Sémiologie Biologique (Biochimique) Marqueurs biochimiques de maladie athéromateuse Marqueurs d’urgence en cardiologie • Diagnostic = arguments clinique, ATCD, anamnèse + imagerie + biologie (1/ 3 des diagnostics ont recours à de la biologie) Pr Claude Bendavid Année 2016-2017 UE cardiovasculaire DFGSM2 2 Sémiologie Biochimique • Rappels biochimiques et/ou physiopathologiques • Modes d’investigation au laboratoire (préanalytique, analytique, post analytique) • Illustration par des situations pathologiques • Contraintes réglementaires liées à la biologie 3 Accidents vasculaires cérébraux Angor, infarctus du myocarde Claudication, amputation Complications cardiovasculaires : première cause de décès dans les 4 sociétés occidentales 1 Lipoprotéines (Plan 1) • Structure et métabolisme • Strie lipidique • Nécrose de l’intima • Plaque fibreuse • Extension des cellules spumeuses jusqu’à la media • Chape fibreuse • Vascularisation de l’endartère • Calcification • Ulcération • Formation d’un thrombus – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule • Métabolisme des lipoprotéines – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL 5 Lipoprotéines et « Bilan » lipidique (Plan 2) Applications en pathologie : les dyslipoprotéinémies (Plan 3) • Bilan lipidique de base – – – – – – Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL • Hyperlipoprotéinémies familiales • Hyperlipoprotéinémies secondaires – Métaboliques – Hormonales – Iatrogènes • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 6 • Anomalies des apoprotéines 7 8 2 Classification des lipoprotéines Lipoprotéines Selon leur densité hydratée apoAIV apoAI apoE • Structure et métabolisme Chylomicron – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule apo (a) VLDL IDL LDL Lp(a) apoB100 apoB100 apoB100 apoC apoB48 apoB100 apoAI HDL apoAII Densité TG Cholestérol • Métabolisme des lipoprotéines Classification en fonction de leur densité hydratée – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL 9 Principales apos Chylomicron VLDL IDL LDL HDL <1,006 0,95 - 1,006 1,006 – 1,019 1,019 - 1,063 1,063 - 1,210 1/19 1/5 1/3,5 1/0,23 1/0,22 aucune pré-b pré-b lent b a B48, E, C B100, E, C B100, E, C B100 AI, AII, C 10 Répartition des apolipoprotéines Lipoprotéines • Structure et métabolisme – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule B-48 B-100 • Métabolisme des lipoprotéines – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL 11 C-I C-II C-III E 12 3 Classification des lipoparticules Lipoprotéines Selon leur contenu en apolipoprotéines • Structure et métabolisme Exemples de classification en fonction de leur contenu en apolipoprotéines – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule LDL VLDL IDL VLDL LpB • Métabolisme des lipoprotéines – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL IDL VLDL LpB:E:CIII IDL LpB:E Lp(a) Lp(a) Lp(a):B Lp(a):B:E HDL LpAI:AII:CIII:E HDL HDL LpAI LpAI:AII 13 14 Assemblage intra-cellulaire des chylomicrons* Lipoprotéines • Structure et métabolisme – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule • Métabolisme des lipoprotéines Golgi – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL 15 Lymphe mésentérique Circulation sanguine * Id VLDL dans les hépatocytes (apoB100) 16 4 Enzymes et protéines de transfert impliquées dans le Métabolisme intravasculaire des lipides Lipoprotéines • Structure et métabolisme – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule • Métabolisme des lipoprotéines – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL 17 