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Mycobacterium • Mycobacterium tuberculosis – tuberculose • Mycobacterium leprae – lèpre • mycobactéries atypiques Complexe « tuberculosis » • • • • • Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium bovis BCG Mycobacterium africanum Mycobacterium microti Amenophis IV Nefertiti Mycobacterium • • • • bacilles aérobies croissance plus ou moins lente BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistants) milieux spécifiques – Loewenstein-Jensen, Coletsos, … Mycobacterium tuberculosis • Croissance lente • Temps de division – 12 à 18 h • Bacille de Koch Mycobacterium tuberculosis • promiscuité • dénutrition • affaiblissement des défenses immunitaires – âges extrêmes de la vie – corticoïdes – infections VIH (+++) • facteurs génétiques (sensibilité à l’infection) Les 10 causes de mortalité les plus fréquentes 1990 1 2 3 4 5 Infections respiratoires Diarrhées Complications à la naissance Dépression sévère Maladies cardiaques chronique 6 Attaque (AVC) 7 Tuberculose/Paludisme 8 Rougeole 9 Accidents circulation 10 Affections congénitales 2020 Maladies cardiaques Dépression sévère Accidents circulation Attaque (AVC) Maladie pulmonaire Infections respiratoires Tuberculose/Paludisme Guerre Diarrhées SIDA Mycobacterium tuberculosis SIDA Mycobacterium tuberculosis • un tiers de l’humanité • en 2005 – 1,6 millions de morts (200 000 VIH) – 8,8 millions de nouveaux cas/an (2005) – 7,4 millions (Afrique et Asie) Mycobacterium tuberculosis • France : 8000 cas/an • immigrés • VIH • populations marginales • personnel de santé en contact Mycobacterium tuberculosis • 1 – Habitat – homme (appareil pulmonaire) ++ – singes (chimpanzés) – animaux domestiques Mycobacterium tuberculosis • 2 – Transmission – Voie aérienne (aérosols contaminés) toux, éternuements, parole Mycobacterium tuberculosis • 2 – Transmission Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 1 Primo-infection tuberculeuse inhalation de bactéries foyer infectieux au niveau du poumon lésion latente le plus souvent 90% des cas : résolution définitive Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire quelques mois après primo-infection très longtemps après baisse défenses immunitaires « tuberculose de réactivation » Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire altération état général fièvre modérée toux, quelquefois hémoptysies Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire examen radiologique : infiltrats au lobe supérieur Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire tubercule Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire Granulome Nécrose caséuse Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire Caverne Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 2 Tuberculose pulmonaire absence de traitement mortalité 50% mode chronique 25% guérison 25% Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 3 Tuberculose extrapulmonaire fréquente chez sujets VIH+ séreuses (pleurésie, méningite, péritonite, péricardite) ganglions lymphatiques appareil ostéoarticulaire appareil génito-urinaire Mycobacterium tuberculosis • 3 – Pouvoir pathogène 3 – 3 Tuberculose extrapulmonaire Mal de Pott Percival Pott 90 % guérison (mémoire immunologique) IDR positive Alvéole pulmonaire BK 10 % tuberculose pulmonaire Granulome Nécrose caséeuse Calcification favorable Caverne défavorable Mycobacterium tuberculosis • 4 – Facteurs de pathogénicité • pathogène intracellulaire facultatif • capables d’une longue persistance dans macrophages Mycobacterium tuberculosis • 4 – Facteurs de pathogénicité • bactéries captées par macrophages alvéolaires multiplication ganglions lymphatiques • réponse immunitaire T (qq semaines) hypersensibilité à la tuberculine réaction granulomateuse Mycobacterium tuberculosis • 4 – Facteurs de pathogénicité • granulome : accumulation de lymphocytes et macrophages • nécrose caséeuse au centre du granulome • soit évolution vers la guérison : calcification • soit lésion progresse nécrose s’étend – formation de cavernes (riches en bacilles) Nécrose caséuse Caverne • Mycobacterium tuberculosis • • • • • 4 – Facteurs de pathogénicité immunité T-dépendante réaction positive à la tuberculine augmentation de résistance à l’infection phénomène de Koch Phénomène de Koch Injection SC BK virulents 10-14 jours ulcération nodule Animal « neuf » Réaction inflammatoire 24 heures Animal tuberculeux Hypersensibilité tuberculinique Mycobacterium tuberculosis • 4 – Facteurs de pathogénicité • homme réaction tuberculinique positive • plus résistant que si négative Mycobacterium tuberculosis • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-1 Prélèvements localisations pulmonaires : – crachats du matin – tubage gastrique • répéter les prélèvements trois fois • aspiration bronchique sous fibroscopie Mycobacterium tuberculosis • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-1 