Transformation génitale femme-homme : phallopoièse par lambeau

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Transformation génitale femme-homme :
phallopoièse par lambeau antébrachial
radial et phallopoièse par lambeau
antérolatéral de cuisse
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J.-P. Binder, F. Desgrandchamps, M. Revol
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La chirurgie de réassignation génitale est effectuée chez les patients transsexuels dans le cadre d’un
protocole multidisciplinaire spécialisé associant psychiatres, psychologues, endocrinologues et chirurgiens.
La transformation
chirurgicale génitale a lieu après un suivi psychiatrique et une hormonothérapie, et en
général après la mastectomie, l’hystérectomie et l’annexectomie. L ’évolution des techniques chirurgicales
a permis de
créer des organes génitaux masculins de plus en plus ressemblant et fonctionnels. La technique
la plus sophistiquée est la phallopoïèse par lambeau radial antébrachial qui permet de réaliser un urètre
qui s’abouche au bout du gland et la mise en place d’implants péniens. La procédure de
phallopoïèse
par lambeau radial antébrachial n’est pas sans complications, en particulier urologiques au niveau de
l’anastomose urétrale. La phallopoïèse par lambeau antérolatéral de cuisse pédiculé est une alternative
pour les patients ne souhaitant pas de séquelles cicatricielles à l’avant-bras ou de reconstruction de
l’urètre.
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Plan
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Introduction 1
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Histoire 2
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Critères d’éligibilité 2
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Technique chirurgicale de la phallopoïèse 2
Objectifs
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Phallopoïèse par lambeau radial antébrachial libre 3
Phallopoïèse par lambeau antérolatéral de cuisse pédiculé 6
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Implants péniens 8
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Conclusion 10
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• Introduction
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Phénomène troublant, de cause encore inconnue, le trans-
sexualisme est défini par trois critères dans la 10e version de la
Classification internationale des maladies, de l’Organisation mon-
diale de la santé (OMS) qui est actuellement en cours de révision :
• le désir de vivre et d’être accepté comme un membre du sexe
opposé, avec le désir habituel de transformer son corps par la
chirurgie et les hormones ;
• la persistance de ce désir pendant au moins 2 ans ;
• l’absence de troubles mentaux et d’anomalies chromosomi-
ques.
En
pratique, les choses sont loin d’être aussi simples, et
il n’existe pas de critère formel de diagnostic positif. Aucun
test, aucune prise de sang, aucune imagerie ne permettent en
effet de contribuer à établir ce diagnostic. Le « transsexualisme »
n’est par ailleurs qu’un aspect d’une problématique sociétale
«
transidentitaire » ou « transgenre » plus vaste. Il n’entre pas dans
l’objet de cet article de détailler le cadre nosologique des troubles
de l’identité de genre auxquels il s’applique. Malgré leur grande
interférence
avec la médecine, et en raison des polémiques qu’ils
suscitent actuellement en France, les aspects politiques et socié-
taux de la question ne sont pas abordés non plus.
En l’état actuel de nos connaissances, la souffrance intense qui
est engendrée par l’état de transsexualisme ne peut être soulagée,
chez les personnes qui en font la demande, que par une trans-
formation hormonochirurgicale. La gravité et l’irréversibilité de
ce traitement exigent que le diagnostic différentiel soit solide-
ment établi, par les psychiatres et par les endocrinologues. Les
psychiatres sont indispensables, d’une part parce que beaucoup
de troubles psychiatriques graves peuvent prendre l’apparence du
transsexualisme, alors que leur traitement est évidemment très
différent
; d’autre part pour évaluer les éventuelles fragilités et les
facteurs de comorbidité qui nécessitent d’être pris en compte et en
charge avant la transformation hormonochirurgicale. Le rôle du
psychiatre n’est donc pas d’affirmer le transsexualisme comme
étant une maladie mentale, mais de le différencier des troubles
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identitaires s’intriquant dans des maladies mentales sévères. Les
endocrinologues doivent aussi éliminer ce qui ne relève pas du
transsexualisme (anomalies chromosomiques, hormonales, etc.),
et apprécier l’absence de contre-indications à un traitement sub-
stitutif hormonal à vie.
