UE8 – Appareil digestif Dr.FERNANDEZ Date : 1er mars 2017 Promo :DFGSM3 2016-2017 Ronéiste : HANS Hugo KAUFFMANN Charles Cancers digestifs (suite) I. Cancers de l’œsophage 1.Généralités 2.Endobrachyoesophage = œsophage de Barrett 3.Carcinome épidermoïde de l’œsophage Côlon et rectum II. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin III. Maladie de Crohn IV. Recto-colite hémorragique V. Polypes colorectaux VI. Cancer colorectal 1 sur 36 I. Cancers de l’œsophage 1.Généralités L’œsophage est un organe tubulaire revêtu d’un épithélium Malpighien (comme les voies aériennes supérieures, contrairement à l’estomac qui lui est revêtu d’un épithélium glandulaire). Cette propriété explique que la majorité des cancers de l’œsophage soient des carcinomes épidermoïdes qui se développent à partir de l’épithélium malpighien. Il y a environ 5 000 nouveaux cas par an en France. H>F (sexe ratio = 12), âge moyen du diagnostic = 65 ans. Les facteurs favorisants du carcinome épidermoïde de l’œsophage sont les mêmes que pour les cancers ORL : - tabagisme et alcool +++, - œsophagite caustique (par exemple ingestion de soude), - achalasie du cardia (= troubles de la motricité). Il existe des adénocarcinomes de l’œsophage, même s’ils sont moins fréquents que les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage. Ils représentent 20% des cancers de l’œsophage et leur incidence est en augmentation. Les adénocarcinomes de l’œsophage sont liés : - Majoritairement à l’existence d’un endobrachyoesophage (EBO), aussi appelé œsophage de Barrett, dus aux reflux gastro-œsophagiens. - Peuvent aussi survenir sur une hétérotopie de la muqueuse glandulaire (œsophage supérieur) ou se développer à partir de glandes muqueuses et sous-muqueuses (œsophage moyen ou inférieur). On a d’autres tumeurs œsophagiennes qui existent mais qui sont beaucoup plus rares : - Tumeurs malignes : sarcome, mélanome, - Tumeurs bénignes : léiomyome, - Sténose/ compression extrinsèque de l’œsophage : tumeur ganglionnaire, bronchique, médiastinale. 2.Endobrachyoesophage = œsophage de Barrett L’endobrachyoesophage représente le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial et/ou intestinal sous l’effet d’un reflux gastro-œsophagien. On a donc une métaplasie vers un épithélium glandulaire à risque de dégénérer en adénocarcinome. La métaplasie intestinale est : - La plus inquiétante, - La seule qui soit caractéristique de l’EBO (parce que dans le cas des autres métaplasies, on n’est jamais sûr qu’il ne s’agisse pas d’une erreur à la biopsie), - D’aspect incomplet, - De ce fait indispensable au diagnostic d’EBO. En pratique, pour faire le diagnostic d’EBO, il faut : → Avoir à l’endoscopie une jonction œsogastrique anormale, → Avoir à l’histologie cette métaplasie intestinale. EBO classique ou long : épithélium glandulaire circonférentiel ou en languette s’étendant sur une hauteur > à 3 cm à partir de la jonction œsogastrique. 3 types d’épithélium (intestinal, cardial, fundique). EBO court : taille < 3cm au-dessus de la jonction œsogastrique, circonférentiel ou en languette. Epithélium intestinal uniquement. 2 sur 36 Le problème qu'on peut avoir en endoscopie si la jonction oeso-cardiale est normale et qu’il y a de la métaplasie intestinale en biopsie, est de savoir s’il s’agit d’un EBO ultra-court ou d’une gastrite avec métaplasie intestinale ? D’où l’importance de connaître la localisation des biopsies par rapport à la jonction œsogastrique pour être sûr qu’on soit dans un EBO, et ne pas faire un diagnostic par excès alors que l’endoscopiste a biopsié le cardia. Images d’endoscopie : Rôles de l’endoscopiste : • Evaluer la sévérité des lésions et leur extension = préciser la topographie et l’étendue des lésions (sur quelle hauteur elles remontent). • Echantillonner les lésions. Images histologiques : 3 sur 36 Rôles de l’anatomopathologiste : - Diagnostiquer la métaplasie intestinale (elle insiste sur le fait de devoir bien faire le distinguo entre métaplasie intestinale et cardiaque, la cardiaque étant la moins problématique) pour confirmer le diagnostic endoscopique d’EBO. - Rechercher des dysplasies, voire une dégénérescence carcinomateuse. Il n’y a pas de symptomatologie spécifique à l’EBO : on retrouve les mêmes chez les RGO (reflux gastroœsophagien). Mais il y a un risque d’ulcération de cette muqueuse pathologie et surtout un risque de dégénérescence en adénocarcinome œsophagien en cas de métaplasie intestinale (risque d’adénocarcinome œsophagien en cas d’EBO = 10%). Il y a deux sortes de cancers de l’œsophage : les carcinomes épidermoïdes du fumeur et/ou alcoolique et l’adénocarcinome pour les gens avec du RGO. Pour grader la dysplasie d’endobrachyoesophage, on utilise la même classification que pour les cancers du colon ou les cancers digestifs en général : la classification de Vienne modifiée (pas à connaître par cœur). Il existe aussi la classification de Riddle, utilisée dans le cas de polypes du tube digestif. Grader la dysplasie de bas/haut grade est très