DU2acrDIUurgence med..
publicité
Arrêt cardio-respiratoire de l’enfant spécificités L. Dupic Réanimation-SC Pédiatrique medico chirurgicale Necker Enfants Malades Scénario 1 Domicile SAMU 2 mois Pâle FR 90/mn Fc 40/mn PAM 30 mmHg Scénario 2 6 ans Pâle Fébrile 40°C Fc : 200 / mn FR 60 / mn PAM 20 mmHg Arrêt cardiorespiratoire en pédiatrie Dans la majorité des cas secondaire à une hypoxie par défaillance ou arrêt respiratoire acidose et déprivation myocardique en o2 80% Rarement par fibrillation ou tachycardie ventriculaire 5-15% OH 25%IH Pronostic de l'arrêt cardiaque intra-hospitalier chez l’enfant auteurs Lewis 1983 Wark 1984 Davies 1987 Zaristsky 1987 Young 1999 Erika 2010 nb de patients % de malades sortis de l’hôpital 58 15 % 49 67 53 1507 42 % 37 % 9% 24 % 16% Pronostic de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier chez l’enfant auteurs nb de patients Eisenberg 1983 119 7% Torphy 1984 Losek 1987 Sirbaugh 1999 Seidel 1999 Erika E 2010 92 114 300 1587 3% 8% 2% 8% % de survie globale 6%( 4,6-13,1%) Epidémiologie 16000 ACR /an USA Majorite <1an Survie globale 13 % avec un pronostic neurologique de 62% Out hospital 8,4% In Hospital 24% Pourquoi de nouvelle guidelines 2005- 2010 Trop de messages Trop de diversités Perte d’efficacité Sur toutes les populations médicales et paramédicales Pourquoi ? Circulation. 2010;111:2134-2142 Simultaneous recording of aortic and right atrial pressures during first 15 external chest compressions in swine in cardiac arrest due to ventricular fibrillation. AoS indicates aortic “systolic” pressure during chest compression; AoD, aortic “diastolic” pressure during release phase; and RAD, right atrial pressureduring “diastolic” or release phaseof chest compression Simultaneous recording of aortic diastolic (red) and right atrial (yellow) pressures during CPR in which 2 ventilations are delivered within 4-second time period. « Chaîne de survie » Appel RCP Défibrillation SAMU enfant < 8 ans ou noyé, intox., trauma., Arrêt resp. A B C Les fondamentaux de la réanimation cardiorespiratoire Airway : voies aériennes supérieures perméables ? Breath : ventilation efficace ? Cardiac : circulation sanguine suffisante ? Drug : médicaments d’urgence Electricity : cardioversion ? Comment évaluer la respiration ? Regarder et écouter Le meilleur signe d’une ventilation efficace : le thorax se soulève Normalement… Patient calme Rose Respiration régulière Amplitude normale des mouvements respiratoires Les normes en pédiatrie : Ventilation Prématuré : 60/min Nouveau né : 40/min Petit enfant : 30/min Grand enfant : 20/min La clinique : défaillance ventilatoire Fréquence respiratoire : polypnée/bradypnée Polypnée superficielle ou signes de lutte Signes de luttes : Balancement thoracoabdominal, battements des ailes du nez, tirage, entonnoir xyphoidien, geignement expiratoire. Régularité de la FR Cyanose Signes de gravité: sueurs, troubles de la conscience, agitation, tachycardie Score de Silverman 0 1 2 Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal Entonnoir xiphoïdien Absent Modéré Intense Balancement thoraco-abdominal Soulèvement Thorax immobile Respiration paradoxale (rétraction thoracique) Battement ailes nez Absent Modéré Intense Geignement Audible au stéthoscope Audible à l’oreille synchrone Absent Détresse respiratoire considérée comme significative à partir d’un score de 3/10 Objectif thérapeutique principal Assurer une ventilation et une oxygénation correctes pour rétablir un apport d’oxygène aux différents organes et notamment aux organes nobles (cerveau et coeur) S’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures Grosse langue chez l’enfant Antéposition du maxilaire inférieur Légère extension du crâne, sans hyperextension Attention en cas de suspicion de traumatisme du rachis Libération des voies aériennes supérieures Libération des voies aériennes supérieures Subluxation maxillaire inférieur Hyperextension de la tête B - REANIMATION RESPIRATOIRE Apport d'O2 le plus tôt possible Ventilation par bouche à bouche • Etanchéïté • Insufflation lente d ’air : 1,5 à 2 secondes 400 à 600 ml • Contrôle de la sortie d ’air Ventilation efficace (B) L’enfant est habituellement hypoventilé Ventilation manuelle au ballon ; pas de valve à la demande en pédiatrie Oxygénothérapie Ventiler dès que possible