Psychothérapies psychanalytiques et troubles du
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Psychothérapies d’inspirations psychanalytiques et troubles du comportement H.Oppenheim-Gluckman, psychiatre et psychanalyste, Paris et Institut Marcel Rivière (78 La Verrière) Particularités Elles se situent dans un autre champ que les autres suivis médicaux, rééducatifs et réadaptatifs , même si les approches sont complémentaires. Elles se centrent sur : • Les conflits psychiques inconscients et l’histoire personnelle et familiale • Le vécu de la lésion cérébrale • Le sens des troubles du comportement • Les relations complexes et l’intrication entre tous ces éléments Particularités (suite) • On ne traite pas un trouble du comportement mais la souffrance psychique du patient et de ses proches • L’évolution psychique globale du patient permettrait une amélioration des troubles du comportement • Les psychothérapies psychanalytiques sont basées sur la relation intersubjective entre le patient et le psychothérapeute. Donc, importance du transfert et du contre-transfert • Il ne s’agit pas de dire au patient (ou à ses proches) ce qu’il a à faire mais de stimuler sa réflexion consciente et inconsciente et de l’accompagner aussi loin que cela lui est possible et nécessaire. Spécificités dans le champ psychanalytique • Relatives • D’autres analystes ont su adapter le cadre de la cure (Winnicott, Balint) et s’intéresser aux atteintes de l’identité (Kohut, Winnicott) • Nécessité d’adapter le cadre par rapport à d’autres pratiques plus classiques (Lewis, Oppenheim-Gluckman). • Certains allient aspects éducatifs et psychodynamiques (Lewis, Langer, Miller) • Certains (Solmes, Miller, Ouss) proposent une technique psychanalytique s’appuyant sur les processus cognitifs • Entretiens entre patients et proches parfois proposés pour « améliorer la compréhension et l’empathie » (Lewis), permettre la transmission de l’expérience vécue (Oppenheim-Gluckman). D’autres analystes peuvent aussi avoir ce type de pratique. Spécificités dans le champ psychanalytique (suite) • Les troubles neuropsychologiques nécessitent de la prudence par rapport aux interprétations psychodynamiques (Butler, Langer) • L’expression des troubles cognitifs peut s’intriquer à celle des processus inconscients et transférentiels d’où complexité et difficulté (Butler, Langer). • Méthode traditionnelle de la psychanalyse (association libre, interprétation) difficile à cause des troubles cognitifs. Risque de bouleverser le patient en le confrontant à des situations qu’il ne peut pas assumer (Miller) Quelques modalités du travail psychique Il ne peut pas être codifié, de même que le processus psychothérapeutique, dans la mesure où ils sont avant tout le résultat d’une rencontre singulière entre le patient et le psychothérapeute. On peut néanmoins repérer certains éléments que l’on retrouve assez souvent. Difficultés du transfert et du contre-transfert • Atteinte des repères identitaires, honte (Oppenheim-Gluckman), • Culpabilité, haine (Gans), • Réactions en miroir entre le patient et le psychothérapeute (Lewis). • Le psychothérapeute peut être submergé par des sentiments d’impuissance et de désarroi (Grosswasser), avoir peur d’être englué dans la chronicité (Ball). • Le patient teste le psychothérapeute, sa capacité à le supporter tel qu’il est devenu, sa capacité à ne pas le réduire à une identité unique, celle de malade et handicapé (Oppenheim-Gluckman, De La Torre). • Risque d’idéalisation du thérapeute par le patient, puis de désillusion radicale (Lewis). • Repérage du transfert et du contre-transfert, de son évolution (Burksik),le travail psychique autour de celui-ci est un puissant moteur de l’évolution du processus thérapeutique et du changement que l’on peut en attendre. Quelques modalités du travail psychique (suite) • • • • Travail sur l’atteinte de l’identité subjective(Oppenheim-Gluckman, , Solmes, Stern, Butler et Satz, Grosswasser, Miller, Lewis et Rosenberg, Langer). Le trouble cognitif ébranle les fondements de l’être et les relations objectales construites tout au long du développement de l’individu (Oppenheim-Gluckman, Stern, Grosswasser, Lewis, Butler et Satz). Dans un premier temps, la psychothérapie a surtout des aspects contenants, la relation au psychothérapeute une fonction de « holding » (Winnicott). Permettre au patient de repérer sa continuité psychique et identitaire (Oppenheim-Gluckman, Stern, Grosswasser, Miller), Aider aux processus de symbolisation (Lewis), aider à donner un sens à l’expérience que le patient est en train de vivre (Lewis et Rosenberg). Quelques modalités du travail psychique (suite) Travail sur l’atteinte de l’identité subjective (suite) • Les atteintes de l’identité subjectives sont difficilement mises en mots.Découvertes et dépassées dans la relation transférentielle (Stern, Langer). • Le psychothérapeute: un interlocuteur auquel le patient peut transmettre l’expérience « extrême » qu’il vit. Il faut que le patient ait le sentiment que celle-ci est entendue authentiquement (Lewis,Oppenheim-Gluckman). • Difficultés à réconcilier l’expérience subjective de ce qui est arrivé et la réalité de la maladie (Solmes). Difficultés des patients à l’intégrer dans leur espace psychique, et à en avoir leur propre représentation (Oppenheim-Gluckman). Aider le patient à réconcilier son expérience subjective et la réalité de la maladie (Solmes). • Cette difficulté et le déni : éclairage partiel de la méconnaissance des troubles. • « Attaquer de front » la méconnaissance du trouble : risque de mélancolie, « d’angoisse de catastrophe », de manie, de mégalomanie (Miller, Oppenheim-Gluckman) Quelques modalités du travail psychique (fin) Le travail de deuil • Le travail psychique sur le sentiment de continuité identitaire, l’aspect contenant et étayant de la psychothérapie peuvent permettre au patient de retrouver des bases narcissiques suffisantes, d’intégrer l’expérience de la maladie dans son espace psychique, et d’entamer un travail de deuil (Oppenheim-Gluckman, Stern, Grosswasser, Lewis). • Le travail de deuil présente des spécificités: il concerne l’identité la plus intime (Grosswasser) Le travail sur le traumatisme psychique (Grosswasser, Stern,OppenheimGluckman). • Pour aider le patient à le dépasser, être attentif à toute la complexité de l’histoire personnelle et familiale, le traumatisme crânien n’étant pas l’événement unique de celle-ci (Oppenheim-Gluckman). • L’utilisation du rêve permet l’accès aux processus inconscients et au traumatisme psychique (Stern). Grandes étapes du travail psychothérapeutique Stern, trois étapes : • Restructuration de la personnalité. • Aider le patient à reconstruire son monde interne, à donner sens à la relation avec les objets extérieurs, permettre une dialectique entre la représentation de soi et la représentation de l'objet. • Aider aux processus de deuil Grosswasser, trois étapes. • Le patient à juste retrouvé sa conscience, la personnalité est désorganisée. Le psychothérapeute est calmant, contenant, empathique. Le rôle des soignants et des soins quotidiens a des retombées psychothérapeutiques importantes. • Le patient commence à reconnaître de façon floue et incomplète ses déficits: contenir les comportements agressifs, les éléments projectifs et le déni, aider le patient à accepter la maladie et ses conséquences. • La question de l’identité et du traumatisme: aider le patient à percevoir et utiliser les parties intactes de sa personnalité. Oppenheim-Gluckman • Permettre à chacun (patient, famille) de traverser la maladie en gardant le rapport le plus authentique possible à lui-même et à l'autre. • Permettre la reconnaissance par le patient et les autres d'une continuité psychique profonde. Ceci permet de se représenter la maladie et de débuter un travail de deuil. • Permettre au patient et à son entourage de se confronter aux questions personnelles et existentielles que la maladie a dévoilé ou a fait resurgir, sans les marges de manoeuvre psychiques et sociales antérieures. • Ces divers types de travail psychothérapeutique sont intriqués ou séparés, suivant les moments et l'évolution de chacun. Indications des psychothérapies Lewis et Rosenberg: • Le patient doit être motivé, pas uniquement la demande des proches ou des soignants. • Parfois nécessaire dans un premier temps de recourir aux traitements psychotropes et à d’autres techniques de soinsinstitutionnelles ou cognitives. • Les gros troubles de langage ou les atteintes frontales sévères sont un obstacle au processus psychothérapeutique. Mais D.Labourel a décrit le suivi psychothérapeutique d’une patiente avec de gros troubles du langage. Celui-ci a été possible grâce à l’utilisation du « squiggle » (Winnicott). • Prudence nécessaire pour que le cadre de la psychothérapie et ses objectifs n’excèdent pas les capacités du patient, elle risque alors de devenir un poids. • La psychothérapie risque de devenir une menace si elle est trop contradictoire avec l’équilibre acquis et une certaine « sécurité dans la dépendance », • Et si émergent trop vite et sans qu’ils puissent être élaborés des sentiments de culpabilité Oppenheim-Gluckman: • Même si la première demande émane rarement du patient, il est important de le recevoir. • Les premiers entretiens sont une occasion pour le patient de parler de son expérience subjective et de l’aider à trouver une motivation pour les poursuivre. • Recevoir dans les premiers entretiens celui qui a pris rendez-vous et qui accompagne le patient. • Parfois préférable dans un premier de temps de recourir à d’autres propositions de suivi (groupes de paroles, suivi institutionnel ect…). conclusion • Description de cas cliniques, • Aucune étude synthétique permettant d’apprécier les résultats des psychothérapies psychanalytiques sur les troubles du comportement des patients ou plus spécifiquement sur tel ou tel trouble. • Aucune étude comparant l’efficacité des différentes méthodes psychothérapeutiques chez les patients cérébro-lésés. • Lot de succès, de succès relatifs, d’échecs, d’échecs relatifs. • Les psychothérapies psychanalytiques avec les patients cérébro-lésés ne doivent pas confiées à de jeunes psychanalystes. • Ceux qui s’y lancent doivent avoir une bonne connaissance de la psychopathologie et une pratique clinique diversifiée. • Le psychothérapeute, qu’il travaille en institution ou en libéral, ne peut pas allier pratique neuropsychologique, rééducative ou réadaptative et pratique psychothérapeutique avec le même patient et/ou ses proches A propos de ce qui se passe quand un patient rencontre un analyste, Winnicott écrivait : “ Ce qu’il y a de thérapeutique dans ce travail réside, à mon avis, dans le fait qu’on laisse le champ à tout le cours d’une expérience… ». 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