicaments depuis 6 mois 2- Sans importance au milieu clinique Question? 10 En raison de son vomissement, devrions-nous lui donner un comprimé de Gravol? Que devez-vous faire pour prendre votre décision? 5 Examen de la situation 11 Compte tenu des symptômes, quelle sera votre évaluation? Compte tenu de son profil de santé, quelle sera votre évaluation? Compte tenu des médicaments consommés, quels sont les liens à faire? Compte tenu du médicament à donner (Gravol), quels sont les liens à faire? Les contre-indications Réponses 12 6 Décision 13 Enjeux de la consommation de médicaments chez les aînés 14 7 Les enjeux 15 Consommation importante Consommation croissante Effets indésirables des médicaments fréquents Effets indésirables des médicaments 16 8 Effets indésirables 17 Un effet indésirable est une réponse nocive et non recherchée, qui fait suite à l’administration d’un médicament à dose recommandée, dans un but prophylactique, diagnostique ou thérapeutique d’une pathologie. 18 9 Prévalence des effets indésirables 19 Hôpital 10% -20% des hospitalisations chez les aînés sont reliées aux effets indésirables des médicaments. 30-50% des aînés subissent des effets indésirables des médicaments en cours d’hospitalisation. Dans 60% des cas les effets indésirables auraient pu être évités. Centre d’hébergement À chaque mois, 2 à 7 résidents sur 100 ont des effets indésirables significatifs des médicaments 42 à 51% des effets indésirables survenant chez un aîné en centre d’hébergement auraient pu être prévenus. Plus de 50% des résidents avaient des médicaments potentiellement inappropriés 20 Plus de 40% des résidents avaient des médicaments potentiellement inappropriés Plus de 20% des résidents avaient des médicaments potentiellement inappropriés 10 L’usage optimal des médicaments 21 Définition (Conseil du médicament) 22 Le concept de l’usage optimal des médicaments désigne un usage qui en maximise les bienfaits et en minimise les risques pour la santé, en tenant compte des diverses possibilités d’interventions, des coûts et des ressources disponibles, des valeurs des patients et des valeurs sociales. 11 Responsabilités infirmières 23 Responsabilités infirmières 24 • • • • • • Mettre à jour ses connaissances Enseigner à la clientèle Favoriser l’auto-administration des médicaments Administre des médicaments Surveiller la pharmacothérapie Informer le médecin des changements survenus dans l’état de santé du patient qui peuvent justifier une modification du traitement pharmacologique • Participer à la révision de la médication. 12 Expliquer l’importance de la surveillance clinique de la pharmacothérapie. 25 But 26 La surveillance clinique de la pharmacothérapie vise à évaluer, d’une part, si la médication est efficace et, d’autre part, si des effets indésirables apparaissent avec l’usage du médicament. 13 Manque de surveillance clinique 27 Le manque de surveillance de la pharmacothérapie serait l’une des causes principales des problèmes médicamenteux (Franceschi et al., 2008; Gurwitz et al., 2005; Halvorsen, Ruths, Granas et Viktil, 2010; Kanjanarat et al., 2003; McDonnell et Jacobs, 2002; Thomsen, Winterstein, Sondergaard, Haugbolle et Melander, 2007). Parmi les effets indésirables survenant chez les aînés, 41 à 80 % seraient partiellement attribuables à une surveillance inadéquate du traitement. Signes décelables 28 19 à 76 % des effets indésirables des médicaments pourraient être prévenus (Franceschi et al., 2008; Gabe et al., 2011; Kanjanarat et al., 2003; Thomsen et al., 2007; Trivalle et al., 2010). En fait, plus de 70 % des effets indésirables qui pourraient être prévenus se manifestent par des symptômes cliniquement décelables (Gurwitz et al., 2005; Thomsen et al., 2007). 14 Capacité démontrée des infirmières 29 Les études montrent les bénéfices considérables pour la sécurité pharmaceutique et la santé des aînés lorsque les infirmières réalisent une excellente surveillance de la pharmacothérapie (Bergqvist et al., 2008; Gabe et al., 2011; Halvorsen et al., 2010; Herxheimer et Ziebland, 2011; Trivalle et al., 2010). C’est quoi une excellente surveillance clinique de la pharmacothérapie? 30 40 à 49 % des infirmières rapportent avoir observé et rapporté un effet indésirable des médicaments dans le dernier mois (n=1412) Les données épidémiologiques: À chaque mois, 2 à 7 résidents sur 100 ont des effets indésirables significatifs des médicaments 15 31 Cette étude expérimentale montre qu’avec seulement 8 heures de formation, les infirmières sont en mesure de détecter efficacement les effets indésirables des médicaments. 