Rachis. 1991, vol. 3, n° 2,pp. 185-189 NOTE TECHNIQUE ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE PAR ALLO-GREFFE FÉMORALE CORTICALE CYLINDRIQUE ANTERIOR LUMBAR AND LUMBO-SACRAL INTER-BODY FUSION USING FEMORAL CROSS-SECTION ALLO-GRAFT C.w. BROWN 31-93 Howell Mill Raad NW - Suite 312 Atlanta-Georgia - 30327 USA RESUME SUMMARY L'auteur expose une technique d'arthrodèse intercorporéale antérieure par allo-greffe fémorale corticale avec adjonction d'os cortico-spongieux autologue dans le canal médullaire, afin de favoriser la consolidation. Ilia préfère à celles utilisant des greffons iliaques ou péroniers, ou réalisées par voie postérieure. Cette technique peut être pratiquée de première intention ou lors de reprises chirurgicales. The authors report the technique of anterior inter body fusion with cortico-femoral allograft, with cancellous autografts placed in the medullary canal, to improve the quality of fusion. They preferred it to those using iliac or fibular grafts, or those realised through a posterior approach. This technique can be used in primary surgery or in revision surgery. Since 1986, 50 patients, were treated with this type of arthrodesis ; 94 levels were concerned. Depuis 1986, 50 patients ont bénéficié de cette méthode d'arthrodèse ; 94 niveaux ont été concernés. The fusion rate is 97,8 %. Two cases of post-operative narrowing of inter somatic space have been reported. Le taux de fusion est de 97,8 %. Il n'y a eu que 2 cas de diminution post-opératoire de hauteur de l'espace intersomatique. Nevertheless, a more important follow up is necessary for final conclusion and future study is in progress. Néanmoins, un recul plus important est nécessaire avant de porter des conclusions définitives, qui feront l'objet d'une publication ultérieure. Mots-clés: fémorale. Rachis lombaire - Arthrodèse antérieure - Allogreffe Key words : Lumbar spine - Anterior arthrodesis - Femoral allograft. 185 ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE TECHNIQUE FÉMORALE CORTICALE CYLINDRIQUE Un orifice est foré dans la greffe: sa direction est oblique de 45°, soit vers le corps vertébral inférieur, soit vers le supérieur. Une vis à spongieux, de longueur habituellement 38 mm, est alors mise en place, prenant le greffon et un corps vertébral adjacent. Par sécurité, on peut mettre en place 2 vis, une dans chaque corps vertébral adjacent. Le malade est installé sur table ordinaire en décubitus dorsal avec un billot mobile lombaire. La voie d'abord est médiane para-ombilicale PAR ALLO-GREFFE extra-péritonéale. On pratique l'excision discale complète, puis le rachis est mis en extension. Des résections osseuses parallèles sont pratiquées au ciseau frappé, sur chacun des pla~ teaux vertébraux adjacents. L'épaisseur de la résection est généralement de 2 à 4 mm, en fonction de la concavité de l'espace discal. Pour prévenir un collapsus de l'espace discal après greffe, les 22 premiers cas ont été opérés sans excision des plateaux vertébraux. Cependant, à cause des difficultés rencontrées pour une bonne adaptation du greffon avec certaines formes de plateaux, il a été décidé d'exciser une partie des plateaux vertébraux adjacents pour mieux placer la greffe. Ceci a été sans inconvénient pour la stabilité. L'os réséqué est conservé, et utilisé pour bourrer la médullaire de l'allogreffe. L'opéré est levé dans les jours post-opératoires, couvert d'un corset pour 3 à 4 mois. sous SÉRIE ET RÉSULTATS Depuis 1986, notre série (tableau 1) comporte 50 patients. 