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Fibrillation atriale et insuffisance
cardiaque congestive :
Gestion aux Urgences
Stéphane Manzo-Silberman
Service de Cardiologie,
Hôpital Lariboisière, Paris
Université Paris VII, René Diderot
2ème Cours Avancé d'Urgences Cardiologiques
13 décembre 2013.
Cas clinique 1
•Homme 75 ans
•ATCD:
• ACFA permanente –
• Notion de coronarographie il y a plus de 20 ans
• Infarctus sylvien droit responsable d'une hémiparésie gauche partiellement
résolutive d'origine cardio-embolique (FA)
•Histoire de la maladie:
•Depuis 1 mois patient asthénique, orthopnéique (dort avec 2-3 oreillers)
avec œdèmes des membres inférieurs. BNP à 2970ng/mL.
•Aggravation de la dyspnée: SAU
•AUX URGENCES:
•signes d'insuffisance cardiaque gauche et droite
•ECG : FA avec FC=81/mn.
Cas clinique 2
•Homme 75 ans
•ATCD:
• HTA
•Dyslipidémie non traitée
•Histoire de la maladie:
•Depuis 24h : asthénique, Dyspnée crescendo, moindre effort avec œdèmes
des membres inférieurs. BNP à 2970ng/mL.
•Aggravation de la dyspnée: SAU
•AUX URGENCES:
•signes d'insuffisance cardiaque gauche et droite
•ECG : FA avec FC=150/mn.
Epidémiologie
• FA: 1-2% de la population
• Europe: 6 millions, prévalence en augmentation ( x2 en 2050)
• Risque FA:
• Décès: X2
• AVC (ischémique/hémorragique): augmentation du risque, sévérité
accrue
Diagnostic
• Insuffisance cardiaque (NYHA II-IV) dans 30 % des FA
•FA dans 30-40% des Insuffisances cardiaques
•IC conséquence de la FA
• Tachycardiomyopathie,
• Décompensation Aigue sur FA rapide
•IC cause de la FA :
• ↑ pression atriale
• Surcharge volémique
• Dysfonction valvulaire secondaire
• Stimulation neurohormonale chronique
Diagnostic: FA
• ECG:
• RR irréguliers
• Non sinusal, pas d’ondes P
• Cycle atrial (si visible) variable, < 200 msec (> 300 bpm)
•Evaluation de la sévérité des symptômes : Score EHRA
- EHRA 1 : absence
- EHRA 2 : symptômes modérés n’affectant pas la vie quotidienne
- EHRA 3 : symptômes sévères affectant la vie quotidienne
- EHRA 4 : symptômes invalidants nécessitant une interruption des
activités de la vie quotidienne
•Classification de la FA :
- FA paroxystique : arrêt spontané en général dans les 48h
- FA persistante : >7j ou arrêtée par cardioversion
- FA persistante prolongée : >1an avec stratégie de contrôle du rythme
envisagée
- FA permanente : FA acceptée
Diagnostic ICC
• Classification NYHA
• I: aucune limitation. Activité physique n’entraine aucune
dyspnée, fatigue ou palpitation
• II: limitation modérée de l’activité physique. Confortable au
repos, l’activité physique ordinaire provoque dyspnée, fatigue
ou palpitation
• III: limitation marquée de l’activité physique. Confortable au
repos, la moindre activité provoque dyspnée, fatigue ou
palpitation
• IV: incapacité à la moindre activité sans gêne. Symptômes de
repos.
ICC
ESC 2012
ICC
ESC 2012
Facteurs de
décompensation
Cardiaque
•
Rapide:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Tachyarythmie/ bradycardie sévère/ troubles conductifs
SCA
Complication mécanique SCA: rupture, CIV, rupture cordage mitral, IDM VD
EP
Poussée HTA
Tamponnade
Dissection aortique
Chirurgie, peri-opératoire
Cardiomyopathie peripartum
Progressive:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Infection
Decompensation asthme/BPCO
Anmlie
Insuffisance rénale
Non compliance traitement, régime
Iatrogène: AINS, corticoides, interactions medicamenteuses
HTA
Dysthyroidies
Alcool, drogues
Les Questions
• Identification causes corrigibles :
–
–
–
–
Hyperthyroïdie
Troubles électrolytiques
Poussée HTA
Valvulopathie mitrale
• Identification facteur déclenchant:
–
–
–
–
–
Chirurgie récente
Infection pulmonaire
Exacerbation asthme, BPCO
IDM
Alcoolisation aigue
 Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence?
 Evaluation de la prévention de la maladie thromboembolique
Evaluation
• TOLERANCE DE LA FA?
• TOLERANCE DE LA DECOMPENSATION CARDIAQUE?
-->avis cardiologique rapide
EVALUATION
Stratifier le risque:
ISCHEMIQUE
Evaluation du risque d’AVC et thrombo-embolique :
Score CHA2DS2-VASc
•Insuffisance cardiaque ou FEVG< 40% : 1
• HTA :1
• Âge ≥ 75 ans: 2
• Diabète :1
• AVC/AIT ou embolie périphérique :2
• Patho vasculaire (IDM, vasc.périph. ou plaque aortique) :1
• Âge 65-74 ans :1
• Sexe féminin :1
Score ≥ 2 : anticoagulation orale (INR cible 2-3)
Score = 1 : anticoagulation orale ou aspirine
Pas de facteur de risque : pas de traitement
Stratifier le risque:
HEMORRAGIQUE
Score HAS BLED
•HTA (PAS>160mmHg) :1
• Insuffisance rénale ou hépatique 1 pour chacun: 1 ou 2
(Créat > 200μmol, cirrhose, bili 2N, transa et PAL 3N)
• AVC :1
• ATCD Hémorragie ou prédispositions :1
• INR instables :1
• Âge > 65 ans :1
• Médicaments (AINS, Aspirine) ou alcool 1 ou 2
Score ≥ 3 : haut risque hémorragique
Traitements:
1ere intention
1. ANTICOAGULATION :
• HBPM à dose curative sauf si insuffisance rénale
• si insuffisance rénale: HNF curative
2. CONTRÔLE FREQUENCE/ CONTRÔLE RYTHME:
• ACFA lente mal tolérée:
•
Atropine de 0,5 à 2 mg IVD
•
Isuprel
• ACFA rapide mal tolérée:
•
Digoxine 1 ampoule IVDL
•
Cordarone per os: 30mg/kg
•
Cordarone IV 5mg/kg sur 1heure
•
Discuter une cardioversion
ICC
Bolus IV Diurétique anses
Hypoxémie
Anxiété
Oxygène
Morphiniques?
PAS
PAS < 85 /choc
PAS 85_110
Inotropes non
vasodilatateurs
Pas de ttt en attendant
reponse
PAS > 110
Vasodilatateurs (DN)
REVALUATION
CLINIQUE
PAS < 85 /choc
• Stop vasodilatateurs
• Stop Beta bloquantsi
hypoperfusion
• Vasopresseurs ou inotropes non
vasodilatateurs
• Swan?
• Assistance circulatoire
SPO2<90%
• Oxygène
• VNI
• Intubation et VM
Diurèse <
20mL/h
• Sonde urinaire
• Augmenter diuretiques/
association diurétique
• Dopamine
• Swan
• Ultrafiltration
Contrôle du rythme
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
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