32 Étude expérimentale: réduction de 14 % des effets indésirables. 16 La meilleure solution selon l’OMS, le Conseil du médicament et les données probantes 33 34 Pharmacien seul n’est pas suffisant. 17 35 90 % des résidents avaient des problèmes médicamenteux Réduction de 60 % des problèmes médicamenteux 36 476 interventions sur 142 résidents! 18 37 Plusieurs façons de faire… (15/18 projets efficaces) 38 19 Il faut passer d’une vigilance générale à une surveillance clinique planifiée 39 Vigilance générale 40 20 Vigilance continue 41 L’infirmière doit toujours suspecter le médicament comme responsable potentiel d’un événement clinique indésirable. Reconnaître les effets indésirables des médicaments les plus fréquents 42 Catégories Exemples Neuropsychiatrique Somnolence, hallucinations, dépression et delirium Gastro-intestinale Douleur abdominale, diarrhée, constipation, fécalome Hématologique Saignement Rénale Déshydratation Métabolique Hypoglycémie Autres Chute, hypotension artérielle, symptômes anticholinergiques et extrapyramidaux 21 Reconnaître les effets indésirables des médicaments (suite) 43 Symptômes anticholinergiques La rétention urinaire, les troubles de vision, la constipation, la xérostomie, la sécheresse des yeux et de la peau. On inclut également les troubles cognitifs (delirium, perte de mémoire), l’agitation, la tachycardie et les reflux gastro-œsophagiens. Antihistaminiques (Benadryl, Atarax), antipsychotiques (Haldol, Largactil), antidépresseurs tricylcliques (Amitriptyline, Doxepin), antiarythmiques (Norpace), antispasmodiques (cyclobenzaprine:Flexiril, Flexitec) et antiparkinsoniens (Akineton, Artane). Reconnaître les effets indésirables des médicaments (suite) 44 Signes extrapyramidaux Dystonie contractures et spasmes musculaires soudains, involontaires et prolongés, qui peuvent influencer la posture. Acathisie besoin irrésistible de bouger. Parkinsonisme tremblements, de la rigidité, un faciès figé, un ralentissement moteur (bradykinésie) et des troubles d’équilibre semblables aux symptômes de la maladie de Parkinson. Dyskinésie tardive mouvements involontaires, répétitifs et sans but. Syndrome orofacial, qui se caractérise par des mâchonnements, des grimaces, un claquement de la langue et des lèvres. Syndrome axial et périphérique, qui se caractérise par des mouvements anormaux des membres, un balancement du tronc, et la présence de dysphagie et de difficultés respiratoires. 22 Planification rigoureuse et individualisée 45 46 23 Surveillance clinique 47 Quels seront les paramètres de votre surveillance clinique pour les deux cas suivants? Étude de cas Profil de santé Angine Arythmie Arthrose Ostéoporose 48 Médicaments réguliers Coumadin 5 mg 1 co ID Tiazac 300 mg 1 co ID Ne pas donner si pouls < 50 Nitro-Dur 0,8 timbre, 1 timbre 24 h/ 24 ASA 80 mg, 1 co ID Fosamax 10 mg, 1 co id Cal-D 500/400 U, 1 co BID Nexium 40 mg, 1 co ID Synthroid, 150 mcg, 1 co ID Senokot 8,6 mg, 2 co. ID Colace 20 mg / 5 mL, 50 ml (200 mg), ID Plavix 75 mg, 1 co ID Médicaments PRN Tylenol extra fort 500 mg, 2 co PRN (max: 4000 mg/ jr) 24 Priorité de santé 49 Examen des médicaments 50 Coumadin 5 mg 1 co ID CT: Anticoagulant ES:saignements Tiazac 300 mg 1 co ID CT: Antiangineux ES:nausée, arythmie Nitro-Dur 0,8 timbre 1 timbre 24h/ 24 CT: Antiangineux ES: céphalée, étourdissements ASA 80 mg, 1 co ID CT: Antiplaquettaire ES: brûlure gastrique, saignements Fosamax 10 mg, 1 co id CT: Métabolisme osseux ES:problèmes gastro-intestinaux et douleurs Cal-D 500/400 U, 1 co BID Nexium 40 mg, 1 co ID CT: Antiulcéreux ES:céphalée, douleurs abdominales Synthroid, 150 mcg, 1 co ID CT: Hypothyroïdie ES:insomnie Senokot 8,6 mg, 2 co. ID CT: Laxatif ES: crampes abdominales, diarrhée Colace 20 mg / 5 mL, 50 ml (200 mg), ID CT: Laxati ES: crampes abdominales, diarrhée Plavix 75 mg, 1 co ID CT: Antiplaquettaire ES: douleurs gastro-intestinales, saignements CT: supplément calcique ES:constipation 25 Effets secondaires à surveiller 51 Mentaux Physiques Dernières étapes: Documenter et comparer Décrire le processus permettant un usage optimal des antipsychotiques prescrits au besoin pour les troubles du comportement chez les aînés atteints de la maladie d’Alzheimer. 