arthrodese lombaire et lombo-sacrée inter

Rachis. 1991, vol. 3, n° 2,pp. 185-189 NOTE TECHNIQUE
ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE
INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE
PAR ALLO-GREFFE FÉMORALE
CORTICALE CYLINDRIQUE
ANTERIOR LUMBAR AND LUMBO-SACRAL
INTER-BODY FUSION USING FEMORAL
CROSS-SECTION ALLO-GRAFT
C.w. BROWN
31-93 Howell Mill Raad NW -Suite 312 Atlanta-Georgia -30327 USA
RESUME
L'auteur expose une technique d'arthrodèse inter-
corporéale antérieure par allo-greffe fémorale corti-
cale avec adjonction d'os cortico-spongieux auto-
logue dans le canal médullaire, afin de favoriser la
consolidation. Ilia préfère à celles utilisant des gref-
fons iliaques ou péroniers, ou réalisées par voie pos-
térieure. Cette technique peut être pratiquée de pre-
mière intention ou lors de reprises chirurgicales.
Depuis 1986, 50 patients ont bénéficié de cette
méthode d'arthrodèse ; 94 niveaux ont été concer-
nés.
Le taux de fusion est de 97,8 %. Il n'y a eu que 2 cas
de diminution post-opératoire de hauteur de l'espace
intersomatique.
Néanmoins, un recul plus important est nécessaire
avant de porter des conclusions définitives, qui
feront l'objet d'une publication ultérieure.
Mots-clés: Rachis lombaire - Arthrodèse antérieure - Allogreffe
fémorale.
185
SUMMARY
The authors report the technique of anterior inter
body fusion with cortico-femoral allograft, with can-
cellous autografts placed in the medullary canal, to
improve the quality of fusion. They preferred it to
those using iliac or fibular grafts, or those realised
through a posterior approach. This technique can be
used in primary surgery or in revision surgery.
Since 1986, 50 patients, were treated with this type of
arthrodesis ;94 levels were concerned.
Thefusion rate is 97,8 %. Two cases of post-operative
narrowing of inter somatic space have been reported.
Nevertheless, a more important follow up is necessary
for final conclusion and future study is in progress.
Key words :Lumbar spine - Anterior arthrodesis - Femoral allograft.

ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE PAR ALLO-GREFFE FÉMORALE CORTICALE CYLINDRIQUE
TECHNIQUE
Le malade est installé sur table ordinaire en décubitus
dorsal avec un billot mobile lombaire. La voie d'abord
est médiane para-ombilicale extra-péritonéale.
On pratique l'excision discale complète, puis le rachis
est mis en extension. Des résections osseuses parallèles
sont pratiquées au ciseau frappé, sur chacun des pla~
teaux vertébraux adjacents. L'épaisseur de la résection
est généralement de 2 à 4 mm, en fonction de la conca-
vité de l'espace discal. Pour prévenir un collapsus de
l'espace discal après greffe, les 22 premiers cas ont été
opérés sans excision des plateaux vertébraux.
Cependant, àcause des difficultés rencontrées pour une
bonne adaptation du greffon avec certaines formes de
plateaux, il a été décidé d'exciser une partie des pla-
teaux vertébraux adjacents pour mieux placer la greffe.
Ceci a été sans inconvénient pour la stabilité. L'os résé-
qué est conservé, et utilisé pour bourrer la médullaire
de l'allogreffe.
Des gabarits sont utilisés pour déterminer la longueur et
la profondeur de la greffe nécessaire. Un seul greffon
est utilisé. Il s'agit de greffes allogènes prélevées sur
cadavres frais, liophylisées et stérilisées à l'oxyde
d'éthylène, puis conservées en sachets (figure 1). Seront
utilisés des cylindres d'os cortical fémoral de 12 à
20 mm d'épaisseur. Les tailles le plus souvent utilisées
vont de 14 à 17 mm. Le diamètre du greffon est de 28
mm au moins, et l'épaisseur corticale de 5 mm au
moins, ce qui assure une large surface de contact entre
le greffon et les plateaux vertébraux.
L'os cortico-spongieux, provenant des plateaux verté-
braux, est mis en place dans le canal médullaire du
greffon, où il est impacté. La corticale du greffon doit
affleurer la corticale antérieure des corps vertébraux. Le
greffon est alors en appui dans la zone la plus solide. Le
reste de l'os spongieux est réparti de part et d'autre du
greffon.
Figure 1
Greffon fémoral diaphysaire.
186
Un orifice est foré dans la greffe: sa direction est
oblique de 45°, soit vers le corps vertébral inférieur,
soit vers le supérieur. Une vis à spongieux, de longueur
habituellement 38 mm, est alors mise en place, prenant
le greffon et un corps vertébral adjacent. Par sécurité,
on peut mettre en place 2 vis, une dans chaque corps
vertébral adjacent.
L'opéré est levé dans les jours post-opératoires, sous
couvert d'un corset pour 3 à 4 mois.
SÉRIE ET RÉSULTATS
Depuis 1986, notre série (tableau 1) comporte 50
patients. 94 espaces discaux ont été opérés. Tous les
patients ont été revus avec un recul d'au moins 1 an. La
qualité de l'arthrodèse est appréciée sur des radiogra-
phies en flexion et en extension.
Tableau 1
Greffe avec
Greffe sans
résection de résection de
Total
l'os sous l'os sous
chondral chondral
Nombre
30
de patients 22
52
Nombre
d'espaces
56
38
94
discaux Nombre de
Pseudar- 02
2
throses Taux
de fusion 100
94,797,8
(%)
Le taux de fusion est de 97,8 %. Il est indépendant du
sexe et de l'âge des patients, et ne baisse pas chez les
fumeurs.
Nous n'avons constaté que deux cas de pincement post-
opératoire de l'espace intersomatique :
• dans un cas, il s'agit d'un tassement de 75 % environ,
survenant chez un patient très ostéoporotique : le gref-
fon s'est impacté dans le corps vertébral;
• dans l'autre cas, le tassement est plus modeste, de
l'ordre de 30 %.

