Surdité unilatérale: l`appareil auditif ostéo

Surdité unilatérale: l’appareil auditif ostéo-intégré
BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) ouvre des possibilités
thérapeutiques nouvelles
Daniel F. à Wengen
Praxisklinik Ohren-Nasen-Gesichtschirurgie, Binningen
CABINET Forum Med Suisse 2009;9(6):116–120 116
Prévalence de la surdité unilatérale
Avec une incidence annuelle de 200 cas pour un
million d’habitants, la surdité unilatérale affecte
approximativement 1500 personnes en Suisse
chaque année. Il faut y ajouter les personnes affec-
tées de surdité unilatérale congénitale. Cette pré-
valence est probablement sous-estimée en Suisse.
Jusqu’à récemment encore, les personnes atteintes
de surdité unilatérale ne disposaient pas de
moyens de réadaptation satisfaisants sur le plan
qualitatif mais cette époque est désormais révolue.
Origines de la surdité unilatérale
1. Congénitale
a. Déficience auditive de perception: coch-
léaire, neurologique, centrale
b. Déficience auditive de transmission: aplasie
de l’oreille, aplasie du conduit auditif ex-
terne, différents syndromes
2. Acquise
a. Infections virales: par ex. oreillons, rougeole,
varicelle
b. Infections bactériennes: otite moyenne avec
labyrinthite
c. Traumatisme: traumatisme craniocérébral
d. Opérations: interventions otologiques ou
neurochirurgicales
e. Tumeurs: neurinome acoustique, ménin-
giome
f. Origines cérébrales: séquelles d’un accident
vasculaire cérébral (AVC)
g. Autres: surdité brusque, maladie de Ménière
La cause de la surdité unilatérale est sans inci-
dence sur l’utilité du BAHA.
La surdité unilatérale
dans la vie quotidienne
Les personnes dont l’audition bilatérale est normale
imaginent difficilement à quel point la surdité uni la-
térale est un handicap majeur. Jusqu’à récemment,
les otologistes ont eux aussi sous-estimé les consé-
quences d’une surdité unilatérale sur l’altération
de la qualité de vie. Lorsqu’il est assis autour d’une
table, le patient qui souffre d’une surdité unilatérale
est pratiquement incapable de communiquer du
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 113 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
Quintessence
쎲La qualité de vie des patients atteints de surdité unilatérale est plus altérée
qu’on l’imagine. Les difficultés typiques auxquelles ces patients sont exposés
peuvent être une sensibilité accrue au bruit, des difficultés liées au problème
de compréhension lors d’entretiens à table avec un proche interlocuteur, le dé -
placement latéral en marchant pour assurer un dialogue avec une personne qui
l’accompagne, l’impossibilité de communiquer dans une voiture ou par télé-
phone et parfois une perte d’orientation spatiale dans la circulation.
쎲Les appareils auditifs conventionnels en usage actuellement pour la transmis-
sion controlatérale du signal sonore (Contralateral Routing Of Signal, CROS) sont
peu utiles: l’amélioration auditive est trop faible, les deux oreilles sont perturbées
par le signal sonore (y compris de l’oreille saine) et ces appareils peuvent poser un
problème esthétique. Pour ces raisons, les appareils CROS sont souvent peu portés.
쎲L’appareil auditif ostéo-intégré BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) fonc-
tionne comme un appareil de type CROS sauf qu’il requiert l’implant au niveau
osseux d’une vis en titane du côté de l’oreille déficiente. Cette vis transmet les
vibrations à l’oreille controlatérale saine par conduction osseuse transcranienne.
L’efficacité acoustique est excellente. Les patients comprennent à nouveau le
contenu d’un chuchotement du côté sourd. Le BAHA est très bien toléré et
généralement porté toute la journée.
쎲Pour ces nouveaux types d’appareils auditifs, la cause de la surdité uni latérale
n’a aucune importance. La seule condition requise pour une utilisation optimale
du BAHA est que l’audition controlatérale soit à peu près normale. Même lors
d’hypoacousie légère à moyenne de l’oreille opposée, le système BAHA est effi-
cace grâce à des appareils plus puissants.
쎲En Suisse, les frais associés aux appareils BAHA sont couverts par les assu-
rances sociales sous réserve d’une demande effectuée au préalable auprès de
l’AVS/AI. L’AVS/AI couvre les coûts de l’examen auditif, de la partie externe de
l’appareillage (le processeur de son) et de l’adaptation par l’audioprothésiste.