difficile (explications ci-dessous de l’an dernier), et les conséquences thérapeutiques sont très lourdes pour celle de haut grade (retirer entièrement la zone malade, voire carrément l’œsophage) : il est donc recommandé d’avoir deux lectures différentes et de refaire des biopsies pour être certain du grade. - Variabilité inter (et intra) observateurs, -Etendue variable – multifocalité (peut expliquer les discordances sur des biopsies de contrôle), - R-épithélialisation malpighienne dans 30% des cas et glandes dysplasiques possibles sous-jacentes, - Importance ++ du nombre de biopsies, - Recommandations pour un diagnostic de dysplasie de haut grade : 2ème lecture, refaire les biopsies dans 20 à 30% des cas de carcinomes. Si l’on a un doute pour la gradation des lésions, on peut s’aider de l’IHC : • Mib 1 : + jusqu’ en surface si dysplasie. Indice de prolifération qui montre les cellules en mitose (plus il y en a et plus c'est inquiétant). • P53 : + croissante avec le degré de dysplasie, - si non dysplasique. 4 sur 36 Il est important de diagnostiquer un endobrachyoesophage et de grader sa dysplasie pour les implications thérapeutiques que cela comporte : 5 sur 36 Remarque : le traitement endoscopique consiste en une mucosectomie. Il ne concerne que les tumeurs non infiltrantes. Sinon, il faut faire appel à la chirurgie normale. 3.Carcinome épidermoïde de l’œsophage Cliniquement, cela se présente par une dysphagie +++, parfois des douleurs thoraciques, des fausses routes, voire des dyspnées par compression. Possibilité de découverte fortuite à l’occasion d’une endoscopie chez les sujets atteints d’une néoplasie ORL (provoque parfois les même symptômes, et empruntent les mêmes « chemins ») ou faite pour une autre raison. C’est le même profil de patients qui sont à risque de développer des cancers ORL et des cancers de l’œsophage : c’est pourquoi il faut, lorsqu’on découvre un cancer ORL ou de l’œsophage, rechercher les éventuelles autres lésions. Le diagnostic se fait sur l’endoscopie +/- écho-endoscopie + biopsies. Concernant le traitement, la majorité des patients ne sont pas opérables, donc le plus souvent ils ont un traitement par chimiothérapie +/- palliative. Quand on est à des stades peu avancés, on peut proposer une chirurgie, en sachant qu’il s’agit d’une chirurgie très lourde (oesophagectomie) avec une survie à 5 ans qui n’est pas bonne (<10%). Cette survie faible s’explique par le fait que les patients se présentent très souvent à des stades évolués. Principal facteur pronostic : TNM. En endoscopie, • Les lésions superficielles se présentent comme des plages de muqueuse discrètement surélevée ou au contraire érodée, un aspect dépoli avec changement de coloration et de brillance de la muqueuse, petit nodule. • Les lésions évoluées se présentent comme des ulcérations entourées d’un bourrelet irrégulier induré ou sous forme de lésions végétantes ou de sténose infranchissable. 6 sur 36 Beaucoup de patients sont opérés après traitement néo-adjuvant, qui avait pour but de les rendre opérables. Dans ces cas, on a en général du mal à retrouver la tumeur à cause de la chimiothérapie, ce qui est de bon pronostic pour le patient. • Prise en charge de la pièce opératoire en laboratoire d’anatomopathologie Macroscopie : Pièce ouverte longitudinalement : • avant fixation, • fixée à plat (24 à 48h), • encrage de la limite profonde pour évaluation histologique de la « marge circonférentielle ». Mesures : • pièce, • tumeur, • distance de la tumeur par rapport aux limites. Prélèvements systématiques : • Au niveau des limites distale et proximale, • Au niveau de la tumeur : • zones les plus infiltrantes macroscopiquement → « marge circonférentielle », • sur un cancer épidermoïde on peut faire des prélèvements étagés / 0,5 cm (zones de dysplasie -autre (s) foyer(s) cancéreux), • si la lésion est petite on peut la prendre en totalité et refaire des prélèvements étagés toujours de 5 mm, • si lésion résiduelle après traitement pré-opératoire, on prend également la lésion en totalité et reprélèvement étagé, toujours 5 mm, • Au niveau des ganglions : tous. Renseignements cliniques +++ 7 sur 36 • Résumé histologique des cancers de l’œsophage Parmi les carcinomes, on distingue : - Les carcinomes épidermoïdes développés à partir de l’épithélium malpighien. Ce sont les plus fréquents et ils surviennent surtout chez l’alcoolo-tabagique. - L’adénocarcinome, qui survient dans un contexte d’endobrachyoesophage. D’autres types de cancers épithéliaux qui sont plus rares et qui ne sont pas à retenir. Eléments indispensables au compte-rendu histologique pour un cancer de l’œsophage : • Type histologique • Grade et différenciation • Si un traitement néo-adjuvant avait été mis en place avant la chirurgie, l’évaluation de la régression tumorale. • Limites d’exérèse (longitudinales et profondes) • Existence d’emboles vasculaires et d’engainements péri-nerveux • Critères permettant de déterminer le pT/pN : • Degré d’infiltration de la paroi œsophagienne, péri-œsophagienne, et des organes adjacents. • Nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés. 8 sur 36 Sur l’image histologique ci-dessus, on voit que la tumeur atteint au moins la musculeuse, donc on est au moins en stade T2. Comme c’est une lame on ne voit pas si la séreuse est atteinte. Il s’agit au moins d’un cancer au stade pT2. Colon et rectum I. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) Parmi les MICI, on compte la maladie de Crohn et la recto colite hémorragique (RCH) qui sont des colites d’origine indéterminée. Ce sont toutes deux des entéropathies inflammatoires chroniques d’étiologie inconnue évoluant par poussées. Le diagnostic repose sur une confrontation clinico-endoscopico-radiologico-biologico-pathologique (en fait, c’est une confrontation de tous les examens para-cliniques qui permet d’arriver au diagnostic car même l’histologie n’est pas spécifique d’une des deux maladies. C’est donc tout le contexte histologique- anapathradiologique qui permet d’établir le diagnostic). En moyenne, on observe un délai de 2 ans entre le début des signes cliniques et le diagnostic (car justement ce sont des maladies difficiles à diagnostiquer). Epidémiologie Ce sont des maladies rares mais non exceptionnelles : • 3 à 15 nouveaux cas/ 100 000 habitants/ an. • Gradient Nord/Sud (plus de cas au Nord), plus fréquent pour le type Caucasien (personnes à la peau claire). • 3 pics: 15-25 ans, 40-45 ans, 60-65 ans (bimodal 15-45 ans et >60 ans). On observe une prédominance féminine pour Crohn, mais masculine pour la RCH. De même on observe plus de RCH que de Crohn (sauf dans le Nord de la France, registre EPIMAD incidence Crohn: 5,6/100 000 et RCH 3,7/100 000). ASCA/p-ANCA (auto-anticorps) • MICI : pas de marqueur biologique spécifique, MAIS… • … Ac anti-saccharomyces cervisiae (ASCA) : positifs dans 50-70% des Crohn et dans 5-15% des RCH. • … Perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA) : positifs dans 20 à 80% des RCH et dans 2 et 30% des Crohn. • Association des 2 tests: VPP de 85% : • ASCA + / p-ANCA - : spécificité Crohn à 80%, • ASCA - / p-ANCA + : RCH ou Maladie de Crohn RCH-like (avec atteinte colique gauche). 9 sur 36 II. Maladie de Crohn C’est une affection inflammatoire chronique de cause inconnue (idiopathique) pouvant atteindre tous les segments du tube digestif (contrairement à la RCH qui est localisée avec un rectum toujours atteint), mais le plus souvent l’iléon et le côlon (différent de la RCH qui atteint le colon) : • œsophage, estomac, duodénum (5 à 30%), • grêle (25 à 50%), • iléon + colon (30 à 50%), • côlon (15 à30%), • anus (chez 20 à 30% de ceux ayant une atteinte iléale et 50 à 80% de ceux ayant une atteinte colique), • rectum normal dans 50% des cas (contrairement à la RCH où le rectum est toujours atteint). • Elle se caractérise par une atteinte segmentaire avec intervalle de muqueuse saine. Clinique • • • • • • Diarrhées, Douleurs abdominales, Fissures anales et péri-anales, Fièvre, AEG (fissures, abcès, fistules), Evolution par poussée. Manifestations extra-intestinales • • • Atteintes ostéo-articulaires (arthralgies, arthrites), Cutanéo-muqueuses (érythème noueux, ulcérations buccales), Oculaires (uvéites). Radiologie : • échographie/IRM/entéroIRM : on observe un épaississement pariétal. Diagnostic : • Le diagnostic se fait via la coloscopie et la réalisation de biopsies. Endoscopie : • Ulcérations muqueuses dites aphtoïdes (de 1 à quelques millimètres, ressemblent aux aphtes que l’on a dans la bouche…), linéaires ou en carte de géographie, longitudinales ou transversales, recouvertes de fausses membranes (fibrine blanche), amputant la sous-muqueuse (profonds). NB : ce sont en fait les fausses membranes qui sont blanches qui donnent l’aspect d’aphtes. • Fissures : ulcération linéaire profonde, • Epaississement ou rigidité pariétale lié à un état inflammatoire de toute la paroi (pan-pariétal), • Sténoses segmentaires, • Le plus important à retenir : ulcérations aphtoïdes et fissures. 10 sur 36 Images d’endoscopie : A gauche : aspect érythémateux diffus avec présence d’une petite ulcération. Au milieu : ulcérations aphtoïdes linéaires ou en carte de géographie. A droite : ulcération encore plus étendue. On observe sur ces images de forme grave : des ulcères profonds jusqu’à la musculeuse, des décollements muqueux ainsi que des ulcérations en puits. Maladie de Crohn - macroscopie (on observe en fait la même chose qu’à l’endoscopie). • • • • • Ulcérations plus ou moins profondes de la muqueuse. Quadrillage par des fissures d’une muqueuse boursouflée : aspect de « route pavée ». Paroi épaissie, rigidité pariétale. Sténoses. Méso : présente un aspect de scléro-lipomatose avec des ganglions hypertrophiés. Maladie de Crohn : iléon On note bien l’alternance entre muqueuse saine (rose claire non boursouflée) et muqueuse malade (rougeâtre, quadrillée). On observe aussi un aspect de route pavée, des ulcères en carte de géographie et des sténoses. Maladie de Crohn – histologie (semblable à l’aspect endoscopique). • • Alternance muqueuse saine/ muqueuse pathologique : on peut donc avoir des biopsies avec zones très atteintes ET zones saines dans le même prélèvement. Inflammation pan-pariétale : intéresse toute la hauteur de la paroi avec une infiltration lymphoplasmocytaire, nodules lymphoïdes dans la sous-muqueuse, la musculeuse et sous-séreuse. 