F-1394 Biochimie spécialisée recto V2 - CHU Sainte
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Recto/Verso F-1394 # INV.:3991394 (RÉV.2014-06) Analyses de laboratoire BIOCHIMIE SPÉCIALISÉE Analyses de laboratoire BIOCHIMIE SPÉCIALISÉE CHU Sainte-Justine Le centre hospitalier universitaire mère-enfant Université de Montréal ATTENTION: Zones grises obligatoires Prise de rendez-vous pour prélèvement : 514 345-4650 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC,H3T 1C5, 514 345-4931 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h Unité de Soins/Clinique : _________________________________ MD requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ 11h 14h 17h 20h 00h Identification du patient Nom, Prénom Heure__________ Sexe : F M Prélevé par: ___________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises SANG : VEINEUX CAPILLAIRE Date de naissance : ARTÉRIEL CORDON OMB. ou AUTRE : NATURE_______________________ URINE # Dossier / #Ass. maladie : Plaquer carte Renseigment clinique: _________________________________________________________________________________________________ Spécialité Pharmacologie *** (Tube doré) Anti-Thyroperoxydase (TPO) ACM ACT Anti-Thyroglobuline Acétaminophène Androstènedione ANDR1 Anti-Transglutaminase ATG1 Diète: Oui Si oui, spécifiez date de début: ______________ année-mois-jour PTH intacte (sur glace) * IGF-1 (Somatomédine C)* Spécialité Spécialité Amiodarone/Desmethylamiodarone AMIO1 Ganciclovir/Valganciclovir (Lavande) GANC AVA Gentamicine BUSU Itraconazole / Hydroxyitraconazole GITRA Busulfan (Lavande EDTA) (Rouge) (Vert Héparine de sodium) AMIKA GENTA (Lavande EDTA) (Lavande EDTA) LINES EIGF1 Carbamazépine (Rouge) CARBA Posaconazole (Lavande EDTA) POSAC CSA Ribavirin (Lavande EDTA) RIBAV DIGOX Tobramycine FLEC Tobramycine** pour FK (Vert) TOBR3 LEVE Vancomycine** VANCO Cyclosporine Digoxine Flecainide Lévétiracétam (Lavande EDTA) (Rouge) (Lavande EDTA) (Lavande EDTA) Méthotrexate (à l’abri de la lumière) MTX Vitamine A * VITA Milrinone (appeler au 5645 avant) Vitamine E * VITE (Lavande EDTA) Nitisinone (Tube Lavande EDTA) Homocystéine (sur glace)* HCYS G6PD G6PD1 Spécialité Prélevé uniquement par C. prélèvements Pyruvate (tél. au labo avant) PYR Cryoglobulines * CRYG Cryofibrinogène * CRYF (Lavande EDTA) MILRI NTBC Pentobarbital (appeler au 5645 avant) PENTO Phénytoïne (Rouge) PHNYT Phénobarbital (Rouge) PHENO Salicylates (Rouge) SALIC Sirolimus (Lavande EDTA) SIROL Tacrolimus Thiocyanate (Lavande EDTA) FK506 THIO (Rouge) 6-Mercaptopurine/Azathioprine (Lavande EDTA) TPURI Médicament: ______________________________________ Spécialité (Urine) Dose: ______________________________________ "Abri de la lumière" Miction Heures de prise : ALA ALA PBG PBGD SUR RENDEZ-VOUS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ h _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ min ______________________________________ Médicament: ______________________________________ TPP75/TOLGG CLSUE AUTRE ANALYSE DEMANDÉE: Dose: ______________________________________ Heures de prise : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ h _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ min (Vert) Voriconazole (Vert) (Lavande EDTA) Génotypage TOBRA VORIR Phénotypage N/A TPMT Pour l'instant ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Toxicologie