Pneumologie La crise (d’asthme !) de l’adolescence Sa prise en charge L’asthme est la maladie chronique pédiatrique la plus Pr Ralph Epaud, Dr Christine Fourmaux, fréquente en Europe avec une prévalence qui a augmenté Service de Pédiatrie, Centre hospitalier intercommunal de Créteil considérablement au cours des 20 dernières années et plus particulièrement chez l’enfant. Les dernières enquêtes nationales montrent une prévalence cumulée de l’asthme de plus de 10 % chez l’enfant âgé d’au moins dix ans et une prévalence de l’asthme actuel de 6 à 7 % chez l’adulte (1). De nombreuses études le montrent : l’asthme est moins bien contrôlé à l’adolescence que chez l’enfant plus jeune et à l’âge adulte. Comment l’expliquer ? Causes physiologiques ? Psychologiques ? Environnementales ? Phase nécessaire au passage dans le monde des adultes ? L’objectif de cette revue est d’examiner les caractéristiques ainsi que différents aspects de la prise en charge de l’asthme de l’adolescent. L’asthme de l’adolescent est-il toujours de l’asthme ? L’asthme est à la fois sous-diagnostiqué et diagnostiqué par excès chez l’adolescent. L’erreur de diagnostic est particulièrement fréquente chez les adolescents qui se présentent avec une toux ou des symptômes à l’exercice (2). Les gênes à l’effort de l’adolescent sont en effet bien plus souvent des limitations physiologiques à l’effort, plus particulièrement lorsqu’ils sont en surpoids ou lorsqu’ils ne pratiquent pas d’activités physiques régulières. Dans l’étude de la cohorte de l’Île de Wight, les siffleurs non asthmatiques représentent 22 % des siffleurs à l’âge de 18 ans. Ils ont des fonctions pulmonaires normales, peu d’hyperréactivité bronchique et sont moins allergiques. Les auteurs concluent que ces sifflements non asthmatiques sont fréquents chez les adolescents et sont associés au tabagisme et à la prise de paracétamol (3). La prépondérance des symptômes respiratoires dans les crises d’anxiété qui partagent beaucoup de symptômes avec la crise d’asthme quand elle n’y est pas associée rend parfois difficile la distinction entre les deux. Ces similitudes pourraient être expliquées d’une part par une hypersensibilité des chémorécepteurs au monoxyde de carbone, mais également par un conditionnement peur-dyspnée identique (2). Le déséquilibre de l’asthme à l’adolescence L’enquête décennale Santé 2003 de l’Institut national des statistiques et des études économiques (Insee) (France métropolitaine) montrait que la prévalence de l’asthme actuelle (dans l’année écoulée : sifflements chez un enfant ayant déjà eu des crises d’asthme ou traitements pour sifflements ou asthme) était de près de 9 % en troisième. Parmi les 598 adolescents asthmatiques de troisième, 38,5 % avaient un asthme non contrôlé (au moins 4 crises, 1 réveil par semaine, 1 crise grave, 4 consultations en urgence ou 1 hospitalisation dans l’année écoulée) et 29,2 % ne prenaient pas de traitement antiinflammatoire malgré l’absence de contrôle de leur asthme (4). Les adolescents asthmatiques ont une morbidité et une mortalité augmentées. Alors que l’autonomisation pourrait permettre d’améliorer le contrôle de l’asthme et donc sa morbidité, elle va, au contraire, de pair avec une baisse habituelle de la compliance thérapeutique. L’évolution de l’asthme est-elle différente chez la fille et le garçon ? Les garçons préadolescents ont une prévalence augmentée des sifflements et de l’asthme par rapport aux filles. Cependant, à l’adolescence, ce rapport s’inverse avec une prévalence des symptômes évocateurs d’asthme plus élevée et des crises Adolescence & Médecine • Juin 2014 • numéro 725 Pneumologie plus sévères chez la fille (4). Dans l’étude de Delmas, la prévalence cumulée de l’asthme était plus élevée chez les garçons que chez les filles (4). Avant la puberté, la prévalence des sifflements dans les 12 derniers mois était plus élevée chez les garçons. Après la puberté, la prévalence des symptômes évocateurs d’asthme était plus élevée chez les filles. L’implication du statut hormonal a été proposée comme explication, comme en témoigne l’observation que les femmes avec des ménarches précoces ont une fonction respiratoire plus altérée et une incidence de l’asthme