en O2 pur Ne pas attendre l’O2 pour démarrer les manoeuvres de réanimation respiratoire Humidifier si possible Intubation L’intubation n’est pas une fin en soit Intubation Tailled du tube – Same size as child’s little finger – Child > 1 year: [(Age + 16 ) / 4] Intubation orotrachéale Protection des VA FIO2 = 1 Vt = 10 ml kg1 FR = 12 abord de secours pour l’adrénaline (x 2) Pas d'alternance compression thoracique / insufflation Intubation Verifier la sonde en endotracheal : – Soulévement du thorax – Mv dans les aisselles – Pas de bruits dans l’estomac ou de ballonement – CO2 expiré Si malade intubé Vérifier la bonne position de la sonde S’assurer de la perméabilité de la sonde Reprendre le malade au ballon sous O2 Demander de vérifier le circuit et le bon fonctionnement du respirateur SB D = 4 + ( age /4) AB D = 3,5 + ( âge/4) DOPE Comment évaluer une circulation sanguine efficace ? (C) Palpation des pouls périphériques Enfant et adulte : carotidien, huméral, fémoral Nourrisson: huméral, fémoral Les normes en pédiatries : circulation La fréquence cardiaque : NN 120/mn Nourrisssons 110/mn Petit enfant 100/mn Adolescent 70-80/mn La pression artérielle : 1 an PAS 95 mmHg 4 ans PAS 100 mmHg 8 ans PAS 110 mmHg 12 ans 120 mmHg Mécanismes de la circulation sous MCE Théorie de la pompe cardiaque La valve mitrale est continente et le sang du ventricule gauche est éjecté dans l’aorte lors de la compression Théorie de la pompe thoracique Les valves cardiaques sont incontinentes et le sang contenu dans la cage thoracique est éjecté dans l’aorte lors de la compression Massage cardiaque externe : efficacité sur modèles animaux Circulation générale : 30 à 40% du DC normal Débit coronarien : 5 % de la normale Débit cérébral : 2 % de la normale Simultaneous recording of aortic and right atrial pressures during continuous external chest compressions in swine in cardiac arrest due to ventricular fibrillation. AoS indicates aortic “systolic”pressure during chest compression;AoD, aortic “diastolic” pressure during release phase; and RAD, right atrial pressureduring “diastolic” or release phase of chest compression. Simultaneous recording of aortic(blue) and right atrial (yellow) pressures during simulated single lay rescuer scenario in which each 2 ventilations are delivered within 16 seconds. ECG (bottom yellow) shows continuous ventricular fibrillation. Note that 15 chest compressions take less time than 2 ventilations Réanimation cardio circulatoire (C) Plan dur Déshabiller le patient Rapprocher le chariot d’urgence et le défibrillateur Scope,VVP Noter l’heure de l’ACR Couplage massage cardiaque bouche à bouche Peut être pratiqué par une ou deux personnes 15 compressions pour 2 insufflations 15/2 15/2 Massage cardiaque externe d’un adolescent Malade sur le dos Couché sur un plan dur Les 2 mains sur la moitié inférieure du thorax sur 5 cm Massage cardiaque externe d’un adolescent Epaules à la verticale du thorax Bras tendus Poids du corps sur les mains Massage cardiaque externe 100 par minute ratio 15: 2 Massage cardiaque externe 2 doigts 2 pouces Massage cardiaque externe < 8 years Massage cardiaque externe > 8 years Ratio 15:2 Massage cardiaque externe Nouveau né : deux mains autour du thorax, pouces sur le sternum Nourrisson : compression avec deux doigts 1 à 8 ans : compression à une main sur la moitié inférieur du thorax sur 5 cm Réanimation cardio circulatoire Réévaluer toutes les minutes Efficacité de la circulation Efficacité de la ventilation QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Améliorations des performances du MCE Compression et insufflation synchrones (patient intubé) Compression abdominale intermittente (intrahospitalier) Compression décompression active (cardiopompe) Acces vasculaire Useful in infants < 1 year old for maintenance fluids, drug route VVP 1 mn Intra Osseuse Intra Osseuse aiguilles – 16 gauge hypodermic needle – PL – Myelogramme IO ? Tous ce qui passe en IV THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Voie veineuse périphérique en première intention Intratrachéale Voie centrale sinon (plus dangereuse) THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Remplissage AC = hypovolémie 20 ml/kg de NaCl à 0.9% Pas de glucosé car hyperglycémie cérébrale = acidose cérébrale Médicaments bradycardie Oxygen