52 52% D’UTILISATION CHEZ LES AÎNÉS ATTEINTS D’UNE DÉMENCE DANS LES CHSLD (LANDREVILLE ET AL., 2013) 26 Processus dynamique 53 Il faut des connaissances à jour… Usage optimal des antipsychotiques pour les aînés atteints d’une démence 54 Le concept de l’usage optimal des médicaments désigne un usage qui en maximise les bienfaits et en minimise les risques pour la santé, en tenant compte des diverses possibilités d’interventions, des coûts et des ressources disponibles, des valeurs des patients et des valeurs sociales. 27 Arbre décisionnel lors de SCPD L’approche est-elle appropriée? Non Oui Est-ce que le recadrage est possible? Modifier l’approche Oui Changer la vision des soignants concernant le comportement Non Évaluation Décrire les SCPD: dossier ou instrument de mesure Identifier les causes: examen clinique Cas complexe: Grille d’observation clinique Interventions Les causes du comportement sont les cibles des interventions Des interventions sont planifiées à tous les niveaux: individuels, environnementales et interactionnelles Tous les soignants et professionnels doivent appliquer le plan d’intervention 24h/24 et 7 jrs/7 Médicaments et des contentions physiques peuvent être utilisées lorsque les indications sont présentes Ré-évaluation Il faut évaluer l’efficacité du plan de traitement après quatre semaines Si médicaments, surveillance des effets indésirables. Maximiser 56 28 Mise en situation 57 Monsieur Côté présente des idées délirantes qui l’amène à être menaçant et dangereux pour les autres. Monsieur consomme du Risperdale. Quelle serait une intervention qui pourrait maximiser l’effet thérapeutique? Approche de base de qualité 58 Éviter de surprendre la personne Expliquer les sensations physiques à venir Prise de la tension artérielle Eau froide du bain 29 Validation 59 Approche qui vise à identifier les émotions de l'aîné, les reconnaître et lui permettre de les exprimer. Cette approche est appropriée pour les aînés aux stades plus avancés de la démence. Le but est de rassurer l'aîné qui vit une situation difficile. La thérapie de la validation indique qu’il faut, dans ces circonstances, aller rejoindre l'aîné dans sa réalité, là où il est. Minimiser 60 30 Antipsychotiques 61 Les études scientifiques rigoureuses traitant de l’efficacité des antipsychotiques dans le traitement des SCPD montrent qu’ils sont efficaces dans environ 25% des cas. Le niveau d’efficacité est faible ou modérée Agressivité, hallucinations et idées délirantes En d’autres mots, les antipsychotiques sont inefficaces dans la majorité des cas Ces médicaments produisent des effets secondaires, dont extrapyramidaux (acathisie, parkinsonisme, dyskinésie tardive), des AVC et le décès. 62 31 Consommation aux États-Unis (Senft, 2012) 63 14% des aînés en centre d’hébergement 89% satisfont les critères américains: Danger pour lui ou autrui Souffrance psychologique sévère Impossibilité de donner les soins essentiels Changement de vision des SCPD 64 SCPD est un besoin compromis… SCPD est un symptôme d’un problème sousjacent L’exemple de la carie dentaire 32 Déterminer l’efficacité du traitement 65 Évaluer après 4 semaines Quantitatif Réduction de 25 à 50% de la fréquence et de la gravité des SCPD est considéré comme étant efficace Qualitatif Établir le changement souhaité Plus grande collaboration lors des soins d’hygiène Planifier le sevrage 66 Faire un sevrage aux 3 à 6 mois Chez ceux qui ont répondu positivement aux antipsychotiques pour le traitement Discontinuation 49,9% des antipsychotiques des psychoses ou agitation-agressivité(62% des 180depatients Alzheimer) Diminution la fréquence des SCPD • Après 16 semaines: 33% des patients traités ont vu leur comportement revenir à l’état initial comparativement à 60% pour le groupe placebo. • Après ses 16 semaines, il y a eu conversion chez certains utilisateurs d’antipsychotiques qui ont reçu un placebo versus d’autres qui ont continué à consommer des antipsychotiques. • Après 32 semaines, 15% des patients toujours traités ont vu leur comportement revenir à l’état initial comparativement à 60% pour le groupe placebo. • 31% d’effets secondaires extrapyramidaux chez les utilisateurs 33 Diverses options 67 153 PATIENTS ÂGÉS 76 PRN ADMINISTRÉS EN 1 SEMAINE 69/76 AUCUNE INTERVENTION ALTERNATIVE TENTÉE AVANT DE DONNER LE PRN (BAKER, KEADY ET AL. 2010) Le bain : le lavage à la serviette 68 DVD : Sloane, P., Barrick, A., Horn, V. (1995). Solving bathing problems in persons with alzheimer’s disease and related dementias. Distributed by Terra Nova Films. 