Exercice physique et rupture de plaques Recherche translationnelle

Congrès hebdo12 LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN
Lundi 26 mai 2014 – n° 9330
PRINTEMPS DE LA CARDIOLOGIE
L’exercice physique est une épée
à double tranchant:
le sport régulier modéré est bon
pour le cœur, mais l’exercice
physique intense favoriserait
la survenue d’accidents
coronaires.
 De nombreuses études montrent
une augmentation du risque coro-
naire lors d’une activité, quel que
soit l’entraînement habituel. Chez
le «sportif du dimanche», 85% des
accidents sont des infarctus du
myocarde, avec un pic de survenue
vers l’âge de 40-45ans. «Pourtant,
on observe peu de rupture de plaques
lors des épreuves d’effort, ce qui ne
manque pas d’interpeller», a souli-
gné le PrFrançois Carré.
Le registre Orbi en Bretagne a
colligé 5 100infarctus du myocarde,
dont 1% est survenu pendant ou
juste après un effort. Ce qui, extra-
polé à la France entière, représente
environ 1 500syndromes coronaires
aigus liés au sport chaque année. La
fréquence des ruptures de plaque
est débattue, avec des estimations
divergentes selon les études.
PAS multipliée par deux
L’exercice intense est une
contrainte majeure pour le myo-
carde. Quand l’exercice est maximal,
la pression artérielle systolique est
multipliée par deux, la consomma-
tion d’oxygène par 10. Il y a égale-
ment des modifications hormonales
liées non seulement à l’intensité de
l’effort (l’adrénaline et la noradré-
naline augmentent dès que le seuil
ventilatoire est dépassé) mais aussi
à sa durée. Ceci est tout à fait cohé-
rent avec le fait que la majorité des
accidents surviennent à la fin du
marathon.
Trois composantes doivent
être prises en compte. Tout d’abord
le pratiquant: ses antécédents per-
sonnels et familiaux, son risque
athéromateux faible ou intermé-
diaire, l’histoire sportive (niveau
d’entraînement, adaptation de l’ef-
fort à ce niveau).
Ensuite le contenant: artères pa-
thologiques (dilatation inadaptée,
vasoconstriction, contraintes méca-
niques externes…), le type de plaque,
les contraintes hémodynamiques
liées à l’effort. «Lors de l’effort, le
flux devient turbulent», a rappelé le
PrCarré.
Enfin le contenu, avec la triade
de Virchow favorisant la throm-
bose: substrat thrombogénique,
facteurs hémodynamiques (forces
de cisaillement et flux rapide) et
modifications hémorrhéologiques
et sanguines.
Les données in vivo sont au-
jourd’hui mal connues. Chez le
sédentaire sain, on observe une
hyperviscosité, une moindre défor-
mabilité des globules rouges et une
diminution de la fibrinolyse. Chez le
coronarien, ces perturbations sont
encore plus marquées.
Facteur déclenchant final
S’il existe donc un certain
nombre d’arguments plaidant en
faveur d’une relation entre sport et
rupture de plaque, la question du
facteur déclenchant final reste tou-
tefois entière: pourquoi la plaque
rompt-elle un jour ? Ceci pose bien
sûr le problème de la détection des
sujets à risque, en n’oubliant pas que
dans ce domaine, certains facteurs
sont à prendre en compte: le taba-
gisme, la sédentarité et l’intensité
inappropriée de l’exercice physique,
absolue et relative.
Chargé de plaider le contre de
cette controverse, le Pr Gérard Finet
a souligné que synchronicité ne veut
pas dire causalité. Et que de façon
globale, le sport reste une cause rare
dans la survenue d’un infarctus du
myocarde. D’autres circonstances
sont elles aussi associées à un risque
accru d’événement coronaire aigu:
tremblement de terre, stress mental,
vision d’un match de football…
Il est en pratique difficile de dé-
finir une plaque à haut risque, et ce
d’autant que chez un même patient
ayant plusieurs plaques d’aspects
comparables, l’une peut rompre et
les autres non. Il s’agit donc d’un
phénomène très complexe.
Il faut en conclusion se rappeler
qu’une épreuve d’effort normale
n’élimine pas le risque de rupture
et qu’a contrario, la présence de lé-
sions visibles en imagerie ne prédit
pas le risque de rupture.
Dr Isabelle Hoppenot
D’après les communications des Prs Fran-
çois Carré, CHU de Rennes et Gérard Finet
CHU de Lyon
Exercice physique et rupture de plaques
Une relation controversée
La réflexion sur de nouvelles
approches dans la mort subite
cardiaque, le plus souvent
consécutive à une occlusion
coronaire qui se complique
de fibrillation ventriculaire, a
conduit à explorer de nouveaux
modèles, notamment celui des
greffés rénaux qui développent
très rapidement une artério-
sclérose.
 Les greffés rénaux développent
rapidement une artériosclérose et
ont en outre une réponse immuni-
taire importante. «En une année,
l’artériosclérose évolue chez les
greffés rénaux comme elle le fait
en 28ans dans la population géné-
rale», a précisé le PrXavier Jouven.
Les travaux se sont penchés sur la
relation entre les taux d’anticorps,
l’artériosclérose et le développe-
ment accéléré d’un athérome en
dehors de l’organe atteint.
Les patients ont été différenciés
en quatre groupes: réaction cellu-
laire, humorale (par anticorps), vas-
culaire sans anticorps spécifiques
et vasculaires avec anticorps spéci-
fiques. C’est dans ce dernier groupe
que le pronostic du greffon était le
moins bon. L’analyse du rôle du com-
plément a permis de prédire encore
mieux le risque de rejet et ces diffé-
rents travaux ont in fine abouti à la
modification de la classification du
rejet de greffe de rein.
