Diagnostic des tuméfactions et des masses cervicales et salivaires Diagnostics nombreux +++ Nécessité d’un examen ORL complet à la recherche d’une porte d’entée ORL Chirurgien ORL et cervicofacial Examen anatomopathologique extemporané Les masses et tuméfactions médianes Le diagnostic est fonction du siège anatomique: • Os hyoïde • Larynx • Corps thyroïde • Etude de la mobilité lors de la déglutition et de la protraction de la langue -1 Le kyste du tractus thyréoglosse: - entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, masse ronde ,rénitente,médiane, mobile à la déglutition remontant à la protraction de la langue, - possibilité de fistulisation à la peau Bilan : Echographie qui montre le kyste Scintigraphie qui élimine une thyroïde ectopique Traitement : Exérèse du kyste et du canal thyréoglosse de la pyramide de Lalouette jusqu’à la base de langue en enlevant le corps de l’os hyoide -2 Les masses du corps thyroïde On appelle goitre toute augmentation de volume du corps thyroïde -Technique d’examen:Se mettre en arrière du malade, le faire déglutir -On retrouve une masse mobile à la déglutition de part et d’autre du cricoïde et des premiers anneaux trachéaux ,mobile à la déglutition - Auscultation: recherche d’un souffle -Laryngoscopie: recherche de paralysie récurrentielle ( voix bitonale) 1- Les goitres bénins: 1-1 Simple hyperplasie physiologique de la femme à la puberté ou à la ménopause 1-2 Goitres avec signes endocriniens: Maladie de Basedow: Goitre avec thrill à la palpation et souffle Tachycardie Exophtalmie Bilan biologique d’hyperthyroïdie 1-3 Les thyroïdites auto-immunes: Hashimoto, de Quervain,de Riedel. Dosage des AC anti thyroïdiens , elles évoluent vers l’hypothyroïdie. 2- Les nodules isolés du corps thyroïde Il s’agit d’une patiente qui vient consulter pour un nodule isolé de découverte fortuite chez un patient euthyroïdien L’échographie est l’examen clé ++ qui guide la conduite thérapeutique , elle a détrôné la scintigraphie L’échographie : Elle étudie l’aspect du corps thyroïde: homogène ou inhomogène , recherche le nombre de nodules Elle permet une cytoponction sous échographie Le diagnostic le plus fréquent est celui d’ adénome vésiculaire sans malignité, mais on retrouve 10% de cancers ++ parmi les nodules thyroïdiens isolés Conduite à tenir devant un nodule isolé du corps thyroïde: -pour les nodules supra centimétriques On réalise une cytoponction sous guidage échographique: - si ponction non contributive:surveillance ou loboisthmectomie -si affaissement et liquide dans le nodule : kyste simple surveillance -si nodule plein et ponction suspecte: exérèse chirurgicale - pour les nodules infra centimétriques: surveillance clinique et échographique régulière et si augmentation de volume cytoponction La Scintigraphie thyroïdienne: Les nodules froids , les nodules chauds Elle permet de classer les nodules en chauds et froids Réalisée à l’Iode 131 ou au technétium elle étudie l’homogénéité de la glande. Nodule froid 3- Les nodules chauds et /ou toxiques: Nodule isolé qui fixe l’iode avec signes endocriniens de cardiothyréose et signes biologiques d’hyperthyroïdie ( Baisse de TSH, Augmentation T3- T4) - Traitement chirurgical par énucléation 4- Les goitres multinodulaires: C’est l’évolution d’une thyroïde dystrophique avec des nodules thyroïdiens multiples .Il y a souvent une association de nodules chauds et froids. Ils deviennent compressifs ( goitres plongeants) et inesthétiques 5 – Les cancers thyroïdiens Circonstances de découverte: - soit de découverte fortuite au cours d’une cytoponction pour un nodule isolé - soit devant des signes cliniques évocateurs: •Nodule dur et pierreux •Goitre infiltrant •Paralysie récurrentielle avec dysphonie •Adénopathies cervicales métastatiques •Signes de compression douloureuse Les différents cancers et leurs traitements Les cancers différenciés: - papillaires, ils donnent des métastases ganglionnaires cervicales et nécessitent une thyroïdectomie totale avec curages - les cancers vésiculaires donnent des métastases viscérales sensibles