Les caisses-maladie couvrent les coûts du traitement médical (opération en
ambulatoire et matériel d’implantation).
쎲En Suisse, toutes les personnes atteintes de surdité unilatérale devraient au-
jourd’hui évaluer le bénéfice éventuel d’un BAHA. Pour faciliter cette prise de déci-
sion, les patients peuvent porter à l’essai un BAHA monté sur un arceau de fixation.
Summary
Single sided deafness: new rehabilitation with the Bone
Anchored Hearing Aid (BAHA)
쎲Single sided deafness (SSD) impairs quality of life more than was hitherto
assumed. Typical problems are increased noise sensitivity, single sided hearing
at table, frequent inability to communicate when driving, functional deafness
on the telephone, reduced spatial orientation in traffic, or the need to place one-
self on the outside when walking with conversation partners.
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salle de classe est nettement plus délétère pour un
enfant affecté d’une surdité unilatérale que pour ses
camarades dont l’ouïe est saine. Il semblerait aussi
que ces enfants avec surdité unilatérale soient plus
fréquemment sujets à des difficultés scolaires. Le sys-
tème de communication sans fil «EduLink» qui est
actuellement fréquemment utilisé surcharge l’oreille
saine et n’est d’aucune utilité pour l’oreille atteinte.
Le BAHA peut par contre compenser la zone d’om-
bre sonore, de sorte que les enfants perçoivent
également les sons provenant du côté sourd. Aux
écoliers, la pose d’un «BAHA» rend un bien meilleur
service que le système de communication EduLink.
En général, les personnes subitement atteintes
d’une surdité unilatérale sont encore plus fortement
affectées sur le plan subjectif que les patients at-
teints d’une surdité survenue de manière congéni-
tale. Une surdité brusque peut avoir un tel impact
qu’elle peut entraîner des restrictions conséquentes
dans la vie quotidienne. Le patient frappé de sur-
dité après l’opération d’un neurinome acoustique
est aussi vivement affecté dans sa qualité de vie.
C’est pourquoi dans certaines cliniques on pose si-
multanément un BAHA lors d’une telle opération.
Histoire du BAHA
En un peu plus de 30 ans, l’appareil auditif ostéo-in-
tégrée BAHA (Bone Anchored Hearing Aid), d’ori-
gine suédoise, a été implanté chez plus de 42000 pa-
tients dans le monde entier. L’entreprise Branemark
avait développé le BAHA comme coproduit de ses
implants dentaires. L’ostéo-implantation de la vis en
titane dans la masse dure du crâne assure une lia i -
son solide idéale pour la propagation des vibrations.
Auparavant, les appareils auditifs à conduction os-
seuse devaient se porter sur une monture de lunettes
rigide et inconfortable, et les vibrations étaient de
plus atténuées par la peau. Par contre, la vis trans-
cutanée en titane du BAHA transmet les vibrations
de l’appareil auditif vibratoire directement à l’os. Le
BAHA se prescrit depuis longtemps pour le traite-
ment efficace des déficiences auditives de transmis-
sion. Cependant, cela ne fait que huit ans que l’on
connaît BAHA en tant que solution de rechange très
efficace aux appareils auditifs utilisés habituellement
jusqu’ici pour le traitement de la surdité unilatérale.
La FDA reconnaît pleinement le BAHA comme trai-
tement de choix en cas de «single sided deafness»
(SSD). En Suisse aussi, le BAHA est reconnu comme
traitement de choix par les offices AVS/AI.
Le principe
Une vis de titane d’une longueur de 4 mm est im-
plantée du côté sourd lors d’une opération prati-
quée en ambulatoire sous anesthésie locale. L’ap-
pareil transforme les sons enregistrés sous forme
de vibrations par la vis de titane qui les transmet
à la masse osseuse du crâne par laquelle elles sont
conduites automatiquement vers l’oreille saine du
côté controlatéral (fig. 1 x). Ce procédé permet
au patient de comprendre à nouveau ce qu’on lui
dit du côté sourd, même si l’on chuchote [1]. L’ori-
côté malentendant. Lors de conférences, le bruit de
fond l’empêche souvent de bien comprendre le
contenu du discours. Tout bruit diminue encore
l’audition par effet de masque. Dans une voiture, la
conversation avec les passagers est souvent impos-
sible. Il peut arriver que les indications concernant
la route à suivre soient mal comprises, ce qui peut
même déclencher des conflits conjugaux! Dans la
circulation, la surdité unilatérale empêche de saisir
certaines situations dangereuses et représente un
risque accru. Les capacités d’orientation spatiale
sont réduites. Au téléphone, seule l’oreille saine est
occupée et ces personnes deviennent fonctionnelle-
ment sourdes, ce qui peut restreindre leur produc-
tivité et leur capacité de communication sur le lieu
de travail. Elles ont aussi de la peine à distinguer les
différentes sources de bruit.
