F-1394 Biochimie spécialisée recto V2 - CHU Sainte

Analyses de laboratoire BIOCHIMIE SPÉCIALISÉE
ATTENTION: Zones grises obligatoires
Unité de Soins/Clinique : _________________________________
MD requérant : ____________________ # Licence : ___________
Renseigment clinique: _________________________________________________________________________________________________
* À jeun:
SANG :
VEINEUX ARTÉRIEL
CAPILLAIRE
CORDON OMB.
URINE
AUTRE : NATURE_______________________
Identication du patient
Nom, Prénom
Sexe : F
M
# Dossier / #Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Spécialité (Tube doré)
F-1394 # INV.:3991394 (RÉV.2014-06)
ACETA
AMPA
AMIO1
AVA
BUSU
CARBA
CSA
DIGOX
FLEC
FK506
MTX
MILRI
NTBC
PHNYT
PHENO
SALIC
SIROL
THIO
PENTO
TPURI
Analyses de laboratoire BIOCHIMIE SPÉCIALISÉE
F-1394 # INV.:3991394 (RÉV.2014-06)
Analyses de laboratoire BIOCHIMIE SPÉCIALISÉE
Anti-Thyroperoxydase (TPO)
Anti-Thyroglobuline
Androstènedione
Anti-Transglutaminase
CH100
IGF-1 (Somatomédine C)
*
PTH intacte (sur glace)
*
Spécialité
(Urine)
ALA
Spécialité (Tube Lavande EDTA)
Homocystéine
G6PD
Spécialité (Tube rouge)
Vitamine B12
*
Vitamine D 25-OH
(Tube rouge)
Vitamine A
*
Vitamine E
*
AUTRE ANALYSE DEMANDÉE:
ACM
ACT
ANDR1
ATG1
CHTOT
EIGF1
PTH
ALA
HCYS
G6PD1
VB12
VD25
VITA
VITE
Pharmacologie *** (acheminer rapidement)
Acétaminophène
Acide mycophénolique
+ métabolites
Amiodarone/Desmethylamiodarone
Acide valproïque
Busulfan
Carbamazépine
Cyclosporine
Digoxine
Flecainide
Tacrolimus
Méthotrexate (à l’abri de la lumière)
Milrinone (appeler au 5645 avant)
Nitisinone
Phénytoïne
Phénobarbital
Salicylates
Sirolimus
Thiocyanate
Pentobarbital (appeler au 5645 avant)
6-Mercaptopurine/Azathioprine
Caféine
Génotypage
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Phénotypage
Drogues de rue Urine seulement
Amphétamines
Cannabinoïdes
Cocaïne (métabolite)
Opiacés
PCP
Toxicologie
Spécifier milieu biologique en haut de page
Dépistage général
Rx suspecté:
______________________________________
Rx administré:
______________________________________
Alcools (tube rouge)
Dépistage alcools
Acétone
Éthylène glycol
Éthanol
Isopropanol
Méthanol
DTOX
ALCO
ACET
ETGL1
ETOHX
ISPRO
MEOH
NUMÉRO LABO
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________
Oui Non
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
SUR RENDEZ-VOUS :
Épreuve de sudation CLSUE
CAF
Prise de rendez-vous pour prélèvement : 514 345-4650
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC,H3T 1C5, 514 345-4931
ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
Tolérance au glucose TPP75/TOLGG
*** Autres tubes acceptés voir le site web (http://www.chu-sainte-justine.org/labotest/)
(sur glace) *
Pyruvate (tél. au labo avant) PYR
Prélevé uniquement par C. prélèvements
Si oui, spéciez date de début: ______________
année-mois-jour
TPMT
Lévétiracétam LEVE
(Lavande
EDTA )
(Rouge)
(Rouge)
(Vert
Héparine de sodium )
(Rouge)
(Rouge)
(Rouge)
(Rouge)
(Rouge)
(Rouge)
Benzodiazépines
Barbituriques
Oert dans le
dépistage général
seulement
(Lavande EDTA)
(Lavande EDTA)
Diète: Oui Non
(Lavande
EDTA )
(Lavande
EDTA )
(Lavande EDTA )
(Lavande EDTA )
(Lavande
EDTA )
(Lavande
EDTA )
(Lavande EDTA )
(Rouge)
AMIKA
GANC
GENTA
POSAC
TOBRA
VANCO
VORIR
Amikacine (Vert)
Ganciclovir/Valganciclovir (Lavande)
Gentamicine (Vert)
Posaconazole
Tobramycine (Vert)
Vancomycine** (Vert)
Voriconazole
Linezolide
Itraconazole / Hydroxyitraconazole
Ribavirin
(Lavande EDTA )
(Lavande EDTA )
(Lavande
EDTA )
