Transmission nosocomiale du VHB chez des transplantés cardiaques

Transmission nosocomiale du VHB chez des transplantés cardiaques
Revue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
n°73 - avril 1999
VHB - EPIDEMIOLOGIE
Transmission nosocomiale du VHB chez
des transplantés cardiaques
Elisabeth Bouvet
Unité de médecine infectieuse, Groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard (Paris)
Transmission
nosocomiale
du virus de
l’hépatite B
associée au
cathétérisme
veineux chez
des
transplantés
cardiaques
Rosenheim
M., Astagneau
P., Dorent R.,
Lunel F.,
Stuyver L.,
Golliot,
Delcourt A.,
Cadranel J.-F.,
Brucker G.,
Gandbakhch
I., Huraux J.-
M.
BEH, 1997,
45, 201/203
L'étude des causes expliquant le taux de prévalence élevé de
l'antigène HBs chez les transplantés cardiaques d'un hôpital
parisien entre 1984 et 1994 a entraîné la mise en place de
mesures qui ont permis de mettre fin à cette épidémie.
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La transmission par voie sanguine du VHB est bien connue.
Cependant, en général, cette transmission s’effectue lors
d’une exposition au sang par l’intermédiaire d’un matériel
souillé ou directement après contact avec le sang d’une
personne virémique pour le VHB.
Ce mode d’exposition explique la plupart des contaminations
du personnel soignant, ainsi que les transmissions soignants-
soignés. Le risque de transmission d’un patient à un autre est
théoriquement possible par le partage de matériel invasif mal
ou non stérilisé.
La génération de l’usage unique a largement contribué à
réduire le risque de transmission du VHB de patient à patient.
Cependant, dans les structures de soins en France, la
fréquence de ce risque, considéré comme très faible, n’a pas
été évaluée ni documentée.
La découverte d’un taux de prévalence élevé de l’antigène
HBs chez les transplantés cardiaques de l’hôpital de la Pitié-
Salpétrière a conduit à la réalisation d’une très importante et
prolongée enquête épidémiologique et virologique qui a
démontré la transmission du virus VHB à plusieurs patients à
partir d’autres patients.
Pendant la période juillet 1984-mai 1994, 770
transplantations cardiaques ont été effectuées et 86
transplantés sont devenus porteurs de l’antigène HBs après la
transplantation, soit une densité d’incidence globale de 3,45
infections à VHB pour 100 transplantations cardiaques/année.
90% des acquisitions de l’antigène HbS se sont produites
après le 217e jour suivant la transplantation. L’étude
virologique des souches a identifié 8 groupes différents de
virus. Parmi ceux-ci, il a été possible de reconstituer la
transmission de 2 groupes distincts à partir d’un porteur pré-
transplantation. L’hypothèse d’une transmission à partir d’un
membre du personnel a été écartée ainsi qu’une transmission
transfusionnelle ou à partir du greffon.
L’analyse cas-témoin a montré que le risque d’acquérir le
VHB augmentait avec le nombre de sujets porteurs ayant
partagé la même séance de biopsie endomyocardique par voie
endovasculaire (BEV) et avec le nombre de BEV après un
porteur de l’antigène HbS. Il est donc apparu que les séances
de BEV pouvaient être responsables de la transmission du
VHB d’un patient à l’autre. Le matériel utilisé lors des
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biopsies était réutilisable avant 1991 et a été remplacé par du
matériel à usage unique à cette date sans supprimer les cas
d’acquisition. L’audit des pratiques a montré qu’il n’y avait
aucun partage de matériel entre les patients subissant une
BEV le même jour (gants des opérateurs, champs stériles,
matériel invasif, solutions d’anesthésiques ou héparine).
Cependant, les seringues remplies du sang du patient en
examen étaient purgées dans la pièce où avaient été
préalablement ouverts les emballages de matériel à BEV du
malade suivant. Il est donc possible que des aérosols de sang
éventuellement porteurs du VHB aient pu contaminer le
matériel invasif destiné au malade suivant. La mise en place
de mesures destinées à réduire le risque d’aérosolisation et
surtout l’ouverture plus tardive des emballages du matériel
pour BEV a coïncidé avec la fin de l’épidémie, confirmant
l’hypothèse déjà émise.
La possibilité de la transmission du VHB par l’intermédiaire
de gouttelettes de sang a été déjà évoquée par Dreschler et
caractérise la forte transmissibilité du VHB (1). Celle-ci
suppose une densité virale dans le sang très élevée, ce qui est
le cas de la plupart des infections chroniques à VHB
particulièrement chez les immunodéprimés, comme les
transplantés cardiaques. De plus, chez les sujets exposés,
l’immunodépression peut aussi faciliter la transmission en
empêchant l’immunisation post-vaccinale et en augmentant la
réceptivité.
Cette épidémie qui s’est déroulée sur plusieurs années dans
un contexte très particulier où s’associaient des gestes
invasifs, un mécanisme d’aérosolisation et
l’immunodépression illustre bien certains modes de
transmission interhumaine des virus et pourrait conduire à
réexaminer les conditions de réalisation des gestes invasifs
vasculaires et cardiaques. - Elisabeth Bouvet
1 - Drescher JF, Wagner D, Haverich A et al.
" Nosocomial hepatitis B virus infections in cardiac recipients
transmitted during transvenous endomyocardial biopsy "
J Hosp Infect, 1994, 26, 81-92
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