11 sur 36 • • • • • • • • Ulcérations et fissures. Granulomes épithélioïdes +/- cellules géantes caractéristiques, sans nécrose +/- cellules géantes isolées et micro-granulomes. A distance des cryptes, au niveau des ulcérations. On va vraiment chercher ces granulomes épithélioïdes car n’existent pas dans la RCH ; si l’on a une colite ulcérée avec des granulomes, cela nous fera vraiment pencher vers le diagnostic de la maladie de Crohn. C’est un signe assez spécifique de Crohn. Œdème et fibrose sous-muqueuse, épaississement musculaire muqueuse, fibrose sous-séreuse. +/- abcès cryptiques. +/- pseudo-polypes. /!\ Signes importants à retenir ! Alternance muqueuse saine/muqueuse pathologique, Inflammation pan pariétale (profonde), Présence de granulome épithélioïde avec ou sans cellules géantes. Maladie de Crohn : ulcérations extensives, fissures, inflammation panpariétale (lymphocytes = points bleus), hyperplasie lymphoïde granulomes (tout à droite) : 1ère et 2ème images : paroi épaissie, un peu rigidifiée avec une inflammation lympho-plasmocytaire pan pariétale (de la muqueuse jusque dans la séreuse). 3ème image : à plus fort grossissement on observe des follicules lymphoïdes présents dans la sous-muqueuse, la musculeuse, pan pariétaux ; à l’intérieur desquels on a l’impression de voir de petits éléments… 4ème image : … qui sont en fait (lorsque l’on grossit l’image) des granulomes épithélioïdes à cellules géantes (giganto- cellulaires), très en faveur du diagnostic de maladie de Crohn. • Inflammation pan pariétale et granulomes épithélioïdes = très indicateurs de Crohn. Granulomes épithélioïdes dans un ganglion lymphatique Micro-granulomes et cellules géantes 12 sur 36 Complications de la maladie de Crohn • • • • • • • Occlusions (aiguës ou chroniques), Fistules (surtout internes), Abcès, Perforations, Hémorragies, Colectasie, Dégénérescence exceptionnelle (MAIS dégénère très rarement en cancer). Traitement Médical (1ère intention) ou chirurgical (exemple : si sténose trop importante) en fonction de la clinique. • III. Recto-colite hémorragique La RCH est une affection inflammatoire de la muqueuse, toujours d’étiologie inconnue. Elle atteint constamment le rectum et s’étend plus ou moins loin de façon ascendante vers le cæcum, respectant le grêle et sans intervalle de muqueuse saine. Elle touche donc : • • • • • Rectum + sigmoïde (45%) Côlon gauche (15 à 20%) Côlon total (20 à60%) Iléon habituellement respecté, iléite de reflux possible (backwashileitis) Atteinte anale rare (inverse de la maladie de Crohn). Clinique • • • • Douleurs abdominales Selles glaireuses et sanglantes (6 à 10/j en général), pouvant être afécales Plus ou moins fièvre et AEG. Evolution par poussées. Manifestations extra-intestinales • • • • Rhumatismales (axiales ou périphériques) Oculaires Cutanées Hépatobiliaires. 13 sur 36 Diagnostic • Repose sur la coloscopie + biopsies RCH- aspects endoscopiques : • • • • • • • • • Lésions diffuses, sans intervalle de muqueuse saine Limite zone saine / zone pathologique est nette Muqueuse à aspect granité ou oedémaciée, + /-saignant au contact Ulcérations, fausses membranes Pseudo-polypes (RCH anciennes) Pièges : Foyer appendiculaire ou caecal à distance chez 15 à 30% des malades ayant une RCH. Distribution «patchy» des lésions dans certaines RCH quiescentes ou traitées. Respect relatif ou total du rectum (enfant). 1ère image : atteinte plus diffuse de toute la muqueuse qui parait micro ulcérée. 2ème et 3ème images : aspect érosif de la muqueuse de façon diffuse. 4ème et 5ème images : pseudo polypes (aspect bourgeonnant). RCH - histologie : • Lésions peu spécifiques et assez difficiles parfois à différencier d’une colite infectieuse. • Lésions inflammatoires diffuses qui intéressent toutes les biopsies coliques (ici, on ne se retrouvera pas (contrairement à la maladie de Crohn) avec certaines biopsies atteintes et certaines biopsies saines, on aura une atteinte homogène de l’ensemble des biopsies avec une atteinte qui prédomine, voire qui est exclusive de la muqueuse (pour Crohn l’atteinte était pan pariétale)). • Atteinte muqueuse peu profonde • Perturbations architecturales des glandes : aspect « villeux » en surface, bifurcations et distorsions des cryptes. Erosion, ulcérations Cryptes basophiles bordées de cellules régénératives hyposécrétantes Cryptites et abcès cryptiques (= accumulation de PNN dans des cryptes dilatées). Métaplasie à cellules de Paneth. • • • • Autres signes moins/ très peu spécifiques : • Congestion et suffusion hémorragique du chorion, 14 sur 36 • • • Infiltrat inflammatoire du chorion (lymphocytes, plasmocytes, polynucléaires), Pas de granulome épithélioïde, Iléon/grêle normaux. • • • • /!