Une nouvelle molécule - creuf-npdc
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La « nouvelle » sédation en Réanimation 10ème journée régionale Collège Régional des services de réanimation extrauniversitaire du Nord-Pas -De-Calais Arnaud Chiche Réanimation Tourcoing Plan Définition Les problèmes avec « l'ancienne sédation » ? Qu‘est ce que c’est la « nouvelle sédation » ? On a essayé la nouvelle sédation Définition La sédation « action d'apaiser, de calmer », dérivé de sedare (v. sédatif) Nombreux moyens non médicamenteux : « mieux vivre la réanimation » Moyens médicamenteux Définition La sédation « action d'apaiser, de calmer », dérivé de sedare (v. sédatif) Nombreux moyens non médicamenteux : « mieux vivre la réanimation » Moyens médicamenteux L'ancienne sédation Sédation et analgésie en réanimation (2007, CC) La molécule idéale n’existe pas et l’association d’un morphinique et d’un hypnotique est souvent requise. L'ancienne sédation Sédation et analgésie en réanimation (2007, CC) « La molécule idéale n’existe pas et l’association d’un morphinique et d’un hypnotique est souvent requise. » hypnotique «… propofol ou midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de ventilation mécanique. Si propofol … durée inférieure à 48 heures et à des doses inférieures à 5 mg kg−1 par heure. » L'ancienne sédation Sédation et analgésie en réanimation (2007, CC) « La molécule idéale n’existe pas et l’association d’un morphinique et d’un hypnotique est souvent requise. » hypnotique « propofol ou midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de ventilation mécanique. propofol,durée inférieure à 48 heures morphinique « … le fentanyl ou sufentanil, rémifentanil, il faut évaluer son rapport bénéfice—risque et respecter scrupuleusement les recommandations d’administration. Pour des gestes douloureux…bolus de l’analgésique … » Les problèmes des sédations « classiques » (1) Syndrome de sevrage Délirium Syndrome de stress post-traumatique Retentissement cognitif post-réa Les problèmes des sédations « classiques » (2) Prolongation durée de ventilation Kollef Chest 1998 Le délirium entraîne : Augmentation durée d'hospitalisation Augmentation des coûts Augmentation de la mortalité Ely ICM 2001 Milbrandt CCM 2004 VDB CCLE 2010 Une nouvelle méthode ? Protocoles Réveils quotidiens Préférer l’analgésie Arrêter les SAP, préférer les bolus. Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (1) 1000 références sur le sujet Commercialisée depuis 99 aux USA AMM USA limité à 48h France → 14 jours Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (2) Guidelines américaines : « les stratégies alternatives peuvent être proposées » Dexdor® ou Propofol « La Dex » : « petite soeur » de la clonidine Plus sélective que la clonidine Action : extinction pharmacologique de l'action noradrénergique du cerveau (suppression de l'action d'éveil) Extinction pharmaco par α2 adreno recepteur Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (3) Etudes MIDEX et PRODEX : Études de non infériorité Ça fait au moins aussi bien en « sédation » que Prop ou Midaz Ça n'est pas de la sédation profonde RASS 0 à -3 Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (3) Etudes MIDEX et PRODEX : Études de non infériorité Ça fait au moins aussi bien en « sédation » que Prop ou Midaz Ça n'est pas de la sédation profonde RASS 0 à -3 Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (4) Les 2 études : « on sédate aussi bien » Bénéfices : meilleure communication , meilleure coopération Délai d’extubation plus court : Midozalam → 48h + tard Propofol → 24h + tard par rapport à la DEx Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (5) Confusion, JAMA : Moins de délirium avec Dex vs Mdz –Études en gériatrie ( audition, vision) Montre que meilleure communication et coopération impacte la mortalité... → effets de la Dex ● Mortalité : étude MENDS 2013 Circulation –Chir cardiaque : moins de complications, moins de delirium, mortalité /2 en multivariée SSPT : sédation + légère protège Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (5) Confusion, JAMA : Moins de délirium avec Dex vs Mdz Études en gériatrie ( audition, vision) Montrent que meilleure communication et coopération impacte la mortalité... → effets de la Dex Mortalité : étude MENDS 2013 Circulation Chir cardiaque : moins de complications, moins de delirium, mortalité /2 en multivariée SSPT : sédation + légère protège Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (6) Prop/Midaz : ago Gabaergiques : agissent sur tout le cortex cérébral → somnolence→ confusion Dex : α2Ago : agissent uniquement sur les centres de l'éveil (locus ceruleus), est inhibé, provoque sommeil « physiologique » Pas de mémorisation car les patients dorment (0,6μ/Kg/h) Mais ils récupèrent à H1 et H4 La Dex → BIS à 60 Si stress : BIS à 100 et se réveillent complètement Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (6) Prop/Midaz : ago Gabaergiques : agissent sur tout le cortex cérébral → somnolence→ confusion Dex : α2Ago : agissent uniquement sur les centres de l'éveil (locus ceruleus), est inhibé, provoque sommeil « physiologique » Pas de mémorisation car les patients dorment (0,6μ/Kg/h) Mais ils récupèrent à H1 et H4 La Dex → BIS à 60 Si stress : BIS à 100 et se réveillent complètement Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (7) Sommeil pas très profond, plus favorable Voies naturelles du sommeil, respect du NH La Dex est analgésique ( kétamine seule autre hypnotique analgésique) Moins de delirium et moins de coma avec la Dex Une nouvelle molécule ? Dexmédétomidine (7) Sommeil pas très profond, plus favorable Voies naturelles du sommeil, respect du NH La Dex est analgésique ( kétamine seule autre hypnotique analgésique) Moins de delirium et moins de coma avec la Dex Les autres effets: Pas d'hypercapnie Réponse ventilatoire Apnées obstructives possibles Mais retentissement moindre , on peut ↓doses, et faire du sevrage respiratoire Effet épargne morphinique : 14mg en moyenne à H24 –Meilleure –En analgésie réa : effet épargne analgésique de 30% –Faut continuer à gérer la douleur, parfois morphiniques si besoins Effets secondaires Cardio/ α2, effet Σo Central 1 bradycardie +++ (ya meme eu ACR..) 2. Hypotension artérielle : c'est moins le problème Cependant dans les études pas plus de noradrénaline qu'avec la morphine et Midazolam Indications (1) Sevrage respiratoire et nécessité d'une sédation Adaptation à la VNI chez patient agité : 2 fois moins d'intubation, diminution du séjour en réanimation Anxiété sévère, douleur Syndrome de sevrage après arrêt des sédations « classiques » Tous les patients « stables » nécessitant sédation Indications (2) Détresse respiratoire isolée : ok d'emblée Choc septique : d’abord sédation classique puis relai Dex A savoir La Dex n'est pas anti-psychotique Si bradycardie, faut diminuer les doses de Dex ou de morphine Contre indication : bradycardie sévère, instabilité hémodynamique, sédation profonde (SDRA, polytrau) Faut contrôler la volémie Dose : 0,5 à 1 µg/Kg/h Dilution 400µg / 40ml Modifications de 0,1 en 0,1 µg On a essayé la dexmédétomidine Mémoire de DES d’anesthésie: Aurélien Jobart (1) Étude observationnelle prospective, non comparative, de faisabilité de janvier à Aout 2014 Inclusion: RASS>1 au cours du sevrage de la sédation « classique » Prescription et administration protocolisée Formation du personnel Mémoire de DES d’anesthésie: Aurélien Jobart (2) Recueil : données cliniques usuelles, RASS, BPS, Dose de dexmédétomidine, incidents Critères de jugements : temps de sédation où -3<RASS<0; durée nécessaire à l’obtention du RASS cible. Conclusion (1) Il semble faisable d’utiliser la dex dans cette indication Beaucoup de limites à notre étude Bénéfices pour le patient restent à préciser Etudes pharmaco-économiques Conclusion (2) La dex est vraiment une alternative prometteuse qui pourrait avoir un impact réel sur le devenir du patient : durée de ventilation, retentissement cognitif, mortalité Révolution pour le personnel de réanimation: patient communiquant Révolution pour le patient : kiné, rééducation, réhabilitation post-réanimation Merci