(Lavande
EDTA )
(Lavande
EDTA )
Pré Post Autre (dose unique)
** Post sur demande
Dosages Antimicrobiens
Médicament:
Dose:
Heures de prise :
______________________________________
Médicament:
Heures de prise :
Dose:
Tobramycine** pour FK TOBR3
(Vert)
N/A
______________________________________
______________________________________
______________________________________
h
______________________________________
min
______________________________________
______________________________________
______________________________________
h
______________________________________
min
Pour l'instant
Spécialité
Spécialité
PBG
"Abri de la lumière"
PBGD
Urine 24 hres Miction
RIBAV
LINES
GITRA
CHU Sainte-Justine
Le centre hospitalier
universitaire mère-enfant
Université
de Montréal
Cryoglobulines *
Cryobrinogène *
CRYG
CRYF
Recto/Verso
Recto/Verso

Abricot
Analyses de laboratoire Biochimie spécialisée
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4931 poste 5636
Unité de Soins/Clinique :
__________________________________________
MD Requérant : ________________________ # Licence : _____________
Renseignement clinique: ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Nom, Prénom :
Sexe : F
M
# Dossier / # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
(tube doré)
F-1394 # IN V.: 3991394 (RÉ V. 2014-06)
Analyses de laboratoire Biochimie spécialisée
F- 1394 # INV.: 39913974 (RÉV. 2014-06)
Analyses de laboratoire Biochimie spécialisée
Prélèvement demandé: Date ________________ Heure __________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h
ATTENTION: Zones grises obligatoires
Prélevé par: __________________________________________________
Prélèvement fait: Date: _________________ Heure_____________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
Prise de rendez-vous pour prélèvement : 514 345-4650
Recto/Verso
Recto/Verso
CHU Sainte-Justine
Le centre hospitalier
universitaire mère-enfant
Université
de Montréal
SANG : VEINEUX
CAPILLAIRE
URINE AUTRE : NATURE_______________________
ARTÉRIEL
CORDON OMB.
Allergènes
IgE totaux IGE1
Fruits
Ananas
Banane
Bleuet
Canneberge
Carambole*
Cerise
Châtaigne*
Citron
Datte
Figue
Fraise
Framboise
Fruit de la passion
Goyave*
Kiwi
Litchi*
Mandarine
Mangue
Melon (de miel, cantaloup)
Melon d'eau (Pastèque)
Mûre
Nectarine
Voir mandarine
Orange
Pamplemousse
Papaye
Pêche
Poire
Pomme
Prune
Raisin
Tangerine
Voir mandarine
Oeufs
Blanc d'oeuf
Jaune d'oeuf
Ovalbumine
Ovomucoïde
Viandes
Viande de boeuf
Viande de dinde
Viande de mouton
Viande de porc
Viande de poulet
Produits Laitiers
α-lactalbumine
β-lactoglobine
Caséine
Fromage cheddar
Lait de chèvre
Lait de vache
Légumes et légumineuses
Aubergine
Asperge*
Avocat
Betterave
Brocoli
Carotte
Céleri
Champignon
Chou
Citrouille*
Concombre
Épinard
Fenouil frais*
Fève soja
Gomme de Guar*
(Agar)
Haricot blanc
Haricot jaune
(fève) voir haricot vert
Haricot rouge
Haricot Vert
(fève)
Laitue
Lentille
Oignon
Olive
Piment doux
Pois
Pois chiche
Poivre vert
Pomme de terre
Tomate
Farines alimentaires
Avoine
Blé
Maïs
Orge
Riz
Sarrasin
Seigle
Arachides et noix
Amandes
Arachides
Graines de citrouille
Graines de lin
Graines de pavot*
Graines de sésame
Graines de tournesol
non dispo.voir K84
Noisette
Noix de cajou
Noix de coco
Noix de Grenoble
Noix de macadam
Noix de brésil
Pacane
Pignon de pin
Pistache
Poissons et fruits de mer
Voir morue
Anchois
Calmar
Crabe
Crevette
Doré
Non dispo.
Escargot
Flétan
Goberge
Non dispo.
Hareng
Homard
Huître
Langouste
(Palinurus spp.)