18 Absorption et transport des lipides exogènes: voie entéro-hépatique Estomac: Lipides alimentaires: - lipase gastrique Duodénum: - Tg lipases, phospholipases, Cholestérol ester hydrolase,.. Triglycérides - Emulsification lipides alimentaires (acides biliaires/sécrétion pancréas) - phospholipides Jéjunum: Absorption lipides alimentaires - Stérols et Cholestérol (1/5) 19 20 5 II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES Lipoprotéines Transport des lipides du foie vers les tissus périphériques: voie endogène d’apport Synthèse endogène du cholestérol: 4/5 Cholestérol total Hépatique +++ • Structure et métabolisme – Composition lipidique des lipoprotéines – Répartition des apolipoprotéines – Notion de lipoparticule Acétyl-CoA 3 HMG-CoA 3 HMG-CoA Réductase • Métabolisme des lipoprotéines Mévalonate – Transport des lipides alimentaires – Lipoprotéines légères à apo B100 : VLDL et LDL – Lipoprotéines d’épuration du cholestérol périphérique : HDL Cholestérol 21 II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES Tg, PL VLDL Mécanisme d’assemblage intra-cellulaire des VLDL: Id Chylomicrons A partir d l’apoB100 22 Captation et dégradation des LDL Transport des lipides du foie vers les tissus périphériques: voie endogène d’apport et voie de retour TG Foie Rc B/E Tissu adipeux Rc E Circulation AGL B100 Rc AI VLDL E TG LPL HL HDL 2 TG AI IDL E LPL HL B100 LDL Cholestérol CETP CETP E B100 E AI HDL 3 Chol. est. Préb LpAI AI Rc B/E Cholestérol Tissus Périphériques AI Chylomicrons 23 24 6 II – ORIGINE ET METABOLISME DES LIPOPROTEINES Lipoprotéines et « Bilan » lipidique Transport des lipides périphériques vers le foie: Voie de retour HDL • Bilan lipidique de base – – – – – – Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) 25 • A jeûn sur sérum (tube sec) • Critères : • Bilans lipidiques de base Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL – Aspect après décantation – Triglycérides totaux – Cholestérol total – HDL cholestérol (+/- Apo A1) – Calcul du LDL cholestérol (+/- ApoB ou Chol-LDL direct) • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 26 EAL Exploration d’une Anomalie lipidique Lipoprotéines et « Bilan » lipidique – – – – – – • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 27 28 7 EAL Exploration d’une Anomalie lipidique • Fréquence Aspect après décantation • Transparent, jaune d’or (pas de chylomicrons et VLDL faibles) • Opalescent (VLDL?) • Lactescent (Chylo?) – Tous les 5 ans sauf incident – Si anormal, refaire à 3 semaines sans changer les habitudes et traitements • En prétraitement – Transaminases et CPK (muscle) – Crèmage à 24h à 4C° • Sous traitement – EAL + transaminases +/- CPK à 3 mois 29 Dosages des triglycérides totaux • 90% des cas : technique enzymatique en point final • Dosage enzymatique du glycérol libéré par une lipase agissant sur les TG TG Lipase Glycérol + 3 AG Glycérol + ATP Glycérol kinase Glycérol3 Phosphate + ADP Phosphoénol Pyruvate kinase Pyruvate + ATP pyruvate + ADP Pyruvate + NADH + H+ LDH 340 nm Lactate + NAD+ 31 30 Dosages des triglycérides totaux • Homme : 0,3 à 1,8 mmol/l (moy = 1mmol/l) • Femme : 0,25 à 1,45 mmol/l (Moy = 0,82 mmol/l) • Augmentation au cours de la vie • Hyperglycérolémie par déficit en glycérolkinase • Post prandial : effet pendant 6 heures 32 8 Dosages du cholestérol total Dosages du cholestérol-HDL • Ester de cholestérol+++ • Cholestérol estérase et cholestérol oxydase • Libération d’H2O2 et révélation colorimétrique en point final • Normales : de 4, 1 à 5,8 mmol/l, selon sexe et âge • Fraction