Les personnes atteintes de surdité unilatérale congé-
nitale sont contraintes d’apprendre à vivre avec ce
handicap. A l’école, l’impact du bruit de fond d’une
쎲Acoustic provision with current conventional CROS (Contralateral Routing
Of Signal) hearing aids offers little benefit. Both ears (including the healthy one)
are compromised and the cosmetic result is unsatisfactory. For these reasons
many CROS hearing aids are worn rarely or not at all.
쎲The Bone Anchored Hearing Aid (BAHA) functions with a single screw im-
planted on the deaf side, to which an audioprocessor is clipped as a transcranial
CROS. Vibrations are transmitted to the hearing side via this titanium screw
implanted in the skull. The acoustic efficiency is very good, patients being able
to understand whispers on the previously deaf side. The BAHA offers good wearer
comfort and hence is usually worn all day.
쎲For the new hearing aid the cause of single sided deafness is irrelevant. The
only precondition is a near to normal hearing level on the hearing side. Thanks
to more powerful audioprocessors, the BAHA functions even when hearing on
the better side is partially impaired.
쎲In Switzerland the costs of the BAHA are fully reimbursed by social insurance.
The AHV/IV pays for hearing tests, the external audioprocessor and fitting by
the acoustician. Health insurance refunds the medical costs (outpatient surgery,
implantation material).
쎲All SSD patients in Switzerland should have the opportunity to evaluate re-
ha bilitation with the BAHA. Test wearing of the BAHA using the head band helps
the patient to reach a decision.
Figure 1
Conduction transcranienne des vibrations vers l’oreille
controlatérale.
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gine de la surdité unilatérale ne revêt ici aucune
importance. Il faut seulement que l’audition
controlatérale soit à peu près normale.
Port à l’essai
Avant la demande de prise en charge des coûts, nous
proposons à tous les patients d’essayer un BAHA
monté sur un arceau de fixation pour évaluer son
éventuelle utilité dans leur environnement quotidien
à domicile (fig. 2 x). Nous n’abordons les étapes
suivantes que si le patient désire toujours un BAHA
après l’essai. L’expérience a montré que c’est le cas
pour environ la moitié des candidats potentiels. De
surcroît, la qualité auditive et le confort de l’appareil
définitif sont supérieurs à ceux de l’appareil d’essai.
Coûts
Le BAHA est une prestation prise en charge obli-
gatoirement par l’AVS/AI et par les caisses-mala-
die suisses. Il n’est pas nécessaire d’effectuer une
demande de prise en charge des coûts auprès
des caisses-maladie, car l’intervention se pratique
en ambulatoire et se facture selon le catalogue
TARMED. Lorsque la demande est acceptée par
l’AVS/AI, les caisses-maladie sont obligées de pren-
dre en charge les coûts. Les coûts de la franchise
et de la quote-part restent à la charge du patient.
Opération
Dans notre service, l’intervention chirurgicale se
pratique en ambulatoire, sous anesthésie locale, le
patient étant dans un bref état de somnolence. Le
patient ne ressent aucune douleur, même pas celle
des injections. Le déroulement complet est vécu
comme étant très confortable.
Grâce aux améliorations apportées à la technique
opératoire, la durée de l’intervention est passée
de 60 min. à 15 min. aujourd’hui. La réduction
des tissus mous requise autrefois sur une large sur-
face autour de l’implant BAHA est abandonnée
(fig. 3 x). Notre technique est désormais recon-
nue sur le plan international (fig. 4 x). En Suisse,
nous sommes les premiers dans le domaine de
tous les appareils auditifs implantables.
L’ostéo-intégration de la vis de titane nécessite 6 à
8 semaines chez l’adulte, et 3 à 5 mois chez l’enfant
selon son âge. Ensuite, l’appareil auditif vibratoire
BAHA est adapté (fig. 5 x). C’est un audioprothé-
siste qui procède au réglage de cet appareil numé-
rique. Pour le patient, l’utilisation est très simple: il
peut ajuster le volume et changer de programme di-
rectement sur l’appareil (fig. 6 x).