plus élevée à l’âge adulte. Il a également été montré que l’intensité des symptômes respiratoires variait au cours du cycle, plus importante aux phases lutéale et folliculaire et moins importante juste avant l’ovulation (2). Impact du surpoids L’obésité, comme le surpoids, est en augmentation dans le monde et est particulièrement problématique pour les adolescents. Si l’obésité est associée à l’asthme, son impact plus précis est moins évident chez l’adolescent. Par exemple, bien que le pourcentage d’enfants en surpoids semble plus élevé dans l’asthme sévère, son impact sur la sévérité de l’asthme est discordant dans la littérature. Chez les filles, l’obésité joue un rôle sur le contrôle de l’asthme en augmentant la fréquence des symptômes et des exacerbations. Chez l’adolescent, le surpoids impacte surtout la qualité de vie et la réponse au traitement. van Gent a montré que la qualité de vie était diminuée de 25 % chez des enfants asthmatiques en surpoids contre 14 % pour un asthme seul et 1% pour un surpoids isolé (5). Il a également montré qu’une augmentation de 1% de l’IMC entraînait une diminution de la réponse au traitement mesurée par l’évolution du rapport de Tiffeneau et la réponse aux β2-mimétiques. 26 L’observance à l’adolescence L’observance est « l’action d’observer une prescription, une coutume, de se conformer à une règle de conduite » (Larousse). C’est le respect des instructions et des prescriptions du médecin. Appliquée à l’asthme, l’observance thérapeutique correspond à l’ensemble des comportements de santé qui sont observés par le patient. L’adhésion thérapeutique est une autre dimension puisqu’elle indique que le patient est partie prenante de son traitement. Comme dans toutes les maladies chroniques, l’observance est souvent inadéquate dans l’asthme. De plus, l’observance réelle doit tenir compte de l’utilisation optimale du dispositif. Elle est de l’ordre de 50 % chez l’enfant. L’observance vraie, qui tient compte de l’utilisation adéquate du dispositif d’inhalation (nébulisation ou chambre d’inhalation) est encore plus faible (6). L’observance diminue avec l’âge. Elle est plus élevée chez le nourrisson et le jeune enfant : 77 % dans l’étude de Gibson (7) et 75 % dans l’étude de Butz (8). Elle est de l’ordre de 30 % chez l’adolescent, encore moins bonne que chez l’adulte (30 vs 57 %) (9). L’inobservance concerne tous les degrés de sévérité de l’asthme et les patients les moins observants sont ceux dont l’asthme est le moins bien contrôlé. L’inobservance est associée à une augmentation de la consommation de corticoïdes par voie orale, à la fréquence du recours aux soins et à l’absentéisme scolaire. Dans un suivi prospectif de 3 ans, le contrôle des symptômes et des débits de pointe était associé à la compréhension du mode d’action des médicaments et à la prise des doses prescrites (10). Dans une étude récente (11), des adolescents ont rapporté que la maladie asthmatique avait un impact sur leur bien-être et sur leurs interactions avec les autres. Dans cette étude, les principaux points attachés à une mauvaise observance étaient communs à beaucoup de maladies chroniques : • la sensation de l’enfant d’être perçu comme différent, marginalisé par rapport à ses camarades ; • l’ambivalence concernant l’intervention parentale, à la fois attendue et rejetée ; • la limitation dans leurs activités ; • les contraintes liées aux traitements (horaires et nombre de prises essentiellement). La non-observance peut être aussi l’expression d’un mal-être et amener à une prise en charge psychologique spécifique. Il existe aussi des mouvements de déni, l’adolescent mettant à distance sa maladie en ne la prenant pas en charge. Le rôle de la famille et des proches L’adolescence entraîne des changements profonds dans le fonctionnement cognitif et dans la vie relationnelle. L’adolescent est pris entre son désir naturel d’autonomie et les exigences de son traitement. Les pairs prennent une importance prépondérante tandis que les conflits familiaux ou les simples difficultés de communication ont tendance à s’acutiser. Les parents assurent cependant toujours une bonne partie de la prise en charge de la maladie de leur enfant (surveillance du