\ Eléments importants à retenir : Lésions inflammatoires diffuses sans muqueuse saine, Lésions prédominent au niveau de la muqueuse, Perturbations architecturales au niveau des glandes avec des abcès cryptiques, PAS de granulome épithélioide (contrairement à Crohn). Modifications architecturales, diminution de la mucosécrétion, abcès cryptiques Au lieu d’avoir des glandes bien arrondies, bien arrangées les unes contre les autres comme a pour un colon normal; ici on a : En haut à gauche : glandes tortueuses, ramifiées, architecture anormale montrant une maladie chronique de l’intestin. Certaines de ces glandes contiennent des amas de PNN comme si elle s’associait à l’image de l’abcès cryptique (= glande dilatée remplie de PNN). /!\ Ce sont des glandes régénératives hyposécrétantes, à ne pas confondre avec de la dysplasie. Complications de la RCH • • • • • Colectasie aiguë (dilatation du colon, recherchée par l’ASP), Perforation, Hémorragie, Septicémie, Dégénérescence carcinomateuse (++ si pan-colite d’évolution > 10 ans). Traitement • Médical ou chirurgical en fonction de la clinique. • Surveillance endoscopique. Cependant, il n’est parfois pas possible de discriminer les deux affections, même sur une pièce de résection chirurgicale. Pour cette raison, on compte une dernière catégorie de MICI : la colite indéterminée. 15 sur 36 • Colite indéterminée • • Sous-groupe de MICI (10-15%) individualisée en 1978 par Price. Nom donné quand impossibilité de trancher après analyse de la pièce de colectomie entre maladie de Crohn et RCH. Doit rester un diagnostic d’exclusion. • Autre difficulté : la 1ère poussée de MICI est souvent difficile à différencier histologiquement d’une colite infectieuse car lors d’une première poussée il n’y aura peut-être pas les signes de chronicité qui vont nous aider au diagnostic de MICI. Critères en faveur d’une colite infectieuse : • • • • Architecture normale Œdème du chorion Infiltrat riche en polynucléaires Présence de cryptites. Critères en faveur d’une MICI : • Perturbations architecturales (architecture villeuse, atrophie de la muqueuse, distorsions glandulaires), Métaplasie à cellules de Paneth du côlon gauche, Lésions inflammatoires riches en plasmocytes avec follicules lymphoïdes à la partie basale des glandes + granulomes épithélioïdes/ cellules géantes (si Crohn). • • Synthèse : RCH Maladie de Crohn Endoscopie • • RCH Atteinte recto-sigmoïdienne ascendante Aspect inflammatoire diffus et continu • • • Atteinte de tous les segments du tube digestif Iléite +++ Lésions segmentaires avec intervalles de muqueuse saine Maladie de Crohn Histologie 16 sur 36 • • • • • Atteinte inflammatoire diffuse Anomalie architecturale des glandes : aspect villeux de la muqueuse en surface Distorsion architecturale des cryptes Diminution de la mucosécrétion Cryptites et nombreux abcès cryptiques++ • • • • • Atteinte inflammatoire focale Erosions, ulcérations Mucosécrétion préservée Abcès cryptiques moins nombreux Micro-granulomes, granulomes épithélioïdes et cellules géantes isolées V. Polypes colorectaux Un polype est une formation en relief sur la muqueuse colique qui peut être pédiculé (avec un pied) ou sessile (base d'implantation large). Les polypes peuvent être de diverses natures : en effet le terme polype est un terme macroscopique qui ne présume pas de la nature histologique de la lésion. Les plus fréquents sont les polypes épithéliaux (adénomateux ++++ ou hyperplasiques ++, plus rarement hamartomateux) : le plus fréquent et celui qui donne le plus de cancers est le polype adénomateux. On a également des polypes non épithéliaux. Ils peuvent être d'origine lymphoïde, prenant la forme d'amas de cellules, des tumeurs conjonctives comme le lipome polypoïde ou d'autres types de tumeurs (endocrines, métastases…). Enfin, il existe des polypes inflammatoires qui sont en fait des pseudo-polypes, dus au phénomène de régénération de la muqueuse qui prend une forme polypoïde, sur une extension cicatricielle qui se réépithélialise. Ce sont des pseudo-polypes car à l'histologie on verra justes plusieurs couches de muqueuses repliées sur elles-mêmes. Le polype adénomateux On l'appelle aussi communément adénome colorectal, il apparait à une fréquence très élevée (10 % de prévalence à 40 ans, 30 à 40 % à 60 ans, 40 à 60 % à 70 ans). Il apparait le plus souvent au niveau de la région du recto-sigmoïde. Il est le plus souvent polypoïde, volumineux habituellement en prenant la forme d'un polype, mais il peut être plan également. Il y en a souvent plusieurs. Type architectural : tubuleux 75% (+++), villeux 5% (expansions digitiformes), TV 20%. Etat pré-cancéreux : il s’agit d’une prolifération de glande, en dysplasie de bas-grade ou de haut-grade. Si une lésion épithéliale est de nature néoplasique, elle est susceptible après un temps variable, vers une authentique tumeur invasive => à l’origine de la majorité des ADK (adénocarcinomes) coliques. Mais au final, peu