Spécifier milieu biologique en haut de page Dépistage général DTOX Rx suspecté: ______________________________________ Rx administré: ______________________________________ Drogues de rue Amphétamines Barbituriques Benzodiazépines Cannabinoïdes Cocaïne (métabolite) Opiacés PCP Urine seulement Offert dans le dépistage général seulement Alcools (tube rouge) Dépistage alcools Acétone Éthylène glycol Éthanol Isopropanol Méthanol *** Autres tubes acceptés voir le site web (http://www.chu-sainte-justine.org/labotest/) F-1394 # INV.: 3991394 (RÉV.2014-06) (Vert) Autre (dose unique) Linezolide VB12 Tolérance au glucose Épreuve de sudation (Vert) CAF (Tube rouge) Urine 24 hres **Post sur demande (Rouge) Vitamine B12 * Spécialité NUMÉRO LABO Pré Post Amikacine (Lavande EDTA) Caféine CHTOT VD25 Vitamine D 25-OH Dosages Antimicrobiens PTH (Tube rouge) CH100 ACETA Acide mycophénolique + métabolites AMPA Acide valproïque Non (acheminer rapidement) (Rouge) Analyses de laboratoire BIOCHIMIE SPÉCIALISÉE * À jeun: ALCO ACET ETGL1 ETOHX ISPRO MEOH Oui Non Recto/Verso Recto/Verso F- 1394 # INV.: 39913974 (RÉV. 2014-06) ATTENTION: Zones grises obligatoires Analyses de laboratoire Biochimie spécialisée CHU Sainte-Justine Le centre hospitalier universitaire mère-enfant Université de Montréal Analyses de laboratoire Biochimie spécialisée Prise de rendez-vous pour prélèvement : 514 345-4650 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4931 poste 5636 Prélèvement demandé: Date ________________ Heure __________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h Unité de Soins/Clinique : __________________________________________ MD Requérant : ________________________ # Licence : _____________ Nom, Prénom : Prélèvement fait: Date: _________________ Heure_____________ Sexe : F Prélevé par: __________________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises SANG : VEINEUX CAPILLAIRE ARTÉRIEL CORDON OMB. AUTRE : NATURE_______________________ URINE _______________________________________________________ M # Dossier / # Ass. maladie : Date de naissance : ou Plaquer carte Renseignement clinique: ________________________________________________________________________________________________ Allergènes (tube doré) IGE1 IgE totaux Arachides et noix (suites) Fruits Légumes et légumineuses Abricot Noix de coco F36 F237 (suites) Ananas Laitue Noix de Grenoble F256 F210 F215 Banane Lentille Noix de macadam F345 F92 F235 Bleuet Oignon Noix de brésil F18 F288 F48 Canneberge Olive Pacane F201 F341 F342 Carambole* Piment doux Pignon de pin F253 F295 F218 Cerise Pois Pistache F203 F242 F12 Châtaigne* Pois chiche F299 F309 Fines herbes et épices Ail Citron Poivre vert F263 F47 F208 Aneth* Datte Pomme de terre F35 F277 F289 Basilic Figue Tomate F25 F269 F328 Produits Laitiers Non dispo. Camomille Fraise F44 α-lactalbumine Cannelle Framboise F76 F220 F343 β-lactoglobine Cardamone* Fruit de la passion F77 F267 F292 Caséine Cari (curry) Goyave* F78 F281 F292 Fromage cheddar Coriandre* Kiwi F317 F81 F84 Lait de chèvre Cumin Litchi* F265 F300 F348 Lait de vache Estragon* Mandarine F272 F2 F302 Farines alimentaires Fleur de muscade* Mangue F266 F91 Avoine Gingembre Melon (de miel, cantaloup)F87 F270 F7 Blé Menthe* Melon d'eau (Pastèque) F329 F233 F4 Maïs Moutarde Mûre F89 F8 F211 Voir