tumeurs de la cavite buccale et des vads - Conf

ITEM 145
TUMEURS DE LA CAVITE BUCCALE ET DES VADS
- Diagnostiquer une tumeur de la cavité buccale et une tumeur des voies aérodigestives supérieures
Zéros GENERALITES
- Facteurs de risque : OH,
tabac, association
synergique
- Carcinome épidermoïde
- Lésions précancéreuses
- Adénopathies cervicales
- Schéma daté
- Signes unilatéraux
(otalgie, gêne
pharyngée…)
- Panendoscopie des
VADS sous AG
- Bilan pré-radio :
stomatologique,
panoramique dentaire
- RECHERCHER UN
CANCER
EPIDEMIOLOGIQUEMENT
ASSOCIE : panendoscopie
- Arrêt du tabac et OH
- Orthophonie :
rééducation vocale
- Renutrition
TNM :
- T1 : < 2 cm
- T2 : < 4cm
- T3 : ≥ 4cm
- T4 : extension à l’os,
plans cutanés et langue
- N1 : ADP unique < 3cm
- N2A : ADP unique < 6cm
- N2B : ADP multiples <
6cm
- N2C : ADP > 6cm
- M1 : métastases
Complications de la
radiothérapie
- Radiodermite
- Radiomyosite :
trismus
- Ostéo-radionécrose
mandibulaire
- Radiomucite
- Hyposialie
- Dyspnée
- Dysphagie
- Hémorragie des
vaisseaux du cou
1. Introduction :
Epidémiologie - 15% des cancers chez l’homme, 2% chez la femme
Facteurs de
risque
Cancers classiques Ethmoïde Cavum
- Homme (95%)
- Intoxication éthylo-tabagique
- Rechercher cancer synchrone
- Poussière de bois
- Maladie
professionnelle
- Infection à EBV
Histologie - Carcinome épidermoïde - Adénocarcinome - UCNT
Prévention - Information et éducation : suppression tabac, consommation modérée d’OH
- Amélioration de l’écologie des ateliers de menuiserie
2. Diagnostic et bilan pré-thérapeutique :
Anamnèse
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement
- Intoxication alcoolo-tabagique
- Profession
- Signes fonctionnels : Altération récente de l’état général
Dyspnée, dysphagie, dysphonie
Douleur persistante
Examen
physique
Signes
d’appel
- Tout symptôme persistant chez un alcoolo-tabagique
Douleurs, ulcération
Dysphonie, dysphagie, dyspnée
- Adénopathie cervicale
Diagnostic
- Examen ORL complet + schéma daté et signé
- Inspection endobuccale et oropharyngée
- Rhinoscopie, cavoscopie, palpation de la langue
- Laryngoscopie indirecte
- Biopsies avec envoi en anatomo-pathologie
Extension - Palpation des aires ganglionnaires
Paraclinique
Biologie - Anticorps anti-EBV si UNCT
Extension
locale
- Panendoscopie des VADS au tube rigide sous AG
Cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie
Œsophagoscopie et bronchoscopie
- Schéma daté et signé
- Biopsies multiples avec envoi en anatomo-pathologie
Extension
locorégionale - TDM cervicale injectée - IRM : cancer du rhinopharynx
- Consultation ophtalmologique : test de Lancaster
Extension à
distance
- TDM thoraco-abdominale
- UNCT : Scintigraphie osseuse systématique
TEP-TDM
- Sur signes d’appel : TDM cérébrale
Etat général
- Nutritionnel
- Cardio-vasculaire : ECG, épreuve d’effort, coronarographie
- Pulmonaire : EFR
- Evaluation de la dépendance alcoolo-tabagique
- Bilan pré-anesthésique
- Stomatologue : Extraction des dents pathologiques
Gouttière de fluoration à vie
3. Principe de prise en charge :
RCP + consultation d’annonce
Curatif - Chirurgie d’exérèse - Cervicotomie exploratrice : curage ganglionnaire et amygdalectomie homolatérale
- Selon les cas : radiothérapie externe, curiethérapie, chimiothérapie
Mesures
associées
- Sevrage alcoolo-tabagique
- Orthophonie
- Déclaration en ALD et prise en charge à 100%, soutien psychologique