isolée en ultracentrifugation et dosée • Précipitation sélective des lipoprotéines de basse densité • Dosage du cholestérol dans le surnageant • Normales 0,9 à 2 mmol/l « ou supérieures » 33 Dosages du cholestérol-LDL • Calculé par la formule de Friedewald • CholLDL = CholTot-(TG/2,2)-HDL Chol • Si et seulement si TG<3,75 mmol/l • Sinon, calcul par la formule de Planella (sauf lactescence TG) • CholLDL = (0,41xCholTot)-(0,32xTG)+(1,7xapo B) • Dosage direct du LDLchol • Masquage des VLDL chylo et HDL et dosage en 2ème étape • Normales 2,6 à 4,2 mmol/l ou « inférieures » 35 34 Lipoprotéines et « Bilan » lipidique • Bilan lipidique de base – – – – – – Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 36 9 Dosages des apo A1 (B50) et B (B50) • Utile en confirmation de diagnostic ou pour Planella (sauf lactescence TG) • Dosage par techniques immunologiques avec antisérums spécifiques et étalons • Immunonéphélémétrie • Immunoturbidimétrie • apoA1 : 1,14 à 1,62 g/l • apoB : 0,7 à 1,3 g/l Electrophorèse des lipoprotéines • Indication : sérum trouble avec HyperTG +/- HyperChol • Sur agarose ou polyacrilamide • Révélation par le noir soudan • Séparation des fractions : qualitatif+++ • Classification de Fredrickson Dépôt + Chylo VLDL LDL IDL 37 Dosage de la Lp(a) (B50) HDL 38 Lipoprotéines et « Bilan » lipidique • Dosage par techniques immunologiques avec antisérums spécifiques et étalons • Immunonéphélémétrie • Immunoturbidimétrie • Lp(a) <0,30 g/l • Génétiquement déterminée et fixe 39 • Bilan lipidique de base – – – – – – Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 40 10 Lipoprotéines et « Bilan » lipidique Standardisation • Bilan lipidique de base • Paramètres répétés et suivis (même labo?) : Reproductibilité? • Effort international (IFCC) • En France : NSFA et SFBC • Concerne : – – – – – – Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) – Chol total – Triglycérides – Apo A1 41 Valeurs recommandées de moindre risque cardiovasculaire • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 42 Lipoprotéines et « Bilan » lipidique • Bilan lipidique de base • Consensus Europe-USA • Concernent : – Chol total : <4,65 (avant 30 ans) puis <5,17mmol/l – Triglycérides : <1,70 mmol/l – HDL-Chol : >1 mmol/l – LDL-Chol : selon facteurs de risque associés, vont de <5,7 à <2,6 si ATCD cardiovasculaire 43 – – – – – – Aspect du sérum Dosage des triglycérides Dosage du cholestérol total Dosage de cholestérol-HDL Calcul du cholestérol-LDL Dosage du cholestérol-LDL • Autres paramètres de l’exploration lipidique – Dosage des apolipoprotéines A1 et B – Electrophorèse des lipoprotéines – Dosage de la Lp(a) • Standardisation des méthodes • Valeurs recommandées pour un moindre risque cardiovasculaire • Examens spécialisés 44 11 Examens spécialisés • • • • Applications en pathologie : les dyslipoprotéinémies Séparations par ultracentrifugation Etude des apo C et E quantitatives Isoformes de l’apoE (allèles E2, E3 et E4) Dosages d’activités enzymatiques • Hyperlipoprotéinémies familiales • Hyperlipoprotéinémies secondaires – Métaboliques – Hormonales – Iatrogènes – Lipoprotéine lipase (PHLA : post heparin lipolitic activity) – LCAT • Etudes génétiques des formes familiales 45 La classification de Fredrickson HYPERLIPIDEMIES Dyslipidémies Primaires Dyslipidémies Secondaires Comment et pourquoi? Défaut au niveau des acteurs Lipides Apolipoprotéines Excès d’apport Mutations/isoformes Enzymes Mutations inactivatrice 46 Récepteurs Mutations inactivatrice 47 • Type I : chylomicrons Sérum