d’adénomes se transforment en ADK. 17 sur 36 Par définition, les adénomes colo-rectaux résultent de la prolifération des cellules des glandes de Lieberkühn. Tous les adénomes sont dysplasiques. Cette dysplasie peut être de bas grade ou de haut grade, ou mélangée (on peut avoir dans un même polype, de la dysplasie de bas grade et de haut grade. Transformation focale => nécessité d’analyser la totalité du polype. Un adénome transformé (cancérisé) => les glandes sont devenues carcinomateuses, stade intra-muqueux (Tis) ou ayant franchi la musculaire muqueuse (T1) => risque de métastases ganglionnaires et d’évolution locale. Plusieurs éléments font augmenter le risque de dégénérescence carcinomateuse des adénomes colorectaux : La forme : - Adénomes plans ++ (13%, 23 à 43% si déprimé), - Adénomes polypoïdes 3 à 8%. L’adénome polypoïde dégénère donc moins souvent que l’adénome plan. La taille : - Adénomes saillants < 1cm : < 5%, > 2cm : ≥ 50%. - Adénomes plans, non polypoïdes < 1cm : 4%, ≥ 1cm : 29%. L’architecture : - Tubuleux : < 2 à 5% - Tubulo-villeux (TV) : 10 à 20% - Villeux : 15 à 40%. Par exemple, un adénome plan villeux de 5cm, c’est sûr que ça va dégénérer. En revanche, le petit adénome polypoïde avec une petite tête de moins d’1cm, un pied et une architecture tubuleuse n’a quasiment aucune chance de dégénérer. Intérêt du dépistage des adénomes La détection et l’exérèse des adénomes permettent de réduire le risque de cancer colorectal et la mortalité due à ce cancer. Cette détection peut se faire soit dans le cadre d’un dépistage de masse (campagne Hémoccult, recherche de sang dans les selles du patient), soit à l’échelle individuelle avec la prescription d’une coloscopie en consultant un médecin… Sur 1000 adénomes, 100 atteindront la taille de 1cm, et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans. La coloscopie totale permet le diagnostic et l’exérèse de la plupart des polypes observés, donc le traitement. L’âge de début et la fréquence de la surveillance dépendent du groupe de risque du patient. 18 sur 36 On a là un polype pédiculé, avec un grand pied et une petite tête, qui paraît plutôt tubuleux, a donc peu de chances de dégénérer. A côté on a une nappe villeuse (plan, base d’implantation large), qui a beaucoup plus de chances de dégénérer. Voici des images de résection à l’anse des polypes. Pour un polype pédiculé c’est facile, on met une anse chaude qui va électro-coaguler, le polype va tomber et on le récupère. Par contre quand ce sont des polypes plus gros c’est plus difficile, surtout quand ce sont de grosses nappes villeuses, des adénomes plans avec une base d’implantation large : difficile d’enlever en un seul morceau. Quand c’est un cancer infiltrant bien sûr ça ne marche pas; il faut faire une chirurgie. 19 sur 36 On a là un polype pédiculé, avec le pied recouvert de muqueuse normale, et la tête qui correspond à un adénome en dysplasie Ici on a fait une mucosectomie (on enlève seulement la muqueuse), et on voit une nappe, un polype sessile 20 sur 36 Tubuleux => tubes Villeux => projections digitiformes TV : mélange des deux. Dysplasie : Bas grade => peu de chances de dégénérer. Haut grade => fortes chances de dégénérer. Vérifier si ce n’est pas déjà au stade de carcinome intra-muqueux ou infiltrant. NB : néoplasie intra-épithéliale = dysplasie. CIS : carcinome in situ. 21 sur 36 Haut grade : perturbée. glandes fusionnées, architecture Séquence évolution : Muqueuse normale => adénome dysplasie de bas grade => dysplasie de haut grade => traverse la membrane basale => adénocarcinome intra-muqueux (invasion chorion muqueuse) => adénocarcinome sous-muqueux (dépasse la musculaire muqueuse). 22 sur 36 La classification qu’on utilise actuellement pour grader la dysplasie est la classification de Vienne modifiée. Après exérèse d’un polype, on devra renseigner dans le compte-rendu : sa taille (plus c’est gros, plus ça dégénère), son architecture (si c’est villeux ça dégénère plus), sa dysplasie (haut grade ou bas grade), et on donne aussi la qualité des limites d’exérèse, si c’est une exérèse complète ou non. Traitement des polypes adénomateux : On l’enlève à l’anse diathermique ou on le détruit par électrocoagulation au cours d’une coloscopie. Si l’exérèse endoscopie n’est pas possible => on l’enlève chirurgicalement. 