Formulaire parents

FORMULAIRE DE COTISATION POUR LES PARENTS
Cadre réservé à l’administration:
Région : ------------------- Date de paiement : ----------------
N° Membre : -------------- Mode de paiement : ---------------
Parent 1
Nom : -------------------------------------------------------
Prénom : ---------------------------------------------------
Adresse : ---------------------------------------------------
Ville : -------------------------------------------------------
Province : ------------- Code postal : ---------------------
Numéro de téléphone : -------------------------------------
Courriel : ---------------------------------------------------
Profession : -------------------------------------------------
Intérêt à écrire dans la revue Entendre: Oui Non
De quelle façon désirez-vous recevoir la revue Entendre?
Par la poste Par courriel
3700, rue Berri, bureau A-446, Montréal (Québec) H2L 4G9
Voix et ATS : 514-842-8706 • Sans frais : 1 877-842-4006
[email protected]
www.aqepa.org
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS
Nouvelle inscription Renouvellement
Tarifs: Canada 40 $ Hors Canada 50 $
Nom et prénom : --------------------------------------------------
Date de naissance (JJ / MM / AA) : ---------------------------------
Origine de la surdité: Génétique Acquise
À quel âge votre enfant a-t-il été diagnostiqué?
À la naissance Entre 3 et 6 mois
Entre 6 mois et 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 3 ans
Dans quel centre hospitalier? : ------------------------------------
Degré de surdité :
Léger Modéré Modérément sévère Sévère Profond
Quelle(s) oreille(s)?: Gauche Droite Les deux
Mode de communication :
Français signé LPC LSQ Oral Pidgin
Type d’apapreil auditif :
Prothèse auditive Appareil auditif à ancrage osseux (BAHA)
Aides de suppléance à l’audition (ASA) Implant cochléaire
École fréquentée : -----------------------------------------------
Depuis quelle date? -----------------------------------------------
Services spécialisés reçus à l’école : ------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Parent 2
Nom : -------------------------------------------------------
Prénom : ---------------------------------------------------
Adresse : ---------------------------------------------------
Ville : -------------------------------------------------------
Province : ------------- Code postal : ---------------------
Numéro de téléphone : -------------------------------------
Courriel : ---------------------------------------------------
Profession : -------------------------------------------------
Intérêt à écrire dans la revue Entendre: Oui Non
De quelle façon désirez-vous recevoir la revue Entendre?
Par la poste Par courriel
DON DE $. Un reçu fiscal sera émis pour tout don de 10$ et plus.
FAITES PARVENIR VOTRE CHÈQUE ET LE FORMULAIRE REMPLI À L’AQEPA
RENSEIGNEMENTS SUR TOUS VOS ENFANTS
Si vous avez plus de 2 enfants, veuillez inscrire vos renseignements sur papier libre ou au verso du formulaire
Nom et prénom : --------------------------------------------------
Date de naissance (JJ / MM / AA) : ---------------------------------
Origine de la surdité: Génétique Acquise
À quel âge votre enfant a-t-il été diagnostiqué?
À la naissance Entre 3 et 6 mois
Entre 6 mois et 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 3 ans
Dans quel centre hospitalier? : ------------------------------------
Degré de surdité :
Léger Modéré Modérément sévère Sévère Profond
Quelle(s) oreille(s)?: Gauche Droite Les deux
Mode de communication :
Français signé LPC LSQ Oral Pidgin
Type d’apapreil auditif :
Prothèse auditive Appareil auditif à ancrage osseux (BAHA)
Aides de suppléance à l’audition (ASA) Implant cochléaire
École fréquentée : -----------------------------------------------
Depuis quelle date? -----------------------------------------------
Services spécialisés reçus à l’école : ------------------------------
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