En se basant sur les Données in-
formatiques validées en transplan-
tation rénale (DIVAT), qui portent
sur 12 000patients greffés, un travail
a analysé les liens entre les déter-
minants de l’artériosclérose sévère
(chez 664patients) et le syndrome
coronaire aigu. Après ajustement
sur tous les paramètres (âge, anté-
cédents d’événement coronaire ma-
jeur…), c’est la présence d’anticorps
qui s’est révélé le facteur de risque
le plus important.
Ces données ont donc permis de
progresser dans la connaissance du
rejet de greffe et du risque de com-
plication coronaire chez les greffés
rénaux, mais ont eu finalement peu
d’impact sur la mort subite, objet
initial des recherches.
Questions éthiques
Toutefois, les analyses des don-
nées recueillies par le centre d’ex-
pertise de la mort subite, qui a recen-
sé 12 000arrêts cardiaques survenus
à Paris et en petite couronne, ont
mis en évidence deux sous-groupes
de patients. L’un avec une évolution
certaine vers le décès, ce qui devrait
permettre de définir des critères
d’arrêt précoce de la réanimation
cardiorespiratoire et de mener une
réflexion autour du don d’organes.
Et à l’inverse un sous-groupe de
patients de bon pronostic, qui sont
donc des candidats à des techniques
d’exception. «Ceci soulève bien sûr
des questions éthiques», a conclu le
Pr Jouven. Dr I. H.
D’après la communication du PrXavier
Jouven, hôpital européen Georges Pompi-
dou, Paris
Recherche translationnelle
Artériosclérose et rejet
de greffe rénale
Le métabolisme énergétique
joue un rôle majeur dans le
développement de l’insuffi-
sance cardiaque et parmi les
cibles thérapeutiques étudiées,
le co-activateur PGC1-alpha
suscite beaucoup d’intérêt.
 L’insuffisance cardiaque se défi-
nit comme l’incapacité du cœur à
maintenir un débit suffisant pour ré-
pondre aux besoins métaboliques de
l’organisme au repos et à l’effort. Mal-
gré les progrès thérapeutiques, elle
reste une cause majeure de morbi-
mortalité dans les pays développés.
Le métabolisme énergétique joue un
rôle majeur dans le développement
et l’évolution de l’insuffisance car-
diaque et la charge énergétique du
cœur peut représenter un facteur
prédictif de mortalité, autant que le
stade NYHA (New York heart asso-
ciation). «Le cœur des mammifères
est un organe hautement oxydatif»,
a rappelé Anne Garnier. La demande
en énergie est forte et modulable, il
n’y a pas de réserve énergétique et le
cœur travaille donc en flux tendu sur
les oxydations phosphorylantes. Le
cœur défaillant est «un moteur en
panne d’essence». Toutes les com-
posantes sont altérées: diminution
de la production d’énergie, altéra-
tion de son transfert et de son utili-
sation, autant de facteurs ayant un
impact sur l’homéostasie et la fonc-
tion contractile du myocarde.
De nombreuses recherches
portent sur les réseaux transcrip-
tionnels de régulation, et notam-
ment sur le rôle central joué par la fa-
mille des protéines PGC1. L’étude de
l’expression de la PGC1-alpha dans
différents types de muscles chez le
rat a mis en évidence une étroite cor-
rélation entre cette protéine et l’ac-
tivité de la citrate synthase, ce qui
suggère que la PGC1-alpha jouerait
un rôle de chef d’orchestre dans
la capacité oxydative des tissus
riches en mitochondries.
La PGC1-alpha peut se fixer
sur divers récepteurs nucléaires et
contrôler de façon harmonieuse les
différentes composantes du méta-
bolisme, telles que la biogenèse mi-
tochondriale, l’utilisation des acides
gras, l’angiogenèse ou encore la
détoxification des espèces réactives
de l’oxygène (EROS). Dans des mo-
dèles expérimentaux, cette cascade
transcriptionnelle est inhibée en cas
d’insuffisance cardiaque. D’autres
travaux ont mis en évidence un défi-
cit de la fonction et de la biogenèse
mitochondriale dans le cœur hu-
main défaillant.
Nouveau concept
Aujourd’hui émerge donc un
nouveau concept: celui de la théra-
pie métabolique visant à augmen-
ter la production d’énergie. Et l’une
des stratégies à l’étude est la stimu-
lation de la protéine PGC1-alpha. Des
études expérimentales ayant évalué
l’impact du resvératrol ont souligné
le rôle protecteur de ce polyphé-
nol vis-à-vis du métabolisme éner-
gétique du cœur défaillant, qui se
traduit par une normalisation de la
fonction cardiaque et une augmenta-
tion de la survie des animaux. Le rôle
protecteur d’autres voies, AMPK (ki-
nase dépendante de l’AMP) et SIRT1,
est également l’objet de recherches.
Dr I. H.
D’après la communication
d’Anne Garnier-Fagart, INSERM U 769,
Chatenay-Malabry
Insuffisance cardiaque
L’émergence du concept de thérapie
métabolique
PHANIE
Il existe un déficit de la bio-
génèse et de la fonction mito-
chondriales dans l’insuffisance
cardiaque
SEBASTIEN TOUBON
Le sport reste une cause rare
d’infarctus du myocarde
QMED9330_012_012_QVW 12 23/05/2014 10:17:59