Médecine nucléaire appliquée à l`appareil digestif PDF
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UE8 – Appareil digestif Dr. Revel ! ! Date : 30/03/2016 Promo : DFGSM3 Plage horaire : 8h30 – 10h30 Enseignant : Dr. Revel Ronéistes : COPPEE Hélène HOARAU Christophe ! ! Médecine nucléaire : appareil digestif I. Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale ! II. Maladies du foie 1) Bilan de résécabilité des métastases hépatiques 2) Diagnostic d’un nodule sur cirrhose 3) Carcinome hépato-cellulaire : bilan pré-thérapeutique 4) Médecine nucléaire : carcinome hépato-cellulaire ! III. Maladies des voies biliaires 1) Pathologie bilaire, en particulier lithiasique 2) Cholangiocarcinome et cancer de la vésicule biliaire ! IV. Maladies du pancréas 1) Tumeurs du pancréas exocrine : diagnostic et bilan d’extension 2) Tumeurs endocrines du pancréas ! V. Maladies de l’œsophage 1) Cancer de l’œsophage, diagnostic et bilan d’extension ! VI. Maladies de l’estomac 1) Dyspepsie, Gastroparésie 2) Cancer de l’estomac, diagnostic et bilan d’extension ! VII. Maladies de l’intestin 1) Maladie de Crohn grêlique 2) Maladie de l'intestin grêle suspectée en dehors de la maladie inflammatoire chronique (tumeurs endocrines) ! VIII. Maladies du côlon, du rectum et de l’anus 1) Maladie inflammatoire du côlon 2) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : bilan d’extension 3) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : suivi ! IX. Autres maladies digestives 1) Bilan d’une hémorragie gastro-intestinale occulte !! ! ! ! ! ! ! X. Conclusion ! 1 sur 28 ! I. ! Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale ! ! Le guide du bon usage de l’imagerie est un site internet accessible à tous les prescripteurs et donne selon les indications les examens d’imagerie les plus pertinents à réaliser. ! ● Recommandations listant les indications des examens d’imagerie, ● Travail conjoint des sociétés savantes d'imagerie et la Haute Autorité de Santé, ● Actualisé fin 2012, ● Adresse internet : gbu.radiologie.fr. ! II. Maladies du foie ! 1) Bilan de résécabilité des métastases hépatiques ! ● La TEP est l’examen indiqué (dans certains cancers du sein ou du colon, il est très important de rechercher les lésions hépatiques). ● L’examen TEP/TDM au FDG est utile pour le bilan d'extension des lésions intra-hépatiques (exemple : cholangiocarcinome) et la détection des métastases extra-hépatiques éventuelles pouvant modifier une indication opératoire. ! ! ! 2 sur 28 ! ! ! ! TEP au FDG : métastase hépatique d'un cancer du sein. 2) Diagnostic d’un nodule sur cirrhose La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie de lésions de fibrose alternant avec des plages de régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire du foie. Image : foie dysmorphique qui n’a pas les contours habituels du foie. ● Un nodule hépatique peut être d'origine bénigne ou maligne. ● L'imagerie conventionnelle (IRM/scanner) peut être mise en difficulté lorsque le foie est remanié : on distingue difficilement si le nodule est bénin ou malin ! ! ! ! ● Tandis que le TDM ou l’IRM va donner une imagerie anatomique de la tumeur, ● La TEP donne une imagerie fonctionnelle de la tumeur. C’est un examen spécialisé. ● La TEP/TDM à la choline est utile pour la caractérisation d'un nodule, comme le carcinome hépatocellulaire bien différencié. - La choline est un constituant de la bicouche de phospholipides de la membrane plasmique. ! ! 