à l’iode *, ils nécessitent une thyroïdectomie totale -les cancers médullaires font partie des apudomes avec diarrhée et blush, il existe des formes familiales, très lymphophiles ils nécessitent une thyroïdectomie totale avec curages Les cancers indifférenciés: - ce sont les cancers anaplasiques, redoutables et foudroyants en quelques mois. La chirurgie thyroïdienne: ses risques -Les nerfs récurrents: Section unilatérale = voix bitonale Section bilatérale = dyspnée aïgue -Les parathyroïdes : - risque d’hypocalcémie n.récurrent Adénome parathyroïdien n. récurrent Les masses et tuméfactions latérales 1- Les masses haut situées : tumeurs parotidiennes 2- Les masses sous maxillaires 3- Les masses cervicales jugulo carotidiennes 1- Les masses latérales haut situées : lésions parotidiennes Une masse préauriculaire,soulevant le lobule de l’oreille,ferme, comblant le sillon pré-auriculaire, roulant sur la mandibulaire évoque une origine parotidienne On recherche une paralysie faciale et du pus au niveau de l’orifice de Sténon en regard de la 2éme molaire supérieure 1-1 Les tumeurs parotidiennes Grde variété histologique -Les adénomes pleïomorphes (tumeurs mixtes): fréquence ++, chez la femme , masse préauriculaire , soulevant le lobule de l’oreille . Evolution vers la cancérisation (20%), nécessite une parotidectomie totale pour éviter récidive et dégénérescence La chirurgie parotidienne: Risque pour le nerf facial +++ - Les cancers parotidiens: 20% des tumeurs parotidiennes (adénocarcinome , carcinome adénoïde kystique) Ils sont évoqués devant une masse dure, ligneuse avec paralysie faciale périphérique d’évolution rapide TDM, IRM : masse expansive et infiltrante Traitement : parotidectomie élargie avec curage complétée par radiothérapie 1-2 Les parotidites infectieuses : Patient très âgé, deshydraté, tuméfaction mollasse , avec du pus au Sténon traitement: antibiothérapie et réhydratation -La lithiase salivaire: épisodes de colique salivaire en début de repas , intérêt de la sialographie 1-3 Les parotidoses: Hypertrophie glandulaire bilatérale dans le cadre d’un BBS ou d’un syndrome sec de Gougerot Sjôgren -2-Les masses sous maxillaires Masse sous le bord inférieur de la mandibule , palpation les doigts en crochet Etiologie 2-1 La lithiase salivaire sous maxillaire: épisodes de colique salivaire en début de repas , palpation de la lithiase au canal de Warthon ,intérêt de la sialographie. 2-2 Une tumeur de la glande sous maxillaire: d’origine salivaire( adénome pleomorphe, adénocarcinome) ou une métastase d’ un EOA de la cavité buccale 3- Les masses cervicales jugulo carotidiennes 3-1 Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une adénopathie ++: L’étiologie des adénopathies cervicales est fonction de l’âge et du terrain dans tous les cas on pratiquera: - examen ORL +++ avec laryngoscopie indirecte et /ou directe - TDM et/ou IRM cervicocéphalique - cytoponction ganglionnaire - cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané Les principales étiologies sont: 3-1-1 Une adénopathie métastatique d’ un cancer des VADS: L’examen ORL peut retrouver la porte d’entrée mais dans 10% des cas on parle d’ADN primitive en apparence ( Petscan) 3-1-2 Une hémopathie: Lymphome Hodgkinien ou non hodgkinien 3-3-3 Une adénopathie infectieuse: - adénite suppurée après un épisode infectieux rhino pharyngé chez un enfant - une tuberculose ganglionnaire avec une tendance à la fistulisation (écrouelle) - une MNI, une toxoplasmose, une maladie des griffes du chat ,un SIDA 3-2 Des tumeurs bénignes peuvent aussi se rencontrer -un kyste amygdaloïde ( kyste congénital du cou d’origine branchiale): tuméfaction mollasse d’apparition récente en sous digastrique -Un lymphangiome kystique : tumeur extensive du système lymphatique chez l’enfant -un chémodectome ( tumeur vasculaire du corpuscule carotidien ): elles font partie des apudomes avec prfois sécrétion de cathécholamines - des neurinomes (X , sympathique), des lipomes Conclusion • Importance du contexte +++, de l’examen clinique • Hantise d’une origine maligne