C.W,BROWN
DISCUSSION
L'arthrodèse lombaire antérieure est utilisée pour la sta-
bilisation de première intention ou de sauvetage. Le
pourcentage de fusion des arthrodèses lombaires noté
dans la revue de la littérature des 10 dernières années,
est de 63 %à 93,3 %, avec une moyenne de 80 %(3). il
diminue notablement chez les fumeurs(4).
Plusieurs matériaux ont été proposés : greffon iliaque
tricortical, greffons chevillés (Crock(l»), baguettes de
péroné(2).
il est fréquent de constater un pincement de l'espace
intersomatique avec de tels matériaux, soit par résorp-
tion ou tassement du greffon, soit par impaction dans le
spongieux des corps vertébraux (figure 2).
De plus, d'autres inconvénients se font jour: en particu-
lier douleurs post-opératoires sur le site de prélèvement
osseux, augmentation de la perte sanguine. L'utilisation
d'allo-greffes permet de pallier ces inconvénients, mais
ne diminue pas le taux de pseudarthrose ni de pince-
ments post-opératoires de l'espace discal.
Notre technique présente les avantages des allo-greffes,
avec un taux de fusion de 97,8 %, sans tassement inter-
somatique post -opératoire.
Figure 2
Greffon iliaque: pseudarthrose et pincement de l'espace inter-
vertébral.
187
Quelques remarques s'imposent, qui sont en relation
avec des constatations concernant les variations de
l'anatomie de l'espace intersomatique ; on rencontre en
effet plusieurs aspects, que nous classons en trois types
(figure 3) :
• type 1 : les plateaux vertébraux sont plats et paral-
lèles, situation la plus favorable, mais rare : le contact
greffe - corps vertébral est bon, le montage est stable,
même sans ostéosynthèse;
• type 2 : les plateaux vertébraux sont concaves, et l'es-
pace discal est plus étroit en avant qu'au centre;
• type 3 : l'espace est de forme trapézoïdale, comme
très souvent en L5-SI, plus large en avant qu'en arrière.
il est clair que le risque d'instabilité, donc d'expulsion
du greffon, et sans doute de pseudarthrose, augmente du
type 1 au type 3.
Figure 3
Espace discal. Type 1 : parallèle. Type 2 : concave. Type 3 :
trapèzoïde.
Figure 4
Type 1 - 1ère arthrodèse avec greffon fémoral avec un an de
recul.