traitement, prise et rappel des rendez-vous, etc.) et c’est au médecin de travailler l’autonomisation progressive de son patient. La bonne qualité des relations familiales permet de résoudre de nombreux problèmes pratiques et favorise l’observance. Le climat émotionnel familial a été montré, lorsqu’il est dysfonctionnel, comme pouvant affecter la sévérité de l’asthme ou favoriser le déclenchement des crises. Le fonctionnement familial est également associé à la qualité de la relation patient/soignant et à l’observance thérapeutique dans les asthmes sévères. Les adolescents dont les parents ont un degré élevé d’estime d’eux-mêmes Adolescence & Médecine • Juin 2014 • numéro 7 La crise (d’asthme !) de l’adolescence sont décrits par les médecins comme étant capables de former facilement une alliance avec les soignants. La qualité de la relation entre parents et adolescents apparaît donc comme essentielle à une bonne prise en charge de l’asthme. De même, des relations amicales de bonne qualité influencent favorablement la construction de l’identité, l’image de soi, l’adaptation psychologique et l’adhérence au projet thérapeutique. Une difficulté à assumer son asthme au quotidien est associée à une adolescents asthmatiques souffrent d’un trouble anxieux. Les adolescents souffrant d’asthme ont un taux d’agoraphobie augmenté par rapport à des témoins sains du même âge (7,5 % vs 3,4 % vs 0,5 %, respectivement (12). Des études rapportent comme possibles facteurs de risque de troubles anxieux chez l’adolescent asthmatique : le sexe féminin, le tabagisme actif, le fait de vivre dans une famille monoparentale et un diagnostic récent de l’asthme (12). Alors que la prévalence des troubles « La non-observance peut être aussi l’expression d’un mal-être et amener à une prise en charge psychologique spécifique. » mauvaise observance. L’adolescent peut également délibérément choisir de ne pas prendre son traitement pour éviter d’être interrogé sur son asthme et d’être ainsi stigmatisé. Les patients exprimant le moins de difficultés visà-vis de leur maladie vont parler plus facilement du contrôle de leur asthme et vont exprimer moins de gêne vis-àvis de leurs camarades, ce qui aura comme conséquence un comportement plus adapté et indépendant visà-vis de leurs traitements. Aspects psychologiques de l’adolescent asthmatique De nombreux problèmes de santé mentale apparaissent à l’adolescence et il est important de comprendre l’impact du fonctionnement psychologique de l’adolescent asthmatique. Les adolescents souffrant d’asthme sont à risque accru d’anxiété et/ou de dépression. Ces comorbidités peuvent être associées à un mauvais contrôle de l’asthme, à une mauvaise observance, à une qualité de vie réduite et enfin à une morbidité plus élevée. Environ un tiers des anxieux dans cette population semble liée à des facteurs comportementaux et socio-économiques, plusieurs études ont montré que l’anxiété n’est probablement pas liée à la gravité d’asthme. Entre 20 et 50 % de symptômes dépressifs importants seraient rapportés chez l’adolescent asthmatique et une méta-analyse révèle une prévalence de la dépression de 27 %, ce qui est plus du double de celui des adolescents sans asthme (13). Les symptômes dépressifs, tant au sein de cette population et dans la population générale d’adolescents, semblent surtout liés à d’autres troubles comportementaux, tels que les comportements à risque, le tabagisme et la toxicomanie. Les troubles de l’humeur chez l’adolescent ou ses parents ont été montrés comme associés à une augmentation des symptômes de l’asthme et de l’absentéisme scolaire (2). La maladie asthmatique et sa prise en charge au quotidien peuvent contribuer à l’apparition de troubles anxieux ou dépressifs pouvant exacerber les symptômes d’asthme. Le caractère chronique, mais également imprévisible de l’asthme est anxiogène chez l’adolescent, pouvant entraîner des manifestations somatiques liées à cette anxiété ou dépressives, surtout si elles s’associent à des interventions médicales ou des hospitalisations répétées. L’essoufflement, un symptôme majeur des attaques de panique, peut conduire à une hyperventilation et aggraver la bronchoconstriction. Inversement, une diminution de la