Surveillance
Clinique - Examen ORL : Tous les 3 mois pendant 3 ans Tous les 6 mois pendant 2 ans
Tous les ans à vie
Paraclinique - Radiographies de thorax annuelles - TSH (si irradiation cervicale) à chaque consultation
- Bilan hépatique, TDM, panendoscopie sur points d’appel
- Rhinopharynx : IRM/6 mois pendant 2 ans puis annuelle 3 ans

TUMEURS DE LA CAVITE BUCCALE
Facteurs de
risque - Intoxication alcoolo-tabagique - Chiqueurs de Betel (Inde)
Signes
d’appel
Précancéreux - Leucoplasie : plaque blanche plus ou moins granuleuse - Erythroplasie
- Lichen plan
Syndrome
tumoral - Ulcérations chroniques - Glossodynies, douleurs
- Dysarthrie, difficultés d’élocution
- Parfois otalgie et trismus
Extension
locorégionale - Hypersialorrhée et dysphagie tardivement - Adénopathie sous-mentonnière ou sous-maxillaire fixée
Examen
clinique
- Observation et surtout palpation bidigitale
- Stade de début : leucoplasie, leucokératose avec induration
- Stade confirmé : ulcération, bourgeonnement saignant au contact
- Palpation des aires ganglionnaires
Diagnostic - Biopsies
- Carcinome épidermoïde plus ou moins différencié
Traitement - Radio-chirurgical : Exérèse large + curage ganglionnaire
Irradiation complémentaire (radio- ou curiethérapie)
TUMEURS DE L’OROPHARYNX
1. Tumeur de l’amygdale :
Carcinomes (85-90%) Lymphomes (10-15%)
Signes
d’appel - Gêne pharyngée unilatérale - Otalgie
- Hypertrophie unilatérale
- Gêne pharyngé
Examen
clinique - Tumeur bourgeonnante saignant au contact
- Parfois cachée derrière le pilier
- Adénopathie sous-angulo-maxillaire
- Aspect pseudo-phlegmoneux
- Poly-adénopathies
- Bilan hématologique
Diagnostic Histologique : biopsie
Traitement - Radio-chirurgical - Polychimiothérapie
Pronostic - Sévère - Dépend du type
2. Tumeur du voile du palais :
Signes
d’appel - Dysphagie haute - Otalgie réflexe unilatérale
- Adénopathie
Examen
clinique - Ulcération indurée du voile mou - Erythème diffus d’aspect framboisé ou dépoli
Diagnostic - Histologique : biopsie
Traitement - Radiothérapie
- +/- chirurgie de rattrapage
3. Tumeurs de la base de la langue :
Signes
d’appel - Dysphagie haute - Otalgie réflexe unilatérale
- Adénopathie
Examen
clinique - Déviation homolatérale à la tumeur lors de la protraction - Palpation de la langue : induration de la langue
Diagnostic - Histologique : biopsie sous laryngoscopie directe ou indirecte
Traitement - Radio-chimiothérapie
- Parfois chirurgie : troubles de la déglutition, de la phonation
Pronostic - Sombre : évolution insidieuse, lymphophilie
TUMEURS DE L’HYPOPHARYNX
Signes
d’appel - Gêne pharyngée latéralisée, dysphagie progressive +/- dyspnée - Otalgie réflexe unilatérale
- Adénopathie cervicale moyenne unilatérale
Examen
clinique - Laryngoscopie indirecte ou directe - Tumeur ulcéro-bourgeonnante du sinus piriforme
- Immobilité laryngée unilatérale
Diagnostic - Histologique : biopsie : carcinome épidermoïde
Traitement - Chimiothérapie néo-adjuvante pour éviter une laryngectomie totale - Si régression : radiothérapie
- Si non régression : chirurgie pharyngo-laryngectomie totale + curage
Pronostic - Grave : 20% de survie à 5 ans

TUMEURS DU LARYNX
1. Tumeur de l’étage glottique :
Causes - Tabac
- Facteur local : laryngite chronique
Signes d’appel - Dysphonie installée récemment, variable dans la journée
- Dyspnée laryngée