3 sur 28 ! ! ! Masse hépatique visible à la fluorocholine mais pas au FDG: carcinome hépatocellulaire bien différencié Pour rappel, avec la TEP on peut utiliser plusieurs traceurs. Le plus courant reste le FDG (>90% des indications). La choline peut être utilisée dans des examens spécialisés (ce ne sont pas des examens qu’on prescrit comme ça, il faut savoir de quoi on parle). ! ! Masses hépatiques visibles au FDG mais pas à la fluorocholine : carcinome hépatocellulaire peu différencié. ! Le carcinome hépatocellulaire est donc inconstamment fixant au FDG. D’où certaines recommandations qui conseillent de ne pas faire de TEP en cas de carcinome hépatocellulaire car jugée moins performante qu’un IRM ou un scanner. En réalité, l’intérêt du FDG est de repérer les cancers très agressifs, peu différenciés. Ca vaut le coup de faire un TEP sur ce genre de lésion. Avec l’imagerie conventionnelle, on va voir une lésion qui ressemble à un carcinome hépatocellulaire et avec la TEP on va pouvoir caractériser le degré de différenciation. ! ● La TEP/TDM au FDG est utile pour caractériser les cancers secondaires et des voies biliaires. Exemple : dépistage précoce du cholangiocarcinome chez les sujets à risque, par exemple atteints de cholangite sclérosante (lésions qui prédisposent à avoir un cancer). La TEP est utile pour surveiller ces patients à risque. ! ! 4 sur 28 En effet, le scanner donne une image subtile de ce genre de pathologies, tandis que la TEP FDG est bien plus performante dans ce cas-ci. ! ! ! ! ! ! Métastase hépatique d'un cancer colorectal. ! ! Cholangiocarcinome sur cholangite sclérosante 3) Carcinome hépato-cellulaire : bilan pré-thérapeutique ● Un cancer primitif du foie survient presque toujours sur hépatopathie chronique (cirrhose d'origine alcoolique ou non, hépatite virale chronique…). Il se développe à partir d'un foyer initial localisé, puis envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales. Le taux de survie à 5 ans est de 50 à 70 % (beaucoup moins si la tumeur n'est pas résécable !). Le bilan d’extension va conditionner le pronostic et le traitement. ! ! ! ! ! ! ! 5 sur 28 ● La TEP n’est indiquée que dans des cas particuliers pour le carcinome hépato-cellulaire : ! - En cas de carcinome hépatocellulaire bien différencié à la biopsie du foie, la TEP/TDM à la choline est indiquée pour : - le bilan d'extension des lésions intra-hépatiques, - et la détection des métastases extra-hépatiques. ! NB : Comment savoir si un carcinome hépatocellulaire est bien différencié ? A la biopsie : on ne prélève qu’un endroit précis du foie… On peut tomber sur un nodule bien différencié mais rien ne nous dit que juste à côté on n’a pas de lésion indifférenciée. Pour savoir si une tumeur est bien différenciée il faut faire un TEP à la choline… D’où le fait que ces recommandations vont probablement changer. ! ! ! ! Carcinome hépato-cellulaire bien différencié : 2 lésions intra-hépatiques à la fluorocholine mais pas de fixation au FDG. - La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée en cas de carcinome hépatocellulaire peu différencié : avant greffe, ou pour la valeur pronostique. ! 6 sur 28 ! ! Carcinome hépato-cellulaire peu différencié avec métastase ganglionnaire. On voit des lésions extra-hépatiques avec le FDG : les carcinomes peu différenciés font souvent plus de métastases… Remarque : un carcinome peut donc être formé de lésions différenciées et indifférenciées à la fois. Au TEP, cela va se traduire par des lésions moins fixante que des métastases qui elles sont formées uniquement de lésions dédifférenciées. ! ! 4) Médecine nucléaire : carcinome hépato-cellulaire La médecine nucléaire s’applique aussi au traitement des carcinomes hépatocellulaires inopérables. On pratique alors une radiothérapie vectorisée. Cela correspond à l’administration intra-artérielle sélective de médicament radiopharmaceutique à visée thérapeutique (émetteur β-). ! ! ! ! " ! 