Langoustine (Nephrops norveg.)
Morue
Morue bleue
Palourde
Perchaude
Non dispo.
Pétoncle
Pouple
Sardine
Saumon
Sole
Thon
Tilapia
Non dispo.
Truite
Vivaneau
Non dispo.
Ail
Aneth*
Basilic
Camomille
Non dispo.
Cannelle
Cardamone*
Cari (curry)
Coriandre*
Cumin
Estragon*
Fleur de muscade*
Gingembre
Menthe*
Moutarde
Muscade noix
Origan
Persil
Poivre noir
Romarin
Non dispo.
Thym
Vanille
Divers aliments
Cacao
Café
Caroube*
Chocolat*
Gomme arabique*
Gomme tragacanthe*
Glutène
Houblon*
Levure
Miel
Thé*
Légumes et légumineuses
(suites)
Fines herbes et épices
Épithéliums animaux
Cochon d'inde
Épithélium de chat
Épithélium de cheval
Épithélium de furet*
Épithélium de rat*
Épithélium de souris*
Épithélium + urine de rat*
Squame de chien
Plume d'oie
Plume de perroquet
Épithélium de lapin*
Épithélium d'hamster
Plume de poulet
Plume de canard
Plume de serin/canari*
Protéines d'urine de lapin*
Urine de rat*
Urine de souris*
Poussières& mites
Dermatophagoides
pteronyssinus
Dermatophagoides farinae
Poussière de maison
Poussière Hollister-Stier
Dactyle pelotonné
Ivraie*
Phléole des prés
Paturin des prés
Agrostide
Sorgho d'Alep
Herbe à poux commune, Ambr.
Herbe à poux-Ambr. à épi grêle
Herbe à poux, grande
Armoise
(Artemisia vulgaris)
Pissenlit
Plantin
Verge d'or*
Lampourde*
Pollens d'arbres
Aulne
Bouleau
Cèdre du japon
Chêne
Érable
Érable faux platane
Frêne
Genévrier des montagnes
Hêtre
Noisetier
Noyer
Oliver européen
Orme
Peuplier
Pin blanc
Saule
Tilleul
Moisissures
Penicillium notatum
Cladosporium herbarum
Aspergillus fumigatus
Mucor racemosus
Candida Albicans*
Alternaria tenuis
Helminth Hal*
Rhizopus nigricans
Aspergillus niger
Penicillium frequentans
Venins
Abeille domestique
Guêpe à tête blanche
Guêpe de l'est
Guêpe poliste
Guêpe jaune
Coquerelles*
Moustiques
Autres
Graines de tournesol
(non alimentaire)
Latex
Pénicilloyl G
Pénicilloyl V
Sperme
Pollens de graminées
& herbes
T2
T3
T17
T7
T1
T11
T15
T6
T5
T04
T10
T9
T8
T14
T16
T12
T208
G9
G10
W1
W2
W3
W6
W8
W9
W12
W13
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M8
M11
M209
M207
i1
i2
i3
i4
i5
i6
i71
K84
K82
C1
C2
O70
F317
F265
F272
F266
F270
F233
F89
F282
F283
F86
F280
F273
F234
F93
F221
F296
F105
F297
F298
F79
F324
F45
F247
F222
E6
E1
E3
E217
E73
E71
E87
E2
E70
E78
E82
E84
E85
E86
E201
E211
E74
E72
D1
D2
H1
H2
G3
G5
G6
G8
F263
F35
F25
F76
F77
F78
F81
F300
F2
F7
F4
F8
F6
F9
F11
F5
F313
F258
F23
F24
F314
F303
F205
F80
F290
F304
F80
F3
F37
F207
F338
F59
F61
F337
F41
F40
F204
F20
F13
F226
F333
F224
F10
F17
F202
F36
F256
F345
F18
F201
F253
F203
F47
F277
F269
F220
F267
F281
F237
F210
F92
F288
F341
F295
F242
F299
F208
F289
F328
F44
F343
F292
F292
F84
F348
F302
F91
F87
F329
F211
F33
F209
F293
F95
F94
F49
F255
F259
F1
F75
F232
F233
F27
F284
F88
F26
F83
F261
F261
F96
F319
F260
F31
F85
F212
F216
F291
F225
F244
F214
F276
F14
F246
F15
F287
F315
F215
F235
F48
F342
F12
F218
F309
Poussières& mites (suites)
Arachides et noix (suites)