perception des prodromes de la crise a été montrée comme pouvant augmenter le risque de crise d’asthme sévère. Les syndromes dépressifs sont-ils la conséquence de l’asthme chez l’adolescent comme semble le montrer l’étude de Bender ? Une autre approche est de considérer que la dépressivité, plus fréquente chez l’adolescent, entraîne une diminution de l’observance et/ ou une majoration de l’inflammation avec comme conséquence un moins bon contrôle de l’asthme. Le traitement de l’asthme de l’adolescent ou comment améliorer l’observance Le but du traitement de l’asthme, qui est d’obtenir un contrôle optimal avec un traitement minimum, prend tout son sens dans la prise en charge de l’adolescent. L’amélioration de l’observance nécessite donc d’agir tout au long de la chaîne de soins, d’une part au moment de la consultation et d’autre part, parfois, dans des structures spécialisées d’éducation thérapeutique. La consultation est un moment important dans la mise en place du lien patientsoignant. Elle doit se faire en trois temps : le premier, avec les parents, permet d’avoir un ressenti sur l’évolution de l’asthme avec le point de vue du patient, mais également avec celui des parents (ce qui permet souvent d’en mesurer l’écart !). Ce premier temps permet également d’évaluer de part et d’autre la connaissance du traitement et de se faire une idée de l’observance. Le deuxième se fait avec Adolescence & Médecine • Juin 2014 • numéro 727 Pneumologie Tableau 1 - Programmes destinés à améliorer la transition entre services pédiatrique et d’adultes (15). Patients Staff Intervention But Stratégie Information sur la maladie Mieux comprendre la maladie • les compétences Enseignement direct Document Site dédié Sessions de groupe E-learning 5 (4) • globale des compétences • autonomisation Capacité à naviguer dans les structures adultes Enseignement direct E-learning 3 (2) Nommer un coordinateur de transition • continuité des soins Structurer (planning) la transition Contact unique Suivre les rendez-vous (prise, présence) Support psychologique 3 (2) Accompagnement de personnels pédiatrique et adultes dans les 2 unités 8 (3) Lien unités Adultes/ • la continuité des soins pédiatrique • le partage entre les services Structurer (planning) la transition l’adolescent seul, ce qui permet d’une part de recueillir certaines informations plus “confidentielles” (tabagisme, addictions, contraception, etc.), d’autre part c’est l’occasion de renforcer le lien avec l’adolescent dans une relation privilégiée, parfois complice, en ne restant pas centré sur la maladie, de le responsabiliser sans le juger et de favoriser une autonomisation progressive. Le troisième temps se fait en présence des parents, avec les éventuelles modifications du traitement (essai des traitements en présence des parents) et l’élaboration du Plan d’action personnalisé écrit (PAPE), essentielle même à cet âge. L’implication des parents dans la délivrance du traitement est importante pour l’observance. Ainsi, même si les adolescents recherchent une autonomie, ils éprouvent un soulagement lorsque les parents leur rappellent de prendre leurs traitements (11). D’une façon générale, la simplification du traitement de fond est un bon moyen d’améliorer l’observance. Au-delà de deux prises quotidiennes, l’observance diminue fortement : 18 % d’observance pour un traitement en quatre prises par jour, 34 % en cas de trois prises par jour et 71 % en cas de deux prises par jour. L’augmentation du nombre de 28 Nombre d’études (Succès) molécules prescrites sur une ordonnance nuit à l’observance. Lorsque le traitement d’un enfant nécessite le recours à une corticothérapie inhalée et un bronchodilatateur de longue durée d’action, la forme combinée améliore l’observance en multipliant par plus de 3 le nombre de jours où le traitement est correctement pris (2). Les traitements corticoïdes à très longue durée d’action (mométasone, ciclésonide) en une prise peuvent être envisagés bien qu’aucune donnée ne permet de dire pour l’instant si la monoprise améliore encore un peu plus l’observance en comparaison à deux prises par jour. Lorsque l’observance est médiocre, une autre stratégie de traitement, la stratégie SMART (en