SOMMAIRE HPT I : pièges et difficultés du diagnostic F. Sebag

SOMMAIRE
HPT I : pièges et difficultés du diagnostic F. Sebag (Marseille)
Hyperparathyroïdie primaire modérée
E.Mirallié (Nantes)
Traitement par voie focale (ouverte et endoscopique) et indications de conversion
M. Iacobonne (Italie)
Traitement des hyperparathyroïdies par exploration bilatérale
C. Tresallet (Paris)
Hémobilie
L. Brunaud (Nancy)

HPT I : PIEGES ET DIFFICULTES DU DIAGNOSTIC
F Sebag, L Gust, A Beliard, I Morange, D Taieb, JF Henry
CHU La Timone, Marseille
Le diagnostic d’HPT I repose sur un bilan biologique simple associant une hypercalcémie (ionisée) et un taux de
PTH élevé (ou non adapté à la calcémie). Le dosage de la calciurie sur 24 heures est classiquement associé, elle
est soit normale soit augmentée. Depuis le développement des dosages de PTH 1-84, les difficultés
diagnostiques de l’HPT I se sont fortement réduites. Nous exposerons rapidement les autres causes
d’hypercalcémies. Nous aborderons les difficultés de diagnostic et d’indications dans l’HPT I en rapport avec
des taux de calcémie et de PTH modérément élevés.
Seul le calcium ionisé est impliqué dans les mécanismes de régulation de la PTH par l’intermédiaire du Calcium
Sensor (récepteur transmembranaire). Pourtant, on a pour habitude de s’appuyer sur le dosage du calcium
total. Celui-ci est bien souvent suffisant. Cependant dans un certain nombre de cas il faudra corriger la
calcémie. Ainsi les variations de la protidémie, de la phosphorémie et de l’équilibre acido-basique devront faire
évaluer le calcium ionisé.
L’hypercalcémie est dans 90 % des cas en rapport avec soit une HPT I soit une affection néoplasique (à part
sensiblement égale). L’hypercalcémie des affections malignes est souvent en rapport avec une origine
humorale (PTHrp, cytokines…) responsable d’une forte activité ostéoclastique ou en rapport avec une
ostéolyse. Elle est observée dans les tumeurs solides et les affections hématologiques. Elle ne doit plus être
considérée comme un piège diagnostic depuis les dosages de PTH 1-84 (ici effondrés).
L’hypercalcémie peut s’observer dans les sarcoïdoses (15 %), les dysthyroïdies, l’insuffisance surrénale aigüe.
L’hypercalcémie peut être induite par des traitements (Vitamines D et A, diurétiques). Dans ces là aussi la PTH
est basse.
A l’inverse, c’est quelque fois un taux de PTH élevé qui fait évoquer à tort le diagnostic d’HPT I. Cette
hyperparathormonémie est souvent observée en cas de déficit en vitamine D, d’insuffisance rénale même
modérée. La calcémie est alors abaissée ou normale-basse. On retrouve ici les pseudohypoparathyroïdies
(résistance à la PTH).
Le lithium est lui responsable d’une hyperparathyroïdie secondaire.
L’hypercalcémie hypocalciurie familiale occupe une place à part. Elle associe une hypercalcémie modérée
asymptomatique, une hypophosphorémie, une hypocalciurie avec un taux de PTH normal ou élevé (inadapté).
C’est une affection héréditaire autosomique dominante. L’exploration chirurgicale est peu concluante et
inutile.