Ventilation bradycardie 2o to hypoxia/ischemia, adrenaline THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Adrénaline : médicament de base vasoconstricteur . augmente l'efficacité du MCE . augmente le débit coronarien . augmente le débit cérébral 10µg/kg iv THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Aucune étude n'a montré l'efficacité des alcalinisants (Bicarbonates) (acidose tissulaire) Reste 3 indications à 1 mmole kg-1/10 minutes - acidose métabolique préexistante - hyperkaliémie, intox TC - arrêt prolongé THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Les antiarythmiques (FV-TV) Lidocaine 1mg/kg 20 -50 mcg/kg/mn Amiodarone 5 mg/Kg max 300 mg IV x 2 (efficacité démontrée) THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE Atropine 10 mcg/kg Ca Cl2 10% 0,2ml /kg 0 Remplissage et sérum physiologique Remplissage : AC = hypovolémie 500 ml de cristalloïdes Pas de glucosé car hyperglycémie : risque d’acidose intracellulaire cérébrale Pas d’alcalinisation systématique Aucune étude n'a montré l'efficacité des alcalinisants ( risque d’acidose tissulaire ) Reste 3 indications 1 mmol.kg-1/ 10 minutes ( 250 ml bicar 14 ) : acidose métabolique pré-existante hyperkaliémie arrêt prolongé Considérations Générales Chez l’enfant, un trouble du rythme est le plus souvent la conséquence d’une hypoxémie, d’une acidose ou d’une hypotension Les maladies cardiaques primitives sont rares Le monitoring du rythme cardiaque est indispensable lors de la réanimation avancée pour évaluer la fonction cardiaque et la réponse au traitement Trois Catégories de Troubles du Rythme Pouls Absents – COLLAPSUS Rythmes d’ACR Pouls Lents – Bradyarythmies Pouls Rapides – Tachyarythmies Précautions Evaluer attentivement le statut physiologique du patient ABC Evaluer rapidement le rythme au monitoring Ière LOI “Traitez le patient pas le monitoring” Questions à poser face à un trouble du rythme chez l’enfant Le pouls est-il présent ? NON! L’enfant est-il en choc ? La FC est-elle rapide ou lente ? Le rythme est-il régulier ou irrégulier ? Les complexes QRS sont-ils étroits ou larges ? Rythmes d’arrêts Cardiaques Asystolie : 80% AESP : 14% FV/TV : 6% Mogayzel - 1995 FV 0-8 ans: 3% FV 8-30 ans : 17% Appleton - 1995 Arrêt Cardiaque ABC Vérifiez le pouls Attachez le monitoring/défibrillateur NON FV/ TV FV/ TV Asystolie / Activité Electrique Sans Pouls (AESP) Fibrillation Ventriculaire(FV) Tachycardie Ventriculaire (TV) Les rythmes d ’arrêt Fibrillation Ventriculaire Tachycardie Ventriculaire Activité Electrique Sans Pouls Asystolie Pas de Pouls Non –FV/ TV Asystolie Pas de Pouls Non –FV/ TV Asystolie Pas de Pouls Non –FV/ TV Activité Electrique sans Pouls (AESP) Adrénaline I.V / I.O 0.1 ml/kg 10 mcg /kg de 1:10 000 solution E.T 0.1ml/kg 100 mcg/kg de 1:1 000 solution A répéter toutes les 3 minutes Pas de Pouls FV/TV Fibrillation Ventriculaire Pas de Pouls FV/TV Fibrillation Ventriculaire Pas de Pouls FV/TV Tachycardie Ventriculaire QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Médicaments •Amiodarone 5 mg/Kg I.V /I.O en bolus •Lidocaine 1 mg/Kg I.V /I.O en bolus •Sulfate de Magnésium 25-50 mg/Kg I.V /I.O (max 2gr) Indication: torsades de pointe, hypomagnésémie •Bicarbonate de Sodium 1mEq/Kg I.V /I.O Recommandation (Circulation 2003; July) “ILCOR consensus statement for AED in children” Utilisation du DEA de 1 à 8 ans chez l’enfant sans signes de circulation Idéalement doit délivrer une dose pédiatrique Algorithme de détection des arythmies avec une très grande spécificité pour les rythmes pédiatriques défibrillables (c.à.d ne pas recommander de choc pour les rythmes non défibrillable – ex: TSV) Pas d’évidence suffisante pour recommander l’utilisation des DEA en-dessous de 1 an MONITORAGE Scope TA Sp O2 ET CO2 MONITORAGE ET CO2 : capnométrie L’apparition de CO2 dans l’air expiré est le meilleur témoin de reprise de l’activité cardiaque Arrêt de la réanimation cardiopulmonaire ? Etat neurologique Asystolie de plus de 30 minutes à température normale Durée ATCD Présences des parents OUI mais Pas d’improvisation Accord de équipe médicale et paramédicale Nombre d’intervenants adéquat THM Hypoxie CALL FAST CP 15/2 Adrenaline 10 g/kg CEE 4j/kg Amiodarone 5 mg/kg 4H/4T Etiologie QuickTime™ et un décompresseur sont requis pour visionner cette image.