mandarine Orge Muscade noix Nectarine F6 F282 Orange Riz Origan F283 F9 F33 Pamplemousse Sarrasin Persil F86 F11 F209 Papaye Seigle Poivre noir F280 F5 F293 Poissons et fruits de mer Non dispo. Pêche Romarin F95 Voir morue Thym Poire F273 F94 Anchois Vanille Pomme F234 F313 F49 Calmar Prune F258 Divers aliments F255 Cacao Crabe Raisin F93 F23 F259 Voir mandarine Café Crevette Tangerine F221 F24 Oeufs Non dispo. Caroube* Doré F296 Blanc d'oeuf Escargot Chocolat* F105 F314 F1 Jaune d'oeuf Flétan Gomme arabique* F297 F303 F75 Non dispo. Ovalbumine Goberge Gomme tragacanthe* F298 F232 Hareng Ovomucoïde Glutène F79 F205 F233 Viandes Homard Houblon* F324 F80 Viande de boeuf Huître Levure F45 F290 F27 Viande de dinde Langouste (Palinurus spp.) Miel F247 F304 F284 Langoustine (Nephrops norveg.) F80 Viande de mouton Thé* F222 F88 Épithéliums animaux Morue Viande de porc F3 F26 Cochon d'inde Morue bleue Viande de poulet E6 F37 F83 Légumes et légumineuses Épithélium de chat Palourde E1 F207 Aubergine Non dispo. Épithélium de cheval Perchaude E3 F261 Pétoncle Asperge* Épithélium de furet* E217 F338 F261 Pouple Avocat Épithélium de rat* E73 F59 F96 Sardine Betterave Épithélium de souris* E71 F61 F319 Saumon Brocoli Épithélium + urine de rat* E87 F41 F260 Sole Carotte Squame de chien E2 F337 F31 Thon Céleri Plume d'oie E70 F40 F85 Non dispo. Tilapia Champignon Plume de perroquet E78 F212 Truite Chou Épithélium de lapin* E82 F204 F216 Non dispo. Vivaneau Épithélium d'hamster E84 F291 Citrouille* Plume de poulet E85 F225 Arachides et noix Amandes Concombre Plume de canard E86 F20 F244 Arachides Épinard Plume de serin/canari* E201 F13 F214 Graines de citrouille Fenouil frais* Protéines d'urine de lapin* E211 F226 F276 Graines de lin Fève soja Urine de rat* E74 F333 F14 Graines de pavot* Gomme de Guar* (Agar) Urine de souris* E72 F224 F246 Poussières& mites Haricot blanc Graines de sésame F10 F15 Dermatophagoides Haricot jaune (fève) voir haricot vert Graines de tournesol non dispo.voir K84 D1 Haricot rouge Noisette F17 F287 pteronyssinus Haricot Vert (fève) Noix de cajou F202 F315 Dermatophagoides farinae D2 F-1394 # IN V.: 3991394 (RÉ V. 2014-06) Analyses de laboratoire Biochimie spécialisée Poussières& mites (suites) Poussière de maison H1 Poussière Hollister-Stier H2 Pollens de graminées & herbes G3 Dactyle pelotonné Ivraie* G5 Phléole des prés G6 Paturin des prés G8 Agrostide G9 Sorgho d'Alep G10 Herbe à poux commune, Ambr. W1 Herbe à poux-Ambr. à épi grêle W2 Herbe à poux, grande W3 Armoise (Artemisia vulgaris) W6 Pissenlit W8 Plantin W9 Verge d'or* W12 Lampourde* W13 Pollens d'arbres Aulne T2 Bouleau T3 Cèdre du japon T17 Chêne T7 Érable T1 Érable faux platane T11 Frêne T15 Genévrier des montagnes T6 Hêtre T5 Noisetier T04 Noyer T10 Oliver européen T9 Orme T8 Peuplier T14 Pin blanc T16 Saule T12 Tilleul T208 Moisissures Penicillium notatum M1 Cladosporium herbarum M2 Aspergillus fumigatus M3 Mucor racemosus M4 Candida Albicans* M5 Alternaria tenuis M6 Helminth Hal* M8 Rhizopus nigricans M11 Penicillium frequentans M209 Aspergillus niger M207 Venins Abeille domestique i1 Guêpe à tête blanche i2 Guêpe de l'est i3 Guêpe poliste i4 Guêpe jaune i5 Coquerelles* i6 Moustiques i71 Autres Graines de tournesol K84 (non alimentaire) Latex K82 Pénicilloyl G C1 Pénicilloyl V C2 Sperme O70 Recto/Verso