94 espaces discaux ont été opérés. Tous les patients ont été revus avec un recul d'au moins 1 an. La qualité de l'arthrodèse est appréciée sur des radiographies en flexion et en extension. Tableau 1 Des gabarits sont utilisés pour déterminer la longueur et la profondeur de la greffe nécessaire. Un seul greffon est utilisé. Il s'agit de greffes allogènes prélevées sur l'os sous patients cadavres frais, liophylisées et stérilisées à de l'oxyde de fusion chondral Pseudardiscaux throses résection de d'espaces (%) Taux Nombre Nombre de (figure 1). Seront d'éthylène, puis conservées en sachets Nombre utilisés des cylindres d'os cortical fémoral de 12 à 20 mm d'épaisseur. Les tailles le plus souvent utilisées vont de 14 à 17 mm. Le diamètre du greffon est de 28 mm au moins, et l'épaisseur corticale de 5 mm au moins, ce qui assure une large surface de contact entre le greffon et les plateaux vertébraux. Greffe 100 52 94 56 2 chondral 0 avec 38 l'os sous résection Greffe sans de 94,7 97,8 30 Total 22 L'os cortico-spongieux, provenant des plateaux vertébraux, est mis en place dans le canal médullaire du greffon, où il est impacté. La corticale du greffon doit affleurer la corticale antérieure des corps vertébraux. Le greffon est alors en appui dans la zone la plus solide. Le reste de l'os spongieux est réparti de part et d'autre du greffon. Le taux de fusion est de 97,8 %. Il est indépendant du sexe et de l'âge des patients, et ne baisse pas chez les fumeurs. Nous n'avons constaté que deux cas de pincement postopératoire de l'espace intersomatique : • dans un cas, il s'agit d'un tassement de 75 % environ, survenant chez un patient très ostéoporotique : le greffon s'est impacté dans le corps vertébral; • dans l'autre cas, le tassement l'ordre de 30 %. Figure 1 Greffon fémoral diaphysaire. 186 est plus modeste, de C.W,BROWN DISCUSSION Quelques remarques s'imposent, qui sont en relation avec des constatations concernant les variations de L'arthrodèse lombaire antérieure est utilisée pour la stabilisation de première intention ou de sauvetage. Le pourcentage de fusion des arthrodèses lombaires noté dans la revue de la littérature des 10 dernières années, est de 63 % à 93,3 %, avec une moyenne de 80 %(3). il diminue notablement chez les fumeurs(4). l'anatomie de l'espace intersomatique ; on rencontre en effet plusieurs aspects, que nous classons en trois types (figure 3) : • type 1 : les plateaux vertébraux sont plats et parallèles, situation la plus favorable, mais rare : le contact greffe - corps vertébral est bon, le montage est stable, même sans ostéosynthèse; Plusieurs matériaux ont été proposés : greffon iliaque tricortical, greffons chevillés (Crock(l»), baguettes de péroné(2). • type 2 : les plateaux vertébraux sont concaves, et l'espace discal est plus étroit en avant qu'au centre; il est fréquent de constater un pincement de l'espace intersomatique avec de tels matériaux, soit par résorption ou tassement du greffon, soit par impaction dans le spongieux des corps vertébraux (figure 2). • type 3 : l'espace est de forme trapézoïdale, comme très souvent en L5-SI, plus large en avant qu'en arrière. il est clair que le risque d'instabilité, donc d'expulsion augmente du type 1 au type 3. du greffon, et sans doute de pseudarthrose, De plus, d'autres inconvénients se font jour: en particulier douleurs post-opératoires sur le site de prélèvement osseux, augmentation de la perte sanguine. L'utilisation d'allo-greffes permet de pallier ces inconvénients, mais ne diminue pas le taux de pseudarthrose ni de pincements post-opératoires de l'espace discal. Notre technique présente les avantages des allo-greffes, avec un taux de fusion de 97,8 %, sans tassement intersomatique post -opératoire. Figure 3 Espace discal. Type 1 : parallèle. Type 2 : concave. Type 3 : trapèzoïde. Figure 2 Greffon iliaque: vertébral. pseudarthrose Figure 4 Type 1 - 1ère arthrodèse avec greffon fémoral avec un an de recul. et pincement de l'espace inter- 187 ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE PAR ALLO-GREFFE FÉMORALE CORTICALE CYLINDRIQUE supplémentaire, a permis d'insérer la greffe; il n'y a pas eu d'apport spongieux complémentaire, et la fusion a été rapidement