trouble, hypertriglycéridémie. • Type IIA : LDL Athérome +++ Sérum clair, hypercholestérolémie. • Type IIB : VLDL et LDL Sérum clair ou trouble, hyperlipidémie mixte. • Type III : soudure VLDL-LDL ou IDL Sérum trouble, hyperlipidémie mixte. • Type IV : VLDL Sérum trouble, hypertriglycéridémie majeure. • Type V : Type IV majoré avec chylomicrons 48 12 Hyperlipidémies primaires • • • • Hypercholestérolémies familiales • Maladie monogénique la plus fréquente • Dépôts lipidiques extravasculaires • Hypercholestérolémie Hypercholestérolémies familiales Hyperlipidémie de type III Hyperlipidémie familiale combinée Déficit en LPL – Déficit du récepteur LDL – Mutation de l’apo B 49 50 Ex : ApoB / LDLR Lipides alimentaires B48 Chylomicron E TG 1 / Accumulation LDL dans la circulation TG LPL HL Tissu adipeux 2 / Modifications Circulationbiochimiques Remnant AGL B48 E Rc E B100 VLDL Rc B/E E TG LPL HL B100 B100 B100 LDL B100 LDL LDL Cholestérol LDL Cholestérol Cholestérol Cholestérol Hyperlipidémies secondaires Hypothyroïdie Diabète Hypercorticisme Atteintes rénales Cholestase Hyperlipidémies iatrogènes Rc AI Foie 3 / Dépôts Athéromateux Parois vaisseaux Remaniement artériel Inflammation Rc B/E E AI HDL 3 Cholestérol Tissus Périphériques Chol. est. 4 / Pathologies cardiovasculaires 51 AVC/IM/AOMI 52 13 PLAN Marqueurs biochimiques des situations d’urgences cardiovasculaires • • • • Quelles urgences cardiaques ciblées Troubles du rythme Intoxications Infarctus du myocarde et angor instable – Marqueurs enzymatiques – Marqueurs non enzymatiques • Insuffisance cardiaque 53 14/10/2016 54 Urgences cardiaques ciblées Troubles du rythme • Troubles du rythme : K+, Ca++, thyroïde… • Intoxication : digitaliques… • Infarctus du myocarde et angor : • l'électrocardiogramme est témoin de ces anomalies d'origine électrolytique, métabolique, médicamenteuse ou d'autre nature. • Ces modifications ECG se produisent sur coeur sain ou sur coeur malade d’autant plus que les anomalies sont rapidement apparues • En présence d'une pathologie cardiaque préexistante, les effets se conjuguent pour produire des anomalies encore plus complexes. – Enzymes : ASAT, CPK, CPKMB, LDH, αHBDH – Protéines : myoglobine, copeptine, troponines • Insuffisance cardiaque : BNP, NTproBNP 14/10/2016 55 14/10/2016 56 14 Troubles du rythme Hyperkaliémie • Le potentiel d'action des myocytes est déterminé par les flux ioniques transmembranaires • Les déséquilibres électrolytiques, principalement de potassium et de calcium, peuvent produire des altérations spécifiques de l'électrocardiogramme. • L'hyperkaliémie produit des modifications électrocardiographiques diverses, en relation avec la concentration plasmatique de potassium. Ces modifications sont les suivantes : _ Ondes T amples, positives, pointues, à base étroite ("acuminées"); _ Trouble de conduction intraventriculaire (QRS >0,12 seconde); _ Habituellement, déviation axiale gauche; _ Diminution puis disparition de l'onde P sinusale; _ Modification du segment ST : "pseudo-lésion"; _ Arythmies et troubles de conduction auriculoventriculaire, arrêt cardiaque. 