Sans ce
bilan indispensable, qui est appliqué selon les recom-
mandations internationales, les équipes médicales feraient courir
un risque très important aux personnes prises en charge si elles
intervenaient sur un simple autodiagnostic. L ’importance d’un
travail en équipe multidisciplinaire spécialisée est donc particu-
lièrement fondamentale pour le chirurgien.
Le
chirurgien est le dernier intervenant dans ce processus par-
fois long qui suscite une espérance très importante et parfois
irrationnelle du patient concernant le résultat esthétique et fonc-
tionnel de la transformation chirurgicale.
La
chirurgie de réassignation sexuelle « femme/homme » est
effectuée d’une part pour supprimer les attributs féminins (seins,
utérus, ovaires, organes génitaux externes) et d’autre part pour
créer des organes génitaux masculins (verge et scrotum). L ’objectif
de la phallopoïèse est de créer une verge esthétique, sensible et
fonctionnelle permettant d’uriner debout et d’avoir des rapports
sexuels, tout
en minimisant les complications. L ’évolution des
techniques chirurgicales a permis d’obtenir des résultats de plus en
plus sophistiqués. Néanmoins, l’anatomie complexe de la verge,
l’absence de tissu érectile de substitution, et les complications fré-
quentes de l’urétroplastie (fistules et sténoses) sont une limitation
à la réalisation d’une phallopoïèse « idéale », aucune technique ne
permettant d’obtenir l’ensemble des critères de fac¸on réellement
satisfaisante.
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• Histoire
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La première phallopoïèse a été décrite par Bogoras [1] en 1936,
qui l’a réalisée au moyen d’un lambeau abdominal tubulé avec
greffe cartilagineuse costale sans reconstruction urétrale. La tech-
nique fut améliorée par Malz
[2] , et Gillies [3] , qui
utilisèrent
un lambeau abdominal avec néo-urètre (au moyen d’un tube
interne). Cette technique nécessitant de multiples inter ventions,
le lambeau était dépourvu de sensibilité tactile et érogène. Elle
resta la plus populaire jusqu’à la description du lambeau radial.
Le lambeau abdominal suprapubien est prélevé à partir du niveau
du clitoris et s’étend jusqu’au-dessus du pubis. Il incorpore si
possible les vaisseaux pudendaux externes superficiels
[4] . Il
s’agit
d’une procédure simple qui a été améliorée par la mise en œuvre
de l’expansion cutanée. Il est possible d’incorporer un néo-urètre
aux dépens des lèvres. Le lambeau inguinal
[5, 6]
présente un risque
de nécrose distale non négligeable
[7] et
l’urétroplastie est difficile
en raison de la difficulté de plicature d’un tube interne. Le lam-
beau antérolatéral de cuisse [8, 9] basé sur la branche descendante de
l’artère fémorale circonflexe latérale peut être utilisé en lambeau
pédiculé, mais la réalisation d’un tube interne urétral est diffi-
cile. Il est actuellement utilisé dans les cas de contre-indication
au lambeau radial antébrachial
[10] ou
quand le patient souhaite
réduire soit les séquelles esthétiques d’un prélèvement à l’avant-
bras, soit le risque de complication urologique et se limiter à la
pose d’implants péniens.
L ’expansion de la microchirurgie amena une nouvelle ère. Le
lambeau radial
[11–14] est
une technique fiable permettant d’uriner
debout et de restituer des sensations érogènes. Grâce à ses facul-
tés de modelage, il est facile de réaliser des tubes concentriques et
d’obtenir un aspect esthétique ressemblant à une verge. Le bran-
chement artériel peut se faire sur l’artère fémorale ou sur l’artère
épigastrique. La possibilité de réinnerver le lambeau est un atout
également pour la protection des implants péniens. Pour pal-
lier au problème de la brièveté de l’urètre natif, l’allongement
peut se faire par un lambeau vaginal
[15] ou
un lambeau de
petites lèvres [16] . Le branchement d’un nerf cutané de l’avant-
bras sur un nerf du clitoris et l’enfouissement de celui-ci à la
base du lambeau
[17] est
une amélioration susceptible de créer
des sensations érogènes. Les complications en particulier urolo-
giques (de 25 à 60 %) [18] sont néanmoins une limitation de cette
procédure.