34 Décrire le processus permettant un usage optimal des benzodiazépines prescrites au besoin pour les troubles du comportement chez les aînés atteints de la maladie d’Alzheimer. 69 50% D’UTILISATION DES BENZODIAZÉPINES CHEZ LES AÎNÉS ATTEINTS D’UNE DÉMENCE DANS LES CHSLD (LANDREVILLE ET AL., 2013) Mise en situation 70 Madame Côté est très anxieuse et cela lui entraîne des comportements d’agitation. Elle consomme de l’Ativan au besoin. 35 Maximiser 71 Diversion 72 Approche qui consiste à amener l’aîné à « changer ses idées envahissantes et anxiogènes » en lui parlant des événements significatifs de son passé ou en lui proposant une activité significative. Choisir un thème pertinent pour l’aîné. Accompagner cette approche verbale d’un élément de diversion tangible. 36 Minimiser 73 Utilisation des PRN (Lindsey & Buckwalter, 2012) 74 80% des patients reçoivent une PRN lors d'une hospitalisation (Ward, 2010) Benzodiazépines et antipsychotiques sont les PRN les plus souvent administrés 55 à 81% des PRN sont administrés sans justification au dossier Lorsqu’il y a une justification, elle demeure floue (agitation ou à la demande du patient) ou encore ne rencontre pas les indications pour l’utilisation du médicament 46 à 94% l’efficacité ou l’absence de celle-ci n’est pas documentée au dossier Lorsqu’elle est documenté, l’évaluation demeure superficielle: « efficace » 64 à 91% des cas où un PRN a été donné, aucune information sur des interventions non pharmacologiques n’est documentée 37 Démarche décisionnelle Utilisation des benzodiazépines en PRN en présence d’un trouble du comportement TROUBLE DU COMPORTEMENT Est-ce que l’approche est adaptée? NON OUI Modifier l’approche Est-ce que le recadrage est possible? NON Est-ce que des stratégies d’intervention de base sont possibles? OUI Changer la perception du soignant concernant le comportement • • • • • Validation Diversion Modifications de l’environnement Écoute active adaptée Toucher affectif NON OUI Appliquer l’intervention et modifier le PTI en conséquence Est-ce qu’un trouble anxieux ou du sommeil peut expliquer le comportement? OUI Administrer le PRN et compléter l’examen clinique pour identifier si d’autres causes contribuent au comportement NON Compléter l’examen clinique pour identifier les causes sous-jacentes Source : Philippe Voyer, Faculté des sciences infirmières, Université Laval. Document préparé par Manon Turcotte, Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec 75 Diverses options 76 38 Errance intrusive 77 Causes : Ennui et cherche des rapports sociaux Solution : Thérapie occupationnelle : Une intervention personnalisée, stimulante est appliquée au moment où l’aîné présente l’errance. Il peut s’agir de loisirs. Histoire biographique importante Processus dynamique 78 IL FAUT DES CONNAISSANCES À JOUR… 39 Mise en situation 79 Un aîné atteint d’une démence pénètre continuellement dans la chambre des autres aînés de l’unité. Parfois, cela entraîne des altercations physiques. Comment allez-vous traiter ce problème d’errance? Arbre décisionnel lors de SCPD L’approche est-elle appropriée? Non Oui Est-ce que le recadrage est possible? Modifier l’approche Oui Changer la vision des soignants concernant le comportement Non Évaluation Décrire les SCPD: dossier ou instrument de mesure Identifier les causes: examen clinique Cas complexe: Grille d’observation clinique Interventions Les causes du comportement sont les cibles des interventions Des interventions sont planifiées à tous les niveaux: individuels, environnementales et interactionnelles Tous les soignants et professionnels doivent appliquer le plan d’intervention 24h/24 et 7 jrs/7 Médicaments et des contentions physiques peuvent être utilisées lorsque les indications sont présentes Ré-évaluation Il faut évaluer l’efficacité du plan de traitement après quatre semaines Si médicaments, surveillance des effets indésirables. 40 IDENTIFICATION DES CAUSES SOUS-JACENTES 81 EX A MEN C L I N I Q UE 82 41 83 84 42 85 Conclusion 86 L’usage optimal des médicaments est un objectif de soins pour toutes les personnes sous traitement médicamenteux. La profession infirmière doit aller au-delà des 5 bons… 43