Examen clinique - Laryngoscopie en suspension sous AG : lésion tumorale glottique
Diagnostic - Histologique : biopsie
Traitement - Simple cordectomie ou radiothérapie externe pour un K de corde vocale - Laryngectomie subtotale ou partielle reconstructive
- Chimiothérapie néo-adjuvante pour préservation d’organe
- Laryngectomie totale pour cancers plus évolués
2. Tumeur sous-glottique :
- Très rare
- Dyspnée laryngée
- Traitement radio-chirurgical : laryngectomie totale suivie d’une radiothérapie
3. Tumeurs sus-glottique :
- Gêne pharyngée, voix éteinte, dysphagie
- Traitement radio-chirurgical : laryngectomie totale suivie d’une radiothérapie
TUMEURS DU RHINOPHARYNX
- Carcinome indifférencié
- EBV, origine ethnique
- OSM unilatérale
- Signes neurologiques
et ophtalmologiques
- Scintigraphie osseuse
- Traitement :
radiothérapie
Epidémiologie - Distribution géographique particulière : Asie, Alaska, pourtour méditerranéen - Répartition à tous les âges de la vie, Homme 2/3, Femme 1/3
- Absence de lien avec l’intoxication alcoolo-tabagique
- Facteur viral constant (EBV) avec augmentation des Ac anti-EBV
- Interaction avec des facteurs environnementaux, génétiques et diététiques
Signes
d’appel
Syndrome
tumoral - Otologique : otite séro-muqueuse unilatérale - Rhinologique : obstruction, rhinorrhée, épistaxis, anosmie
Extension
locorégionale - Neurologiques : Envahissement des IX, X, XI, V, VI
Extension intracrânienne
- Cervicaux : adénopathie haute et postérieure
A distance - Recherche de métastases viscérales
Examen
clinique - Examen du cavum par fibroscopie - Aspect ulcéro-bourgeonnant ou infiltrant
Diagnostic - Histologique : Carcinome (UCNT+++, épidermoïde)
Lymphome (10-20%)
Diagnostic
différentiel - Hypertrophie des végétations adénoïdes et polype antro-choanal - Fibrome naso-pharyngien de la puberté masculine
Traitement - Radiothérapie - Exérèse chirurgicale des reliquats ganglionnaires > 2 mois après radiothérapie
- +/- chimiothérapie
Pronostic - 30% à 5 ans
TUMEURS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS
- Maladie
professionnelle :
poussière de bois, nickel
- Adénocarcinome
- Signes neurologiques
et ophtalmologiques
- Traitement : chirurgie :
ethmoïdectomie
1. Tumeur de l’ethmoïde :
Epidémiologie - Pas d’influence de l’intoxication alcoolo-tabagique
- Facteurs exogènes d’origine professionnelle : poussière de bois+++, nickel…
Signes d’appel
- Syndrome nasal : Obstruction nasale unilatérale
Rhinorrhée unilatérale mucopurulente +/- sanguine
Epistaxis
- Syndrome ophtalmologique : œdème de la paupière, exophtalmie,
ptosis, paralysie oculaire, diplopie
- Syndrome neurologique : Douleurs semblables à une névralgie
Examen
clinique - Rhinoscopie : masse ulcéro-bourgeonnante - Extension : cavité buccale, face, région orbito-oculaire
Diagnostic - Biopsie : Adénocarcinome ++
Parfois tumeur nerveuse (plaque olfactive)
Extension - IRM du massif facial
Evolution - Essentiellement locorégionale
Traitement - Radio-chirurgical : exérèse large + radiothérapie
Pronostic - 50% de survie à 5 ans
2. Autres tumeurs des fosses nasales :
Sinus maxillaire Cloison nasale Sphénoïde
- Favorisé par sinusite chronique
- Début algique isolé ou sinusite
maxillaire chronique ou aiguë
- Signes buccodentaires
- Peut prendre l’aspect
d’une folliculite ou d’une
rhinite vestibulaire
- Céphalées profondes ou
postérieures
- Troubles ophtalmologiques