Une fois les différents pièges diagnostics éliminés, la difficulté est d’obtenir un diagnostic de certitude devant
des présentations cliniques et biologiques modérées. On admet que plus de 50 % des patients sont pris en
charge après réalisation d’un dosage systématique (ce qui ne veut pas dire qu’ils soient asymptomatiques…).
En cas d’HPT I, la calcémie peut être artificiellement modérée. Cela peut être le cas avec un déficit sévère en
vitamine D ou une insuffisance rénale. Les diurétiques de l’anse (furosémide) peuvent également minorer la
calcémie. Plus rarement le calcium peut se fixer au niveau de la cytostéatonécrose lors de la pancréatite aigüe.
En dehors de la recherche de ces éléments et leur éventuelle correction, un dosage simultané du calcium ionisé
et de la PTH pourrait permettre de porter le diagnostic.
Dans certains cas, l’absence d’hypercalciurie associée à un tableau biologique modérée peut faire douter du
diagnostic. Une calciurie normale est cependant fréquente. Elle est souvent observée en cas d’hypovitaminose
D, d’insuffisance rénale. Les diurétiques thiazidiques minorent la calciurie.
L’ HPT I normocalcémique reste une entité discutée. Il est cependant admis que dans des formes frustes ou
débutantes, on puisse observer des alternances de normo et d’hypercalcémie. Le suivi biologique et la
recherche d’autres éléments de l’HPT I permettent de porter le diagnostic.
Au final, les difficultés diagnostics sont rares depuis les dosages de PTH 1-84. Les tableaux biologiques limites
peuvent faire évoquer le diagnostic d’HPT I. Ils doivent faire rechercher les diagnostics différentiels et
rechercher les facteurs influençant la calcémie et le taux de PTH. Le suivi et la correction des pathologies
intercurrentes permettent de porter un diagnostic. En cas de tableau biologique limite, il n’y a jamais d’urgence
à un traitement chirurgical.
Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):145-58.
Caillard C, Sebag F, Mathonnet M, Gibelin H, Brunaud L, Loudot C, Kraimps JL, Hamy A, Bresler L, Charbonnel B,
Leborgne J, Henry JF, Nguyen JM, Mirallié E.Prospective evaluation of quality of life (SF-36v2) and nonspecific
symptoms before and after cure of primary hyperparathyroidism (1-year follow-up). Surgery.2007
Feb;141(2):153-9; discussion 159-60.
Järhult J, Ander S, Asking B, Jansson S, Meehan A, Kristoffersson A, Nordenström J. Long-term results of surgery
for lithium-associated hyperparathyroidism. Br J Surg. 2010 Jul 21.

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE MODEREE
Eric Mirallié, Claire Blanchard, Cécile Caillard
Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne
Hôtel Dieu
CHU Nantes
44093 Nantes cedex 1
L’hyperparathyroïdie (HPT) modérée est définie par une hypercalcémie inférieure à 2.85 mmol/l et une
calciurie inférieure à 10 mmol/24h. Le terme « modérée » semble plus approprié que « asymptomatique » car
la plupart des patients présente des symptômes non spécifiques dus à l’HPT.
La proportion croissante de formes modérées dans les HPT primaires sporadiques (jusqu’à 80%) pose le
problème de sa prise en charge. Si la littérature est formelle sur le bénéfice de la chirurgie dans les formes
« classiques » d’HPT primaires 1, l’intérêt du traitement chirurgical de l’HPT primaire sporadique modérée reste
discuté.
En 2006, la Société Française d’Endocrinologie (SFE) a publié les résultats d’une conférence de consensus sur
l’HPT asymptomatique 2. Les indications opératoires formelles sont élargies par rapport aux critères NIH 2002
puisque la calcémie à partir de laquelle l’intervention est préconisée est de 2,75 mmol/l. Les autres critères
étaient identiques à ceux du NIH à l’exception de la densité osseuse qui doit être < 2,5 déviations standards.
Toutefois, pour les patients avec une calcémie < 2.75 mmol/l, les experts « recommandent une chirurgie en
première intention si elle n’est pas rendue dangereuse par la coexistence d’autres pathologies ou par un état
général précaire » chez tous les patients atteints d’HPT. Ces conclusions montrent bien l’incertitude qui
persiste pour une frange de patients avec une HPT modérée pour lesquels la SFE préconise une chirurgie
contrairement aux recommandations du NIH.
Les conclusions de la conférence de consensus de la SFE ne permettent donc pas d’avoir une attitude formelle
quant à la prise en charge de ces patients.
Plusieurs problèmes se posent :
 Les patients atteints d’HPT modérée sont-ils tous symptomatiques ?
 Le traitement chirurgical de ces patients améliore-t-il ces symptômes ?
 Le rapport bénéfice/risque de l’intervention justifie-t-il une chirurgie systématique ?
Les patients présentant une HPT modérée présentant une altération de leur qualité de vie identique à celle des
patients HPT classiques 1,3. Les résultats concernant la mortalité par affection cardio-vasculaire restent
controversés. Pour Siverberg et al 4, elle ne semble pas augmentée dans cette population par rapport à la
population générale. Inversement, dans l’étude écossaise de Yu, les 1683 patients atteints d’HPT primaire
modérée avaient une mortalité par affection cardio-vasculaire significativement accrue 5. Certains travaux
suggèrent une augmentation de la fréquence des coronaropathies chez les patients avec HPT modérée 6.