14/10/2016 14/10/2016 57 Hyperkaliémie Hypokaliémie Tracés ECG successifs au cours d'une hyperkaliémie de gravité croissante S’assurer en cas d’hyperkaliémie de la cohérence entre la biologie, la clinique et l’ECG. Attention aux fausses hyperkaliémies Causes (cf cours électrolytes) 14/10/2016 58 59 • L'hypokaliémie est une situation moins critique que l'hyperkaliémie, du moins le risque vital est moins immédiat mais les altérations électrocardiographiques sont également bien discernables : _ Anomalies de repolarisation : léger sous-décalage du segment ST - ondes T aplaties, apparition d'ondes U; _ Allongement de la durée de l'onde P et de l'intervalle PR (léger); _ Elargissement du complexe QRS (peu fréquent); _ Arythmies ventriculaires et blocs AV. 14/10/2016 60 15 Hypercalcémie Hypocalcémie • raccourcissement de l'intervalle Q-T aux dépens du segment ST tandis que la durée de l'onde T ne se modifie pas. • Au delà d'un taux supérieur à 4 mmol/l, (Nle : 2,5 mmol/l) cette relation n'existe plus car l'onde T se met à devenir progressivement plus large et le QT tend à se normaliser. • Des arythmies diverses peuvent se produire mais sont peu fréquentes excepté chez les patients sous digitaliques qui sont particulièrement sensibles à l'hypercalcémie : arrêt sinusal, bloc sino-atrial, extrasystolie, tachycardie et fibrillation ventriculaire ont été décrits. • Des arrêts cardiaques se sont produits chez des patients digitalisés recevant une injection IV de calcium. • L'hypocalcémie produit la manifestation électrocardiographique inverse : un allongement de l'intervalle QTc aux dépens du segment ST qui devient particulièrement long tandis que la durée de l'onde T n'est pas modifiée. 14/10/2016 14/10/2016 61 Autres électrolytes 62 Hormones thyroïdiennes • Hypothyroïdie : synthèse d’hormones diminuée • Magnésium : effet modéré • Sodium : peu d’effet _ Bradycardie sinusale; _ Bas voltage généralisé (ondes P, complexes QRS, ondes T); _ Léger sous-décalage ST et prolongation PR; _ Léger allongement de l'intervalle QT; _ Ondes T aplaties (modifications semblables à celles de l'hypokaliémie). • Hyperthyroïdie : synthèse d’hormones augmentée _ tachycardie sinusale. fibrillation auriculaire 14/10/2016 63 14/10/2016 64 16 Médicaments • Digitale et intoxication digitalique : – Effet à posologies variables : arythmies – La clinique et l’ECG priment par rapport au dosage du médicament • Antiarythmiques: INFARCTUS DU MYOCARDE ET ANGOR – Quinidine –… 14/10/2016 65 Infarctus du Myocarde et Angor 66 Infarctus du Myocarde et Angor Dans une cellule (ici un hépatocyte) la répartition des enzymes n’est pas homogène. Certaines sont juste sous la membrane D’autres confinées à certains secteurs ( cytosol, mitochondries…) 14/10/2016 14/10/2016 67 Libération 14/10/2016 Diffusion 68 17 Cinétique des diffusions hors d’une cellule en anoxie Macromolécules d’intérêt (historique) Myoglobine LDH LDH1 (αHBDH) ASAT (TGO) CPK CPK-MB 14/10/2016 69 Marqueur de choix : les troponines cardiaques I et T 70 La troponine est une protéine hétérotrimérique 1 : Troponine • Troponine C (TnC) : sous-unitésCresponsable de la liaison avec le calcium. • Une fois le calcium lié le complexe troponinecalcium se déplace et permet la liaison entre la myosine et l'actine. La troponine est un complexe hétéro-trimérique de protéines qui sensibilise les cellules musculaires au calcium. 14/10/2016 14/10/2016 71 • La TnC présente une forte similitude entre la forme cardiaque et la forme squelettique, rendant impossible l'obtention d'anticorps monoclonaux et excluant un dosage de spécificité cardiaque. 14/10/2016 72 18 La troponine est une protéine hétérotrimérique 2 : Troponine I • Troponine I (TnI) : sous-unités responsables de l'inhibition de la liaison entre la myosine et l'actine (en masquant le site de l'actine de liaison avec la myosine). Elle a donc une fonction inhibitrice qui permet la décontraction musculaire. • Cette fonction inhibitrice est levée en présence de calcium • La TnI présente 3 isoformes, spécifiques respectivement du muscle squelettique à contraction rapide du muscle squelettique à contraction lente et du cœur (TnIc). 