Dans
l’optique de minimiser les séquelles du site donneur, les
lambeaux fibulaires ont été décrits
[19, 20] .
L’urétroplastie est diffi-
cile et l’incorporation de la fibula comme implant pénien amène
plus d’inconvénients que d’avantages.
En
marge des techniques de phallopoïèse, la métoïdioplastie a
une place à part. Cette technique est possible pour les patients
chez qui l’hormonothérapie a stimulé la croissance du clito-
ris suffisamment pour que celui-ci ressemble à un petit pénis.
L ’inter vention qui peut être réalisée en une ou deux étapes
[21, 22]
consiste à allonger le clitoris en libérant ses ligaments ventraux, et
à confectionner une urétroplastie au moyen de lambeaux de lèvre
et de muqueuse vaginale, ce qui permet au patient de pouvoir
uriner debout.
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• Critères d’éligibilité
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La chirurgie de réassignation génitale est effectuée dans le
cadre d’un protocole multidisciplinaire associant psychiatres,
psychologues, endocrinologues et chirurgiens. Ce protocole
comprend en particulier une période d’évaluation psychiatrique
de 2 ans en situation de vie réelle, puis une hormonothérapie
pendant 1 an. À l’issue de cette période, la chirurgie de trans-
formation est décidée en réunion de concertation multidiscipli-
naire.
Les
critères d’éligibilité pour la chirurgie de transformation
génitale sont, selon la World Professional Association for T rans-
gender Health (WPATH) :
• une dysphorie de genre persistante et bien documentée ;
• la capacité pour la personne concernée, après information
complète, de prendre une décision et de consentir au traite-
ment ;
• avoir l’âge de la majorité légale ;
• un bon contrôle des éventuels problèmes médicaux associés,
somatiques ou psychiques ;
• en l’absence de contre-indication, d’être depuis 12 mois consé-
cutifs sous hormonothérapie appropriée au sexe désiré, dans le
but d’entraîner un blocage hormonal réversible des hormones
du sexe d’origine.
La
première étape chirurgicale est la mastectomie, qui est
demandée en tout premier lieu par les patients. L’idéal est
d’y associer dans le même temps opératoire l’hystérectomie et
l’annexectomie, qui sont réalisées sous cœlioscopie par le chirur-
gien urologue. Quant à la phallopoïèse, elle n’est pas demandée
systématiquement
par les patients, qui en connaissent bien les
difficultés, les risques et les insuffisances.
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• T echnique chirurgicale
de la phallopoïèse
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Objectifs
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L’objectif est de créer une verge esthétique et fonctionnelle,
minimisant les complications et permettant d’uriner debout tout
en camouflant la zone cicatricielle
[23] . Dans l’idéal, la
phallo-
poïèse devrait avoir une taille adéquate et être dépourvue de
pilosité pour avoir un aspect le plus proche d’une verge nor-
male, et être suffisamment rigide pour permettre les rapports
sexuels par l’insertion d’une prothèse pénienne. Le site donneur
devrait pouvoir être camouflé et présenter une faible morbidité.
La fonction urinaire devrait être assurée par un néo-urètre per-
mettant d’uriner debout et doté d’un méat situé à l’extrémité du
gland. Le nombre d’interventions devrait être réduit. Malgré les
raffinements des techniques chirurgicales, il n’existe pas de tech-
nique parfaite : chacune a ses avantages et ses inconvénients. La
technique du lambeau radial antébrachial est la technique qui per-
met d’atteindre le plus grand nombre de ces objectifs et surtout
d’obtenir à la fois un aspect esthétique réaliste ainsi que des fonc-
tions urinaires et érectiles. L ’obtention d’une sensibilité érogène
permettant des orgasmes est aléatoire. L ’enfouissement du clitoris
et la conservation d’un de ses nerfs peuvent contribuer à atteindre
une sensibilité érogène. Les patients doivent être prévenus des

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limites de la technique dans ce domaine même si des anastomoses
nerveuses sont réalisées. La technique du lambeau antérolatéral
pédiculé est plus simple et comporte moins de complications car
l’épaisseur des tissus de la cuisse ne permet le plus souvent pas de
réaliser un tube interne urétral. D’autre part le site donneur est
moins souvent visible et de ce fait moins stigmatisant sur le plan
social.