Plusieurs travaux 1,3 ont montré que le traitement chirurgical de l’HPT modérée améliorait de façon significative
la qualité de vie. Par contre, actuellement, on ne sait pas si la chirurgie diminue le risque de mortalité cardio-
vasculaire. Une méta-analyse de Sankaran portant sur les effets osseux de la chirurgie de l’HPT modérée
conclut que la chirurgie et les traitements anti-résorption osseuse augmentent tous deux la densité minérale
osseuse et que les patients non traités n’ont pas d’évolution rapide vers la déminéralisation osseuse 7.
Actuellement, on ne peut pas répondre de façon formelle que toute HPT primaire doive être opérée. L’attitude
chirurgicale doit être d’autant plus discutée que ces patients ont des taux modérément élevés de PTH avec des
examens de localisation (échographique et scintigraphique) plus souvent négatifs que dans l’HPT dite classique.
Cette négativité incite à des explorations chirurgicales bilatérales qui exposent, en théorie, à un accroissement
de la morbidité. Une évaluation du rapport bénéfices/risques devra être faite.
La réponse définitive à cette question ne pourra être apportée que par une étude randomisée comparant la
chirurgie versus l’abstention chez ces patients. Une étude française, non randomisée, évaluant la qualité de vie
de ces patients est actuellement en cours. Les résultats préliminaires 8 montraient une amélioration de la
qualité de vie. On peut donc penser que la plupart de ces patients bénéficiera de la chirurgie. L’expérience nous
montre que certains patients ne sont pas améliorés par la chirurgie. Il nous faudra trouver les critères cliniques,
biologiques, paracliniques, qui nous permettront de poser de façon appropriée nos indications opératoires.
1- Caillard C, Sebag F, Mathonnet M et al. Prospective evaluation of quality of life (SF-36) and non-specific
symptoms before and after cure of primary hyperparathyroidism (one year follow-up). Surgery 2007 ;141 :153-
9.
2- Calzada-Nocaudie M, Chanson P, Conte-Devolx B et al. prise en charge de l’hyperparathyroïdie primaire
asymptomatique. Consensus d’experts de la SFE. Ann Endocrinol 2006 ;67 :7-12.
3- Adler J, Sippel R, Schaefer S et al. Surgery improves quality of life in patients with “mild”
hyperparathyroidism. Am J Surg 2009;197:284-90.
4- Silverberg J, Lewiecki E, Mosekilde L et al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism:
proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:351-65.
5- Yu N, Donan P, Flynn R et al. Increased mortality and morbidity in mild primary hyperparathyroid patients.
The parathyroid epidemiology and audit research study (PEARS). Endocrinology, in press.
6- Tordjman K, Yaron M, Izkhalov E et al. Coardiovascular risk factors and arterial rigidity are similar in
asymptomatic normocalcemic and hypercalcemic primary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol 2010;162:925-
33.
7- Sankaran S, Gamble G, Bolland M et al. Skeletal effects of interventions in mild primary
hyperparathyroidism: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1653-62.
8- Blanchard C, Nouailles M, Caillard C et al. Étude prospective, non randomisée, multicentrique, évaluant des
symptômes non spécifiques et la qualité de vie (SF36) avant et après chirurgie de l’hyperparathyroïdie
modérée. AFCE, 2009, Rome Communication Orale.