7 sur 28 En résumé : le patient va voir un radiologue interventionnel qui va mettre un cathéter et pousser du produit radioactif dans les artères; on va empêcher la vascularisation de la tumeur en faisant une embolisation sélective des artères, mais en plus le produit qui embolise contient une forte dose de radioactivité, ce qui permet d’irradier la tumeur en plus de lui bloquer l’apport vasculaire. ! ● Quelques exemples – Lipiodol marqué à l'iode 131, – Microsphères contenant de l'yttrium 90. ! ! ! ! TEP au FDG avant et après traitement par radiothérapie vectorisée sélective. Rappel : les tumeurs peu différenciées fixent facilement au TEP- FDG. Les tumeurs peu différenciées effectuent beaucoup de mitoses, ce qui augmente leur sensibilité aux rayons, d’où l’intérêt de la radiothérapie vectorisée sur ces cellules fixantes au FDG. ! ! III) Maladies des voies biliaires ! 1) Pathologie biliaire, en particulier lithiasique ! ! ! ! ● Un calcul biliaire (ou lithiase biliaire) est un corps cristallin formé à partir de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires. ! ! ! 8 sur 28 ● Clinique de la lithiase biliaire : - Souvent asymptomatique, - Douleur de colique hépatique (douleur par obstruction du canal cystique), - Douleur de cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire), - Angiocolite (stase biliaire par obstruction du cholédoque). ! ● L'échographie peut parfois être prise en défaut. ! NB : les examens qui vont suivre sont très peu pratiqués en France car méconnus, mais fréquents aux Etats-Unis. ! ● La scintigraphie hépato-biliaire (dérivé de l'IDA marqué au Tc99m) Elle est indiquée seulement dans des cas particuliers : La scintigraphie hépato-biliaire est très performante dans le diagnostic de cholécystite aiguë. Indiquée en cas de dissociation entre la clinique et l'échographie, elle est particulièrement utile en cas de cholécystite alithiasique (sans lithiase). Elle permet d'emporter ou non une décision opératoire dans les cas litigieux. ! ! ! ! Examen normal : vésicule visible ! Cholécystite aiguë : vésicule invisible Examen normal : on injecte un radiopharmaceutique qui va avoir une captation hépatique, ensuite on aura une excrétion dans les voies biliaires (donc opacification de la vésicule biliaire et ensuite des voies biliaires). En cas de cholecystite aiguë, la vésicule est invisible. ! La scintigraphie hépatobiliaire est un examen spécialisé qui permet une étude du transit biliaire et procure des renseignements fonctionnels. Elle n'est indiquée dans le diagnostic de dysfonction du sphincter d'Oddi qu'après avoir éliminé un obstacle (par exemple lithiase ou tumeur) par des examens morphologiques. Sa normalité dans cette indication fera rechercher une autre étiologie et évitera des examens invasifs à titre diagnostique (CPRE). En cas de scintigraphie anormale, l'indication d'une sphinctérotomie endoscopique, geste émaillé d'une grande morbidité, pourra être posée en s'appuyant sur un examen opposable en cas de complication. ! ! ! 9 sur 28 ! ! ! Examen normal : transit rapide dans les voies biliaires Dysfonction du sphincter d’Oddi : transit lent dans les voies biliaires. On va pouvoir voir des zones d’intérêt dans le foie, la vésicule biliaire et les voies biliaires, avec examen du transit. A l’examen normal, on aura un transit rapide dans les voies biliaires alors qu’en cas de dysfonction du sphincter d’Oddi le transit sera ralenti. ! 