D1-UE8-Fernanadez-Lesions_cancereuses_digestif-01.03.17-Pdf

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UE8 – Appareil digestif
Dr.FERNANDEZ
Date : 1er mars 2017
Promo :DFGSM3 2016-2017
Ronéiste : HANS Hugo
KAUFFMANN Charles
Cancers digestifs (suite)
I. Cancers de l’œsophage
1. Généralités
2. Endobrachyoesophage = œsophage de Barrett
3. Carcinome épidermoïde de l’œsophage
Côlon et rectum
II. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
III. Maladie de Crohn
IV. Recto-colite hémorragique
V. Polypes colorectaux
VI. Cancer colorectal

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I. Cancers de l’œsophage
1. Généralités
L’œsophage est un organe tubulaire revêtu d’un épithélium Malpighien (comme les voies aériennes supérieures,
contrairement à l’estomac qui lui est revêtu d’un épithélium glandulaire). Cette propriété explique que la
majorité des cancers de l’œsophage soient des carcinomes épidermoïdes qui se développent à partir de
l’épithélium malpighien.
Il y a environ 5 000 nouveaux cas par an en France. H>F (sexe ratio = 12), âge moyen du diagnostic = 65 ans.
Les facteurs favorisants du carcinome épidermoïde de l’œsophage sont les mêmes que pour les cancers ORL :
- tabagisme et alcool +++,
- œsophagite caustique (par exemple ingestion de soude),
- achalasie du cardia (= troubles de la motricité).
Il existe des adénocarcinomes de l’œsophage, même s’ils sont moins fréquents que les carcinomes épidermoïdes
de l’œsophage. Ils représentent 20% des cancers de l’œsophage et leur incidence est en augmentation. Les
adénocarcinomes de l’œsophage sont liés :
- Majoritairement à l’existence d’un endobrachyoesophage (EBO), aussi appelé œsophage de Barrett, dus
aux reflux gastro-œsophagiens.
- Peuvent aussi survenir sur une hétérotopie de la muqueuse glandulaire (œsophage supérieur) ou se
développer à partir de glandes muqueuses et sous-muqueuses (œsophage moyen ou inférieur).
On a d’autres tumeurs œsophagiennes qui existent mais qui sont beaucoup plus rares :
- Tumeurs malignes : sarcome, mélanome,
- Tumeurs bénignes : léiomyome,
- Sténose/ compression extrinsèque de l’œsophage : tumeur ganglionnaire, bronchique, médiastinale.
2. Endobrachyoesophage = œsophage de Barrett
L’endobrachyoesophage représente le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l’épithélium
malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial et/ou
intestinal sous l’effet d’un reflux gastro-œsophagien. On a donc une métaplasie vers un épithélium glandulaire à
risque de dégénérer en adénocarcinome.
La métaplasie intestinale est :
- La plus inquiétante,
- La seule qui soit caractéristique de l’EBO (parce que dans le cas des autres métaplasies, on n’est jamais sûr
qu’il ne s’agisse pas d’une erreur à la biopsie),
- D’aspect incomplet,
- De ce fait indispensable au diagnostic d’EBO.
En pratique, pour faire le diagnostic d’EBO, il faut :
→ Avoir à l’endoscopie une jonction œsogastrique anormale,
→ Avoir à l’histologie cette métaplasie intestinale.
EBO classique ou long : épithélium glandulaire circonférentiel ou en languette s’étendant sur une hauteur > à 3
cm à partir de la jonction œsogastrique. 3 types d’épithélium (intestinal, cardial, fundique).
EBO court : taille < 3cm au-dessus de la jonction œsogastrique, circonférentiel ou en languette. Epithélium
intestinal uniquement.

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Le problème qu'on peut avoir en endoscopie si la jonction oeso-cardiale est normale et qu’il y a de la métaplasie
intestinale en biopsie, est de savoir s’il s’agit d’un EBO ultra-court ou d’une gastrite avec métaplasie
intestinale ?
D’où l’importance de connaître la localisation des biopsies par rapport à la jonction œsogastrique pour être sûr
qu’on soit dans un EBO, et ne pas faire un diagnostic par excès alors que l’endoscopiste a biopsié le cardia.
Images d’endoscopie :
Rôles de l’endoscopiste :
• Evaluer la sévérité des lésions et leur extension = préciser la topographie et l’étendue des lésions (sur quelle
hauteur elles remontent).
• Echantillonner les lésions.
Images histologiques :

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Rôles de l’anatomopathologiste :
- Diagnostiquer la métaplasie intestinale (elle insiste sur le fait de devoir bien faire le distinguo entre
métaplasie intestinale et cardiaque, la cardiaque étant la moins problématique) pour confirmer le
diagnostic endoscopique d’EBO.
- Rechercher des dysplasies, voire une dégénérescence carcinomateuse.
Il n’y a pas de symptomatologie spécifique à l’EBO : on retrouve les mêmes chez les RGO (reflux gastro-
œsophagien). Mais il y a un risque d’ulcération de cette muqueuse pathologie et surtout un risque de
dégénérescence en adénocarcinome œsophagien en cas de métaplasie intestinale (risque d’adénocarcinome
œsophagien en cas d’EBO = 10%).
Il y a deux sortes de cancers de l’œsophage : les carcinomes épidermoïdes du fumeur et/ou alcoolique et
l’adénocarcinome pour les gens avec du RGO.
Pour grader la dysplasie d’endobrachyoesophage, on utilise la même classification que pour les cancers du
colon ou les cancers digestifs en général : la classification de Vienne modifiée (pas à connaître par cœur). Il
existe aussi la classification de Riddle, utilisée dans le cas de polypes du tube digestif.
Grader la dysplasie de bas/haut grade est très difficile (explications ci-dessous de l’an dernier), et les conséquences
thérapeutiques sont très lourdes pour celle de haut grade (retirer entièrement la zone malade, voire carrément
l’œsophage) : il est donc recommandé d’avoir deux lectures différentes et de refaire des biopsies pour être certain du
grade.
- Variabilité inter (et intra) observateurs,
-Etendue variable – multifocalité (peut expliquer les discordances sur des biopsies de contrôle),
- R-épithélialisation malpighienne dans 30% des cas et glandes dysplasiques possibles sous-jacentes,
- Importance ++ du nombre de biopsies,
- Recommandations pour un diagnostic de dysplasie de haut grade : 2ème lecture, refaire les biopsies dans 20 à
30% des cas de carcinomes.
Si l’on a un doute pour la gradation des lésions, on peut s’aider de l’IHC :
• Mib 1 : + jusqu’ en surface si dysplasie. Indice de prolifération qui montre les cellules en mitose (plus il
y en a et plus c'est inquiétant).
• P53 : + croissante avec le degré de dysplasie, - si non dysplasique.

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Il est important de diagnostiquer un endobrachyoesophage et de grader sa dysplasie pour les implications
thérapeutiques que cela comporte :