23 sur 36 En cas de transformation cancéreuse : - Si c’est in situ (Tis) : surveillance endoscopique simple si exérèse complète. - Si c’est infiltrant : on fait une résection chirurgicale pour au moins avoir ne serait-ce que les ganglions. Le polype hyperplasique Le polype hyperplasique n’est pas adénomateux, et il n’a pas de dysplasie. Sa découverte est souvent fortuite, surtout à partir de 50 ans. Histologie : cryptes allongées régulières avec une architecture festonnée, et il n’y a pas de dysplasie ! C’est complètement bénin => ne nécessite pas de surveillance endoscopique. Pour l’examen, il faut surtout connaître le polype adénomateux, et un peu le polype hyperplasique, les autres polypes c’est pas la peine (hamartomateux, lymphoïdes, inflammatoires, tumeurs polypoïdes…). Polyposes digestives : = Présence de multiples polypes : au premier examen + de 5 polypes ; examens successifs => apparition nouveaux polypes. Localisation : colique, mais aussi gastrique et intestin grêle. La classification des polyposes repose sur l’aspect histologique des polypes 2 grands types de polyposes digestives : - PAF = police aux frontières Polypose adénomateuse familiale - Polyposes non adénomateuses. La PAF, polypose adénomateuse familiale : Maladie génétique, c’est la polypose digestive la plus embêtante, car on a beaucoup de polypes adénomateux, or ce sont eux qui donnent un cancer du côlon. Caractérisée par le développement d’adénomes du rectum ou du côlon par centaines ou milliers dans la deuxième décennie => transformation en cancer colorectal une dizaine d’années après l’apparition des adénomes (mais représente <1% de l’ensemble des cancers colo-rectaux). Risque de développement cancer = 100%. 24 sur 36 Même s’il n’y a qu’1 adénome sur 100 qui dégénère, si on en a 100, c’est 100% de chance d’avoir un cancer du côlon. PAF classique : transmission autosomique dominante, mutations germinales du gène APC (5q21-q22). Il existe une PAF autosomique récessive avec risque un peu plus élevé de CCR (cancer colorectal). Forme moins agressive = PAF atténuée : polypes adénomateux colorectaux moins nombreux (10 à 100 en général), avec un début plus tardif et un risque plus faible de cancer. Côlon d’un patient avec PAF, on a des adénomes partout, qui sont pour la majorité d’entre eux en dysplasie de bas grade, mais sur la masse, il y en a toujours qui vont se transformer à un moment en dysplasie de haut grade et se transformer en cancer. On ne peut pas enlever tous ces polypes d’un point de vue endoscopique, yen a trop. Donc le seul traitement est un traitement préventif : colectomie totale. 25 sur 36 VI.Cancer colo-rectal (CCR) Syndrome de Lynch = HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) : instabilité micro-satellites… >80% des CCR se développent à partir d’un adénome. Les MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : Crohn et RCH) présentent un risque de transformation cancéreuse, surtout si pancolite (atteinte inflammatoire de tout le côlon) évoluant depuis + de 10 ans. Facteurs de risques hygiéno-diététiques : - Régime pauvre en fibres - Riche en calories, hydrates de carbone, graisses - Faible activité physique. La population, dans son ensemble, des sujets sans ATCD familiaux de CCR, est considérée comme étant à risque moyen. On estime à 3.5% le risque d’avoir un CCR avant l’âge de 74 ans, c’est quand même pas mal. Il existe des sujets à haut risque de développer un CCR : - ATCD personnel de CCR, de polype adénomateux >1cm de diamètre, de polype comportant des éléments villeux, ou au moins deux adénomes rectocoliques, - ATCD familial au premier degré (père, mère, frères, sœurs) de CCR ou d’adénome >1cm de diamètre; - Patients atteints depuis + de 10 ans d’une pancolite due à une RCH ou maladie de Crohn Très haut risque : sujets appartenant aux familles où existe soit une polypose adénomateuse rectocolique familiale (PAF), soit un syndrome de Lynch (forme héréditaire de CCR sans polypose : HNPCC). Cancer colo rectal = 1er cancer commun homme-femme. 26 sur 36 Epidémiologie : • • • • • • • • Représente environ 36 000 nouveaux cas par an soit 15% de l’ensemble des cancers. Il est très fréquent. C’est le 3ème cancer le plus fréquent. Localisation : colon 60% (colon droit 38%, transverse 18%, colon gauche/sigmoïde 43%), rectum 40% 1% de tumeurs multiples > 90 % des cancers du côlon et du rectum sont sporadiques. Age moyen du diagnostic : 70 ans. < 10% surviennent dans le cadre d’un syndrome de prédisposition tel que la PAF = polypose adénomateuse familiale ou le syndrome de Lynch… > 80% des CCR se développent à partir d’un adénome (cad un polype adénomateux pré existant). 27 sur 36 Macroscopie : tumeur bourgeonnante (végétante), ulcérée, infiltrante, sténosante, polypoïde. Le + courant = ulcéro-végétant. Forme histologique habituelle : - Adénocarcinome, développé aux dépens de l’épithélium des glandes de Lieberkühn, - Bien, moyennement ou peu différencié, - Avec ou sans composante colloïde muqueuse. Flèches blanches : deux lésions plutôt polypoïdes qui peuvent correspondre à des adénomes de bas grade (en bas) ou de haut grade (en haut). Flèche rouge : lésion ulcéro bourgeonnante vraisemblablement carcinomateuse. 28 sur 36 À gauche : forme très sténosante, très infiltrante, au moins stade 3, touche la graisse. En haut à droite : tumeur bourgeonnante et ulcérée au centre, avec remaniements nécrotiques. En bas à droite : forme ulcérée. Prise en charge : On ouvre, on nettoie, on fixe dans le formol, puis on mesure (longueur de la pièce, dimensions tumeur, distance tumeur/limites), on décrit la tumeur (aspect, % d’envahissement de la circonférence). Le type histologique majeur et à retenir est l’adénocarcinome lieberkühnien (>80%). Les autres types ne sont pas à retenir. 