anglais Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy), avec un seul inhalateur et la combinaison formotérolbudésonide peut être parfois proposée. Le traitement d’entretien (contrôle de l’inflammation) 2 fois par jour est associé à des doses additionnelles quand un traitement supplémentaire ou plus aigu devient nécessaire. Ce traitement est possible, car le formotérol agit très rapidement pour dilater les voies respiratoires tout en soulageant les symptômes sur une période prolongée (jusqu’à 12 h), par la bronchodilatation, et parce qu’on peut l’utiliser sans danger à des doses plus élevées pouvant atteindre 72 µg par jour, soit l’équivalent de 12 inhalations puisque chaque dose inhalée est de 6 µg. Deux études ont été réalisées (14) sur une période d’un an auprès de plus de 2 700 patients qui ont montré une diminution des exacerbations, des symptômes et du recours au traitement de secours. La prévention du tabagisme doit être effectuée à chaque consultation en expliquant bien sûr concrètement le risque du tabac, mais aussi au cours d’entretiens de type “entretien motivationnel”, c’est-à-dire aider l’adolescent tabagique à trouver par lui-même les ressorts d’un changement possible. En relais de l’éducation délivrée en individuel lors de la consultation, il est profitable d’avoir recours à des structures collectives telles que les écoles de l’asthme. Dans ces structures, les enfants et les parents peuvent bénéficier d’une dynamique de groupe et de la compétence d’une équipe pluridisciplinaire formée spécifiquement à l’éducation thérapeutique (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues), ce qui permet une réponse adaptée à l’âge et aux demandes spécifiques de l’adolescent. Il est important d’encourager les adolescents à discuter Adolescence & Médecine • Juin 2014 • numéro 7 La crise (d’asthme !) de l’adolescence sur leur capacité à gérer leur asthme, mais également sur la façon dont ils le gèrent à l’école et avec leurs amis. Transition des soins dans les services aux adultes Le passage dans une structure Adultes est important et doit être préparé longtemps (au moins un an à l’avance), ce d’autant que l’asthme est sévère et nécessite un suivi rapproché. Plusieurs études ont évalué différents programmes visant à améliorer ce passage dans les maladies chroniques (Tab. 1). Des approches différentes incluant des enseignements spécifiques (E-learning, aides médicales ou paramédicales) ont permis d’améliorer le passage dans un grand nombre de cas (15). Ces résultats soulignent la nécessité d’une organisation de ce passage adapté à chaque structure et mis en place par les pédiatres et les pneumologues Adultes. Conclusion Les changements physiologiques et psychologiques importants observés à l’adolescence en font une étape délicate dans la prise en charge de la maladie asthmatique. L’anxiété et la dépressivité peuvent être majorées (voire chez les proches parfois) et peuvent affecter plus ou moins directement la capacité à adhérer au traitement. L’observance, qui est moins bonne encore que chez l’adulte, nécessite l’adaptation du traitement qui doit être le plus simple possible et s’adapter à la vie (à l’avis !) de l’adolescent. Mais l’adolescence est également une période propice aux changements pendant laquelle il est possible de se situer dans une dynamique évolutive qui permettra, avec parfois l’aide d’une équipe multidisciplinaire, une autonomisation progressive de la prise en charge de l’asthme. Mots-clés Asthme, Observance, Adhérence, Anxiété, Dépressivité BIBLIOGRAPHIE 1. Delmas MC, Fuhrman C. L’asthme en France : synthèse des données with prescribed oral and inhaled asthma medications. Arch Intern Med épidémiologiques descriptives. Revue des maladies respiratoires 2010 ; 1994 ; 154 : 1349-52. 27 : 151-9. 10. Soussan D, Liard R, Zureik M et al. Treatment compliance, passive 2. Bitsko MJ, Everhart RS, Rubin BK. The Adolescent with Asthma. smoking, and asthma control: a three year cohort study. Arch Dis Child Paediatr Respir Rev 2014 ; 15 : 146-153. 2003 ; 88 : 229-33. 3. Raza A, Kurukulaaratchy RJ, Grundy JD et al. What does adolescent 11. Penza-Clyve SM, Mansell C, McQuaid EL. 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