obtenue. Sur des espaces de type 1 sont parfois notés des déplacements du greffon, mais toujours minimes et sans démontage (figure 5). Notre première arthrodèse intersomatique antérieure, selon cette technique, remonte à 1986 (figure 4) : il s'agissait d'une fusion L4-L5 sur un disque de type 1 : le contact greffe - corps vertébral était excellent ; la simple mise en extension du rachis, sans distraction Figure 7 Résection de la zone vertébrale sous chondrale. Figure 5 Discrète migration postérieure n'ayant pas entraîné de complication. Figure 6 Espace discal type 2 - On note que deux ans après la greffe il n'y a toujours pas de fusion osseuse entre la greffe et le plateau alors que l'espace est vraisemblablement fusionné grâce à de l'os spongieux. Figure 8 Espace discal type 3 - 10 mois après fixation de la greffe par agrafe tabouret. 188 C.W.BROWN Les seules pseudarthroses espaces de type 1. ont été rencontrées dans des Enfin, c'est dans les espaces de type 3 que la stabilité est la moins bonne: il est survenu deux cas de démontage moins de 48 h après l'intervention. Lors de la réintervention, on a pratiqué une résection partielle du corps vertébral pour améliorer le contact et la stabilité, et il n'y a pas eu d'ostéosynthèse. Il s'est reproduit une migration, mais la fusion a été obtenue, quoique tardivement. Cette technique utilisant un greffon encastré après excision du plateau vertébral et une fixation par vis offre plusieurs avantages sur les techniques de non-excision du plateau vertébral. On transforme un espace discal instable, car à plateaux non parallèles, en un espace à bords parallèles qui permet une diminution du risque de la migration de la greffe et autorise un positionnement précis de la greffe contre le corps vertébral avivé (figure 7). Pour éviter cette migration de la greffe osseuse, une agrafe tabouret a été utilisée 4 fois (figure 8). Lors du geste chirurgical la cale osseuse fémorale était convenablement encastrée Figure 9 Greffe à 6 mois - Noter la fusion de l'os spongieux. et les agrafes parfaitement enfoncées. Pourtant, les agrafes et les greffons ont tous migré de 40 à 60 % mais aucun ne s'est totalement démonté ni n'a nécessité de chirurgie complémentaire et il n'y a pas eu de complications. Tous ont consolidé alors que la zone sous chondrale n'avait pas été enlevée. 'Pour éviter une fragilisation secondaire des corps vertébraux et un possible pincement de l'espace discal, si fréquemment vu avec les baguettes péronières, nos 22 premiers cas ont été pratiqués sans résection du plateau vertébral. Actuellement, puisque nous avons eu quelques difficultés techniques dans les espaces de type 2 et 3, nous avons décidé de réséquer une portion de plateau vertébral pour permettre un meilleur ajustement de la greffe. On obtient une stabilité immédiate excellente avec une disparition rapide de la douleur pré-opératoire. Le greffon fémoral cortical permet d'éviter une diminution de la hauteur de l'espace discal, à l'opposé de ce que l'on observe avec les baguettes de péroné (50 % de tassement par pénétration des greffons dans le corps vertébral). L'utilisation de l'os cortico-spongieux autologue au centre du greffon fémoral permet une fusion de l'espace avant que la greffe allogène fémorale ne soit incorporée. L'ostéosynthèse de la greffe en place par des vis évite la migration (figure 9). Cette technique permet d'obtenir un taux élevé de consolidation des arthrodèses lombaires et lombo-sacrées avec un lever Figure 10 Aspect typique à 6 mois. précoce (figure 10). N os résultats préliminaires sont rapportés dans le tableau 1. Néanmoins, des conclusions définitives ne pourront être publiées que lorsque le recul sera plus important. Dans les disques de type 2, la stabilité est moins bonne, et le contact greffon - corps vertébral imparfait malgré la recoupe osseuse du greffon (figure 6). 189