29 sur 36 Glandes infiltrantes bien différenciées. Le pT va permettre de déterminer l’épaisseur de l’envahissement de la paroi. 30 sur 36 31 sur 36 Tumeur stade pT1 : A gauche : lésion bourgeonnante végétante. Macroscopiquement, on peut voir que la tumeur n’atteint ni la musculaire-muqueuse ni la sous-séreuse. A droite : aspect histologique; on voit la prolifération tumorale situé dans la sous-muqueuse (donc a dépassé la muqueuse) et on voit que la musculaire muqueuse qui est dessous n’est pas atteinte; c’est donc un stade pT1. Tumeur stade pT2 A gauche : on a l’impression de voir les cellules tumorales dans la musculeuse. Il faut donc faire un prélèvement histologique pour être sûr qu’il s’agit bien de cellules tumorales. A droite : même zone que l’on observe en histologie et on voit qu’il y a des cellules tumorales qui infiltrent la musculeuse : stade T2. A droite : la tumeur traverse la musculeuse et vient infiltrer la sous-séreuse. 32 sur 36 Tumeur stade pT4a On parle de stade T4 lorsque l’on a une infiltration/ulcération du péritoine avec la tumeur qui traverse la sousséreuse pour venir infiltrer le péritoine. Tumeur stade pT4b. Pire que le stade T4a, la tumeur envahit les organes adjacents. Charnière rectale qui a emporté l’utérus et l’ovaire car ceux-ci étaient tenus et infiltrés par la tumeur. Ici envahissement organes adjacents : ovaires + utérus. Le pN est en rapport avec l’atteinte des ganglions régionaux Il faut toujours étudier au minimum 12 ganglions. 33 sur 36 Une fois qu’on a observé la tumeur, on découpe/palpe le méso pour trouver tous les ganglions qu’il peut y avoir à l’intérieur (nodules blanchâtres), plus faciles à reconnaitre lorsqu’ils sont atteints/métastatiques (plus durs et plus blancs). On observe des formations glandulaires à l’intérieur de l’aire ganglionnaire et qui traduisent donc un ganglion métastatique. Quand on diagnostique un CCR et que le patient est métastatique, on doit toujours rechercher à la demande du clinicien s’il y a une mutation du gène RAS => on sélectionne un bloc tumoral, on repère la zone tumorale sur la lame HPS et on évalue le pourcentage de cellules tumorales, puis on envoie à la plateforme de biologie moléculaire. Les patients qui ont une mutation K-RAS ou N-RAS (CCR ras mutés) ne peuvent pas bénéficier des thérapies ciblées anti-EGFR (qui ont une AMM dans les CCR métastatiques). L’autre étude complémentaire à faire est la recherche d’une instabilité des micro-satellites (MSI+) : caractérise les patients qui ont un syndrome de Lynch (= HNPCC, Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer). On a des mutations des gènes réparateurs de l’ADN. 100% des patients avec ce syndrome ont des instabilités des micro-satellites, mais on peut également retrouver cette instabilité des micro-satellites dans 15% des CCR sporadiques (dans ce cas, présence d’une mutation B-raf dans 40% des cas, ≠HNPCC). 34 sur 36 L’instabilité micro-satellite se caractérise par la variation anormale du nombre de séquences répétées dans l’ADN tumoral. Elle est liée à des altérations des gènes MMR (impliqués dans la réparation des mésappariements de l’ADN = MisMatch Repair [MMR]) : - Syndrome HNPCC : mutation dans un gène MMR, - CCR sporadique : modifications épigénétiques (méthylation) du promoteur de hMLH1, gène de la famille MMR. Quand un patient est jeune et a un cancer du côlon, il faut suspecter un syndrome de Lynch; on recherche l’instabilité des micro-satellites, des mutations dans les gènes réparateurs de l’ADN. Cancer qui touche plutôt le côlon droit, mode de transmission autosomique dominant, en rapport avec 4 gènes MMR : MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Mise en évidence de l’instabilité micro-satellites : étude bio-moléculaire par PCR de 5 marqueurs microsatellites répartis dans le génome des cellules tumorales. Les gens qui ont cette instabilité sont prédisposés au CCR mais pas uniquement : cela prédispose également à d’autres types de cancer, en particulier le cancer de l’endomètre. 35 sur 36 On suspecte un syndrome de Lynch pour un patient jeune (<50ans), sans polypose, + voir critères tableau cidessus. Prise en charge : surveillance coloscopique tous les 2 ans dès l’âge de 20 ans + surveillance gynécologique chez les femmes à partir de 30 ans. Le traitement des cancers est identique à celui des cancers sporadiques. Ronéo 2015 Si jamais on a une instabilité des micro-satellites, on ne saura pas si c’est vraiment un syndrome de Lynch héréditaire ou un cancer sporadique avec des anomalies épigénétiques des gènes MMR. Pour essayer de différencier ces deux circonstances, on recherche s’il y a une mutation de B-raf. Si B-raf est muté, on est presque sûr que c’est un cas sporadique, car B-raf n’est jamais muté dans les syndromes de Lynch; par contre si B-raf n’est pas muté, il faut faire un screening génétique des gènes MMR pour voir s’il y a vraiment une mutation ou si c’est plutôt une modification épigénétique. 36 sur 36