Prélèvements localisations extrapulmonaires : – fonction de la localisation Mycobacterium tuberculosis • • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-2 Examen direct BAAR au moins 104/ml Mycobacterium tuberculosis •Ziehl Neelsen : sensibilité 60-70 % •Culture longue •Nécessité d’un test rapide Mycobacterium tuberculosis • • • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-3 Culture délai de réponse long traitement par homogénéisation destruction de flore commensale – soude +/- autres réactifs Mycobacterium tuberculosis • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-3 Culture milieux solides (Loewenstein-Jensen) – 3-5 semaines • milieux liquides (automates: Bactec®, BD) – 1-2 semaines Précautions : +++ Mycobacterium tuberculosis • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-4 Identification caractères phénotypiques – colonies – biochimie • caractères génotypiques : hybridation Mycobacterium tuberculosis • • • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-5 Sensibilité aux antituberculeux milieux solides (plusieurs semaines) milieux liquides (plus rapide) recherche de mutations par PCR ou puces à ADN (rifampicine) Mycobacterium tuberculosis • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-1 Mise en évidence de la bactérie 5-1-6 Recherche par PCR dans prélèvements rapide mais – faux négatifs (sensibilité faible) – faux positifs (contamination) • utile si ED positif Mycobacterium tuberculosis • • • • • • 5 – Diagnostic biologique 5-2 Test tuberculinique protéines de M. tuberculosis administration intradermique de 10 UI lecture à 72 h diamètre d’induration > 5 mm Mycobacterium tuberculosis • 5 – Diagnostic biologique • 5-2 Test tuberculinique • positif : – sujet a été en contact et a développé réponse immunitaire T-dépendante – vaccination par BCG – augmentation franche infection par BK ? Mycobacterium tuberculosis • 5 – Diagnostic biologique • 5-2 Test tuberculinique • négatif : – – – – pas d’infection phase initiale de primo-infection rougeole déficit immunité cellulaire Mycobacterium tuberculosis • 5 – Diagnostic biologique • 5-3 Étude anatomopathologique (quelquefois) • fragment biopsique – – – – muqueuse bronchique plèvre foie ganglion • lésions typiques : – granulome – BAAR Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-1 Curatif • 3 à 4 drogues en début de traitement Infection bactérienne Action de l’antibiotique A Action de l’antibiotique A Action de l’antibiotique A Action de l’antibiotique A Action de l’antibiotique A Bactérie résistante à l’antibiotique A Développement du mutant résistant Développement du mutant résistant Développement du mutant résistant Développement du mutant résistant Développement du mutant résistant II – Mutation antibiotique A : 10-6 cellule résistante antibiotique B : 10-7 cellule résistante antibiotique C : 10-8 cellule résistante taux de résistance à A + B : 10-13 taux de résistance à A + B + C: 10-21 Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-1 Curatif • 4 pendant 2 premiers mois : – rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol • 2 pendant 4 autres mois : – rifampicine, isoniazide • Prolongé si – méningite – tuberculose osseuse – VIH Mycobacterium tuberculosis • Résistances Harlem, New York 15 mars 2004 Mycobacterium tuberculosis • • • • • 6 – Traitement 6-1 Curatif souches résistantes à rifampicine, isoniazide rares en France, PVD ++ antituberculeux de seconde ligne – – – – – aminosides (streptomycine, amikacine) éthionamide cyclosérine fluoroquinolones clofazimine Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-1 Curatif • Surveillance du traitement indispensable – DOTS (Directly Observed Treatment Short course) : compliance – critères cliniques et radiologiques – négativation des cultures Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-1 Curatif • Primo-infection (asymptomatique) – isoniazide 6 mois – bithérapie 3 mois Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-2 Préventif • Vaccination par BCG Vaccin Bilié de Calmette et Guérin Albert Calmette Camille Guérin Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-2 Préventif • BCG protection de – 80 % formes graves (méningite) – 50 % formes communes • Bécégite si déficit profond immunité cellulaire (VIH) Mycobacterium tuberculosis • 6 – Traitement • 6-2 Préventif • Précautions - • chambre à pression négative • masques + Mycobacterium leprae Hawaï 1931 Hawaï 1933 Mycobacterium leprae • • • • agent de la lèpre bactérie non cultivable in vitro Afrique et Asie lésions de la peau et des nerfs périphériques • forme lépromateuses : BAAR ++ • traitement sulfone (dapsone), rifampicine, clofazimine Mycobactéries atypiques • • • • • • • • environnement (eau, sols) sidéens : moins de 100 lymphocytes CD4/mm3 Mycobacterium avium résistance à isoniazide macrolides (clarithromycine) fluoroquinolones clofazimine rifabutine