ARTHRODESE LOMBAIRE ET LOMBO-SACRÉE INTER-CORPORÉALE ANTÉRIEURE PAR ALLO-GREFFE FÉMORALE CORTICALE CYLINDRIQUE
Notre première arthrodèse intersomatique antérieure,
selon cette technique, remonte à 1986 (figure 4) : il
s'agissait d'une fusion L4-L5 sur un disque de type 1 :
le contact greffe - corps vertébral était excellent ; la
simple mise en extension du rachis, sans distraction
Figure 5
Discrète migration postérieure n'ayant pas entraîné de compli-
cation.
Figure 6
Espace discal type 2 - On note que deux ans après la greffe il
n'y a toujours pas de fusion osseuse entre la greffe et le pla-
teau alors que l'espace est vraisemblablement fusionné grâce à
de l'os spongieux.
188
supplémentaire, a permis d'insérer la greffe; il n'y a pas
eu d'apport spongieux complémentaire, et la fusion a
été rapidement obtenue. Sur des espaces de type 1 sont
parfois notés des déplacements du greffon, mais tou-
jours minimes et sans démontage (figure 5).
Figure 7
Résection de la zone vertébrale sous chondrale.
Figure 8
Espace discal type 3 - 10 mois après fixation de la greffe par
agrafe tabouret.

C.W.BROWN
Figure 9
Greffe à 6 mois - Noter la fusion de l'os spongieux.
Figure 10
Aspect typique à 6 mois.
Dans les disques de type 2, la stabilité est moins bonne,
et le contact greffon - corps vertébral imparfait malgré
la recoupe osseuse du greffon (figure 6).
Les seules pseudarthroses ont été rencontrées dans des
espaces de type 1.
Enfin, c'est dans les espaces de type 3 que la stabilité
est la moins bonne: il est survenu deux cas de démon-
tage moins de 48 h après l'intervention. Lors de la réin-
tervention, on a pratiqué une résection partielle du
corps vertébral pour améliorer le contact et la stabilité,
et il n'y a pas eu d'ostéosynthèse. Il s'est reproduit une
migration, mais la fusion a été obtenue, quoique tardi-
vement.
Cette technique utilisant un greffon encastré après exci-
sion du plateau vertébral et une fixation par vis offre
plusieurs avantages sur les techniques de non-excision
du plateau vertébral.
On transforme un espace discal instable, car à plateaux
non parallèles, en un espace à bords parallèles qui per-
met une diminution du risque de la migration de la gref-
fe et autorise un positionnement précis de la greffe
contre le corps vertébral avivé (figure 7). Pour éviter
cette migration de la greffe osseuse, une agrafe tabouret
a été utilisée 4 fois (figure 8). Lors du geste chirurgical
la cale osseuse fémorale était convenablement encastrée
et les agrafes parfaitement enfoncées. Pourtant, les
agrafes et les greffons ont tous migré de 40 à 60 %mais
aucun ne s'est totalement démonté ni n'a nécessité de
chirurgie complémentaire et il n'y a pas eu de complica-
tions. Tous ont consolidé alors que la zone sous chon-
drale n'avait pas été enlevée. 'Pour éviter une fragilisa-
tion secondaire des corps vertébraux et un possible
pincement de l'espace discal, si fréquemment vu avec
les baguettes péronières, nos 22 premiers cas ont été
pratiqués sans résection du plateau vertébral.
Actuellement, puisque nous avons eu quelques difficul-
tés techniques dans les espaces de type 2 et 3, nous
avons décidé de réséquer une portion de plateau verté-
bral pour permettre un meilleur ajustement de la greffe.
On obtient une stabilité immédiate excellente avec une
disparition rapide de la douleur pré-opératoire.
Le greffon fémoral cortical permet d'éviter une diminu-
tion de la hauteur de l'espace discal, à l'opposé de ce
que l'on observe avec les baguettes de péroné (50 %de
tassement par pénétration des greffons dans le corps
vertébral). L'utilisation de l'os cortico-spongieux auto-
logue au centre du greffon fémoral permet une fusion
de l'espace avant que la greffe allogène fémorale ne soit
incorporée. L'ostéosynthèse de la greffe en place par
des vis évite la migration (figure 9). Cette technique
permet d'obtenir un taux élevé de consolidation des
arthrodèses lombaires et lombo-sacrées avec un lever
précoce (figure 10).
N os résultats préliminaires sont rapportés dans le
tableau 1. Néanmoins, des conclusions définitives ne
pourront être publiées que lorsque le recul sera plus
important.
189