Effets secondaires et complications
Chez chaque patient, il peut se former une croûte
similaire à la plaque dentaire autour du pilier per-
cutané BAHA. Il faut nettoyer tous les jours la peau
autour du pilier, au moyen d’une brosse douce spé-
ciale, de savon et d’eau tiède (fig. 7 x). Le patient
doit être en mesure d’assumer la responsabilité de
cet entretien. Il vaut mieux ne pas poser d’appareil
BAHA chez des patients incapables d’assumer ces
soins locaux car une infection locale des tissus mous
est possible. On peut cependant généralement la
traiter par des mesures conservatrices. Il arrive,
mais rarement, de devoir recourir également à des
antibiotiques administrés par voie orale.
Depuis l’amélioration de la technique opératoire
susmentionnée, nous ne voyons pratiquement plus
de formation de tissu cicatriciel recouvrant le pilier.
Avant l’utilisation de cette technique, il fallait parfois
intervenir une deuxième fois pour réduire ces tissus.
La limitation la plus significative décrite par les pa-
tients se révèle être la perte de sensibilité cutanée
au-dessus de l’implant BAHA. Malgré cette perte de
Figure 2
Arceau d’essai BAHA.
Figure 3
Pilier percutané de l’implant BAHA ostéo-intégré
rétroauriculaire.
Figure 4
Opération BAHA rétroauriculaire par technique de
lambeau d’avancement sous anesthésie locale.
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sensibilité, la satisfaction générale est habituelle-
ment excellente. Chez certaines jeunes femmes,
nous avons également observé une hypersensibilité
locale temporaire de la musculature cervicale.
Après avoir ôté le processeur de son, toutes les
activités aquatiques peuvent être exercées avec
l’implant BAHA. Dormir avec l’implant ne pose
pas de problème non plus. Le titane pur n’est
pas ferromagnétique et ne déclenche ainsi aucun
signal lors des contrôles de sécurité dans les aéro-
ports et à l’entrée des magasins.
Enfants
Les os crâniens de l’enfant sont plus mous et plus
minces que ceux de l’adulte. C’est pourquoi l’on ne
pose généralement la vis en titane, à savoir l’im-
plant, qu’à partir de l’âge de cinq ans. Avant cet âge,
il est cependant très simple de faire porter le BAHA
sur un serre-tête élastique confortable (fig. 8 x).
L’arceau métallique utilisé auparavant pouvait en-
traîner des douleurs de pression et des déforma-
tions crâniennes.
Chez les enfants, un coup brutal et accidentel sur
l’implant peut arracher celui-ci. Chez les adultes,
il est rare que l’implant s’arrache de l’os lors de
coup brutal.
Retirer définitivement l’implant
Le pilier percutané en titane peut s’enlever très
rapidement avec un tournevis spécial. La peau se
referme complètement après deux semaines. Nor-
malement, l’implant qui s’est intégré dans l’os y
reste. Par contre, s’il faut enlever complètement
cet implant ostéo-intégré, cela nécessite une nou-
velle intervention chirurgicale. L’implant est si
fortement fixé qu’on ne peut pas simplement le
dévisser et qu’il faut creuser l’os. Toutefois, cette
opération est très rarement nécessaire.
Les processeurs de son BAHA
Les appareils auditifs externes du système BAHA
ont connu des améliorations technologiques re-
marquables ces dernières années. Si l’audition
controlatérale est normale, on peut utiliser le BAHA
Divino numérique (fig. 9 x). Doté d’un système de
microphone directionnel et de deux programmes
d’audition, il est particulièrement utile dans les en-
vironnements bruyants.
Si la réserve cochléaire (conduction osseuse) de
l’oreille opposée diminue, on peut la compenser avec
le BAHA Intenso (fig. 10 x), plus puissant. On peut
ainsi optimaliser la conduction osseuse dans des fré-
quences utiles pour la compréhension du langage.
BAHA Cordelle offre une puissance encore supé-
rieure, cependant sa taille exige de le porter dans
une poche pectorale ou à la ceinture (fig. 11 x).
Résultats cliniques
Les patients atteints de surdité unilatérale sont très
satisfaits des appareils BAHA. Lors de la première
adaptation d’un appareil BAHA, leurs réactions
Figure 5
Implant BAHA, pilier et processeur de son.
Figure 6
Position du BAHA: dans la zone capillaire.