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Phallopoïèse par lambeau radial antébrachial
libre
Bilan préopératoire
Le test d’Allen contrôle la perméabilité de l’artère ulnaire
et de l’arcade palmaire profonde. L ’échographie-Doppler des
avant-bras explore les réseaux artériels et veineux afin de véri-
fier que
l’intervention est possible, et de déterminer le côté
du prélèvement (côté non dominant quand c’est possible). Les
données suivantes sont contrôlées : niveau d’origine de l’artère
radiale, absence d’anomalie vasculaire des artères de l’avant-bras,
perméabilité des veines superficielles. L ’épilation laser définitive
préopératoire
est utile pour supprimer les poils sur l’avant-bras.
Cette épilation prend en règle 6 mois et n’est pas toujours pos-
sible car l’épilation est d’autant plus efficace que le contraste entre
la couleur de la peau et la couleur du poil est important. Il est
également important de s’assurer comme pour toute inter vention
de microchirurgie programmée en dehors de l’urgence, de l’arrêt
préopératoire complet pendant 6 à 8 semaines d’une intoxication
tabagique éventuelle.
Colpectomie
On procède de la fac¸on suivante.
• Infiltration sous la muqueuse vaginale pour faciliter sa dissec-
tion (Fig. 2 ).
• Incision circonférentielle du vestibule vaginal (Fig. 3A ).
• Décollement progressif de la muqueuse vaginale par traction
douce et coagulation (Fig. 3B ).
• Hémostase des pédicules vaginaux latéraux par deux points de
Vicryl® 0 (Fig.
3C).
• Section complète du vagin.
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Préparation, installation
Les gestes sont les suivants.
• Anesthésie générale avec intubation trachéale.
• Installation en position gynécologique avec des repose-jambes
garnis de coussins de silicone, et une table à bras du côté prélevé.
• Antibioprophylaxie.
• Mise en place d’un garrot pneumatique et badigeon de la tota-
lité du bras.
• Badigeon depuis l’ombilic jusqu’à l’extrémité des cuisses.
• Mise en place des champs stériles en laissant les cuisses
complètement dans le champ (Fig. 1A ).
• Pose d’une sonde urinaire à ballonnet.
• Incision prépubienne à 2 cm du clitoris (Fig. 1B )
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Figure 2. Colpectomie : infiltration sous la muqueuse vaginale.
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Figure 1.
A. Mise en place des
champs stérils.
B. Incision
prépubienne à 2 cm du clitoris.

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Figure 3. Colpectomie.
A. Incision
circonférentielle du vestibule vaginal.
B.
Décollement progressif de la muqueuse vaginale.
C.
Hémostase des pédicules vaginaux latéraux.
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• Mise en place d’un spéculum.
• Vérification de l’hémostase pelvienne.
• Rapprochement des releveurs en deux plans à points séparés de
Vicryl® 1 sur
un drain (Fig. 4 ).
La colpectomie est un geste hémorragique.
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Urétroplastie
Sont réalisés les gestes suivants.
• Traction du clitoris vers le haut et incision du tiers supérieur
de la crête et des petites lèvres jusqu’au clitoris et poursuite de
l’incision muqueuse au-dessus de celui-ci (Fig. 5 ).
• Décollement de la face interne des petites lèvres.
• Suture de celles-ci autour de la sonde vésicale à points séparés
de PDS® 5/0 pour allonger l’urètre de 5 cm (Fig. 6 ).
• Passage de huit à 12 fils de PDS® 5/0 d’attente sur l’urètre.
• Dissection du clitoris en le tractant vers le haut. Infiltration
sous-muqueuse (Fig. 7A ).
• Exérèse de la muqueuse. Incision latérale du clitoris et dissec-
tion de l’un des nerfs pudendaux (Fig. 7B à D ).