14/10/2016 73 Transition vers les troponines 1ère génération • Troponine T (TnT) : sous-unités de liaison avec la tropomyosine. • La TnT existe sous 5 à 12 isoformes squelettiques (TnTs) et 4 isoformes cardiaques (TnTc). 14/10/2016 74 Il existe une fraction libre de troponine Norm al Les troponines associent -spécificité cardiaque -élévation précoce Marqueur « idéal » spécifique et sensible 14/10/2016 La troponine est une protéine hétérotrimérique 3 : Troponine T Ischémie 75 Hickman PE, Clin Chem Acta 2010;411:318-23 19 Caractéristiques des troponines 1ère et 3ème Génération CV : Coefficient de variation Troponines libres et liées « libre » « lié» Le pool cytosolique est rapidement relargué en cas de souffrance du cardiomyocyte (passage rapide dans le sang) Le pool myofibrillaire nécessite une destruction cellulaire pour 14/10/2016 77 être libéré Profil évolutif des Troponines hypersensibles 14/10/2016 80 20 Synthèse Hs-cTnT • Marqueur sensible de détection de l’IDM • Le 99ème percentile à 14 ng/l doit être le seuil d’alerte de probabilité d’IDM en cas de douleurs thoraciques • IDM certain au delà de 50 ng/l Questions non résolues • Détection ischémie (SCA versus IDM)? • Interprétation chez patients âgés? Tolérance? • Utilité de mesures répétées? • Que faire en cas d’élévation hs-cTnT en dehors d’un épisode de douleur thoracique? • Vous avez un e-phone? 14/10/2016 Points-clés TnTHS • La Tn HS est un marqueur quantitatif et non pas qualitatif • La spécificité est bonne chez les patients suspects d’IDM/SCA • Marqueurs de cytolyse non spécifiques 82 Transaminase ASAT La répétition des mesures permet d’améliorer le rapport sensibilité/spécificité en cas de premier résultat entre 14 et 50 ng/l • Un délai de 3-h est suffisant. Un délai plus court est probablement suffisant. • *Après un premier dosage entre 14 et 50ng/l une augmentation absolue est plus Transaminase ALAT pertinente qu’une variation relative (une augmentation de 7ng/l soit ½ du 99ème percentile pour diagnostic IDM). Sensibilité= 89% Spécificité=93% 14/10/2016 84 21 LDH et LDH1 (alpha HBDH) CPK et CPK-MB LDH Marqueur de cytolyse non spécifique αHBDH (isoforme LDH1) plus cardiospécifique 14/10/2016 CPK Marqueur de cytolyse non spécifique CPK-MB plus cardiospécifique Dosage de la fraction MB par immuno-inhibition des autres isoformes 85 Peptides Natriurétiques 14/10/2016 86 Peptides Natriurétiques • 1) ANP = atrial natriuretic peptide • 2) BNP = brain natriuretic peptide • 1) ANP = atrial natriuretic peptide • 2) BNP = brain natriuretic peptide – NT pro BNP (fragment N terminal du précurseur du BNP) NT pro BNP (fragment N terminal du précurseur du BNP) 14/10/2016 87 Demi-vie Longue Courte Le NT-ProBNP est donc un marqueur plus facile à doser car plus stable dans l’échantillon 14/10/2016 88 22 Peptides Natriurétiques 14/10/2016 89 Peptides Natriurétiques 14/10/2016 14/10/2016 90 NT pro BNP et I Cardiaque 91 14/10/2016 92 23 Peptides Natriurétiques Autres Marqueurs • Les NT-ProBNP sont donc des marqueurs sensibles et spécifiques de l’insuffisance cardiaque • Copeptine et IDM à la phase très aigue – En phase aigue (intérêt diagnostic et pronostic immédiat) – En phase de traitement (pronostic en fonction de la réponse au traitement – efficacité du traitement) – En dehors d’un épisode aigu (aspect pronostic – répartition en groupe de risque de mortalité) 14/10/2016 93 • Recherche… 14/10/2016 94 24