Figure 7
Nettoyage quotidien autour du pilier.
Figure 8
Bandeaux élastiques.
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émotionnelles sont impressionnantes. Le soulage-
ment que permet l’audition retrouvée du côté sourd
procure souvent un immense plaisir. Le confort du
port des implants est en général remarquable, car
il n’existe pas de contact cutané avec l’appareil. La
compensation de l’ombre sonore rend service pour
la communication du côté de la surdité. La tolé-
rance au bruit augmente [2]. Toutefois, si le bruit
est excessif, il n’est pas bien toléré – comme d’ail-
leurs avec les autres appareils auditifs. Comparée
au système auditif CROS, l’amélioration de la com-
préhension en environnement bruyant est attestée
par des travaux scientifiques [3].
Les mesures audiométriques attestent une amélio-
ration significative de la capacité auditive en envi-
ronnement calme ou lors de bruit parasite [4, 5].
Un BAHA ne restitue pas l’audition en stéréopho-
nie, car les informations sonores provenant du côté
ipsilatéral et celles du côté controlatéral passent
par la même cochlée. Cependant, au niveau du son,
certains patients apprennent à distinguer le côté
BAHA du côté sain. Ils réussissent ainsi à obtenir
une audition en «pseudo-stéréophonie» [6].
La qualité du son du BAHA est nettement meilleure
que celle du système auditif CROS. De plus, l’oreille
valide ne doit pas supporter de charge directe avec
un appareil auditif, ce qui était nécessairement le
cas avec les anciens systèmes CROS. Le patient peut
même comprendre la personne qui chuchote à son
oreille sourde. Le BAHA peut facilement se cacher
sous les cheveux (fig. 12 x). Le bénéfice attendu
devrait permettre d’encourager les patients à ne pas
reculer devant la pose de l’implant percutané. De
nombreux patients déjà équipés d’un BAHA don-
nent volontiers des renseignements à ce sujet, ce qui
constitue une aide pour les candidats qui pourraient
solliciter des questions spécifiques.
Chez les personnes atteintes d’un fort degré d’hy-
poacousie unilatérale, le BAHA fonctionne de la
même façon. Il ne s’adresse donc pas uniquement
aux cas de surdité unilatérale complète.
Dans la réadaptation des personnes atteintes de
déficience auditive unilatérale, complète ou par-
tielle, le BAHA représente un véritable progrès.
Nos assurances sociales le mettent à disposition de
toutes les personnes concernées.
En savoir plus
www.baha.ch
www.swissear.ch
www.cochlear.de
Figure 10
BAHA Intenso.
Figure 11
BAHA Cordelle.
Figure 9
BAHA Divino.
Figure 12
Le BAHA est facile à dissimuler, même sous des cheveux courts (à droite).
Références
1 Wazen JJ, Spitzer JB, Ghossaini SN, Fayad JN, Niparko JK,
Cox K, et al. Transcranial contralateral cochlear stimulation
in unilateral deafness. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;
129(3):248–54.
2 Hol MK, Bosman AJ, Snik AF, Mylanus EA, Cremers CW. Bone-
anchored hearing aids in unilateral inner ear deafness: an
evaluation of audiometric and patient outcome measure-
ments. Otol Neurotol. 2005;26(5):999–1006. Erratum in: Otol
Neurotol. 2006;27(1):130.
3 Lin LM, Bowditch S, Anderson MJ, May B, Cox KM, Niparko
JK. Amplification in the rehabilitation of unilateral deafness:
speech in noise and directional hearing effects with bone-
anchored hearing and contralateral routing of signal ampli-
fication. Otol Neurotol. 2006;27(2):172–82.
4 Berenholz LP, Burkey JM, Lippy WH. Use of a bone-anchored
hearing aid for functional single-sided deafness. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2007;137(3):522–3.
5 Burkey JM, Berenholz LP, Lippy WH; Lippy Group. Latent de-
mand for the bone-anchored hearing aid: the Lippy Group ex-
perience. Otol Neurotol. 2006;27(5):648–52.
6 Snik AF, Mylanus EA, Proops DW, Wolfaardt JF, Hodgetts WE,
Somers T, et al. Consensus statements on the BAHA system:
where do we stand at present? Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl.
2005;195:2–12.
Correspondance:
PD Dr Daniel F. à Wengen
Praxisklinik
Ohren-Nasen-Gesichtschirurgie
Hauptstrasse 11
CH-4102 Binningen
[e-mail]
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