• Passage du clitoris et du néo-urètre adhérent en sus-pubien par
l’incision prépubienne (Fig. 8 ).
• Le clitoris est fixé par un point de Mersuture® 2/0 à l’aponévrose
des muscles grands droits en prépubien. Il sera enfoui ultérieu-
rement en profondeur sous la base du lambeau, de fac¸on à rester
sensible
au moyen de l’un de ses nerfs resté intact.
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Scrotoplastie
Les étapes suivantes sont réalisées.
• Incision cutanée circonscrivant les grandes lèvres qui sont dis-
séquées en les relevant (Fig. 9A, B).
• Fermeture des tissus sous-cutanés vulvaires (Fig. 9C).
• Fermeture du périnée à points séparés après avoir resserré les
cuisses (Fig. 10A ).
• Confection d’une plastie scrotale par rapprochement proxi-
modistal du bord inférieur du lambeau de grande lèvre
(Fig. 10B à D ).
• Mise en place d’une lame de drainage au niveau scrotal.
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Prélèvement du lambeau radial antébrachial
Le tracé du lambeau est dessiné. Le lambeau est composé de
deux parties : une palette interne qui constituera le tube interne
urétral et une palette externe et postérieur qui constituera le tube

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EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
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externe enroulé autour du tube interne pour créer le revêtement
externe de la verge. La palette urétrale mesure 16 cm de long sur
3,5 cm de large, la palette externe 13 cm de long sur 10 cm de large
(Fig. 11 ).
L ’inter vention commence sous garrot par un abord proxi-
mal pour disséquer des veines superficielles, la veine communi-
cante et repérer l’origine de l’artère radiale. Les nerfs cutanés
antébrachiaux médial et latéral sont disséqués. Le prélèvement
du lambeau se fait de fac¸on classique sus-fasciale.
Le lambeau est modelé (Fig. 12) quand il est encore pédiculé
pour confectionner le tube interne en le fermant sur une sonde
urinaire, et le tube externe est ensuite enroulé autour .
Le sillon balanopréputial est créé par incision arciforme avec
plicature, et la greffe de peau totale est insérée dans le sillon pour
éviter la rétraction secondaire.
Les
vaisseaux et les nerfs du lambeau sont sectionnés. La
perte de substance est couverte par une matrice dermique
et une greffe de peau mince prélevée au niveau de la face
antéro-interne de la cuisse. L ’immobilisation est réalisée par
une attelle brachio-anté-brachio-palmaire, bras en flexion à
90
◦
.
Branchement du lambeau
Il se fait de la fac¸on suivante.
• Prolongation de l’incision pubienne par une incision parallèle
au pli inguinal.
• Dissection de l’artère fémorale commune, de la veine fémo-
rale, de la veine grande saphène, du nerf clitoridien et du nerf
ilio-inguinal.
• Anastomose terminolatérale de l’artère radiale sur l’artère fémo-
rale commune.
• Anastomose terminoterminale d’une veine du lambeau (le plus
souvent la veine céphalique ou basilique) sur la veine grande
saphène, ou latéralement sur la veine fémorale.
• Plus rarement, le lambeau est anastomosé au pédicule épigas-
trique en particulier si le diamètre de l’artère radiale est faible.
• Anastomose urétrale par points séparés entre l’urètre natif et
le tube interne du lambeau sur une sonde urinaire laissée à
demeure (Fig. 13). Le cathéter sus-pubien n’est pas nécessaire.
• Anastomoses nerveuses entre le nerf clitoridien latéral et l’un
des nerfs cutanés antébrachiaux, et entre le nerf ilio-inguinal et
un autre nerf cutané antébrachial.
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Figure 4. Rapprochement des releveurs à points séparés de V icr yl
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Figure 5. Traction du clitoris et incision du tiers supérieur de la crête et
des petites lèvres. 1. Sonde urinaire ; 2. clitoris ; 3. dessin du lambeau de
petites lèvres ; 4. grandes lèvres ; 5. vagin.
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Figure 6.
A. Dissection du
clitoris.
B à D. Incision latérale du clitoris et
dissection d’un des nerfs pudendaux.