2) Cholangiocarcinome et cancer de la vésicule biliaire (+ fréquent) ! ● Le cholangiocarcinome est : - Un cancer développé à partir de l'épithélium des voies biliaires, - Rare, de mauvais pronostic, - Traité par chirurgie et chimiothérapie. ! ● Le cancer de la vésicule biliaire est : - Rare, de mauvais pronostic si la muqueuse est traversée, - Traité par chirurgie (et parfois chimiothérapie). ! ● Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement : on fera bien sûr un… TEP-scan ! Ce TEP-Scan n’est indiqué que dans certains cas. ! La TEP/TDM au FDG est indiquée dans le bilan d'extension des patients candidats à la chirurgie ou après découverte d'un cancer de la vésicule biliaire sur l'examen histologique post-opératoire pour décider de l'éventuelle ré-intervention. Ce sont des patients qu’on sait qu’on va pouvoir opérer. ! ! ! 10 sur 28 ! ! ! Cholangiocarcinome avec métastases osseuses en F qui n’étaient pas visibles au scanner. ! ! ! ! Métastase hépatique d'un cancer de la vésicule biliaire IV. Maladies du pancréas ! ! 1) Tumeurs du pancréas exocrine : diagnostic et bilan d’extension ● L’adénocarcinome pancréatique : - Pronostic très mauvais, - Traitement par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, - Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement. ! ! ! 11 sur 28 ! Tumeur pancréatique (fléchée ci-dessus) ● TEP - Indiqué seulement dans des cas particuliers, - TEP/TDM au FDG utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas). En bref, cet examen est une alternative à l’examen morphologique où la distinction bénigne/ maligne est parfois difficile. ! ! ! ! ! Masse pancréatique fortement hypermétabolique : cancer du pancréas... … Avec pancréatite aiguë en amont. Le TEP ne voit pas que les tumeurs, il détecte aussi les phénomènes inflammatoires : il ne faut pas dire que le cancer s’étend à tout le pancréas ! La fixation moins intense de tout le pancréas correspond à une pancréatite aiguë en amont de la masse (qui a bloqué le canal de Wirsung et a engendré une pancréatite en amont). ! ! ! 12 sur 28 Tumeur du pancréas exocrine - diagnostic et bilan d’extension : ● TEP, ● Indiqué seulement dans des cas particuliers, ● TEP/TDM au FDG utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas). ! ! ! ! Tumeur kystique pancréatique bénigne : non hypermétabolique et TEP au FDG. Tumeur du pancréas exocrine - diagnostic et bilan d’extension : - TEP, - Indiqué seulement dans des cas particuliers, - TEP/TDM au FDG utile au bilan d'extension à distance d'une tumeur résécable. ! ! ! ! ! Adénocarcinome pancréatique non métastatique. ! 13 sur 28 ! ! ! ! Adénocarcinomepancréatique métastatique. 2) Tumeurs endocrines du pancréas - Contexte : tumeurs éveloppées au niveau pancréatique avec une différenciation neuroendocrine prédominante. Peuvent être plus ou moins différenciées : les tumeurs neuroendocrines bien différenciées peuvent être associées à des symptômes cliniques caractéristiques liés à une hypersécrétion hormonale ou elles peuvent être non fonctionnelles (les tumeurs endocrines du pancréas sont de meilleur pronostic que les tumeurs exocrines du pancréas). Parfois contexte génétique. Présentent souvent des récepteurs à la somatostatine. Traitement par chirurgie et chimiothérapie. La différenciation et le bilan d'extension conditionnent le pronostic et le traitement. C’est un type de cancer où l’on va utiliser de multiples traceurs et chacun va donner une information différente. ! ● Scintigraphie (octréotide marqué à l'indium 111) ou TEP des récepteurs de la somatostatine. - Indication : détection et stadification des tumeurs endocrines du pancréas bien différenciées. ! ! ! 14 sur 28 " ! Cancer du pancréas endocrine avec extension ganglionnaire, splénique et hépatique. Tumeur endocrine du pancréas ● TEP à la F-DOPA : - Indiqué seulement dans des cas particuliers : - Recherche d'une hyperplasie focale des cellules bêta du pancréas en cas d'hyperinsulinisme du nourrisson (indication rarissime). ! ! Hyperplasie nodulaire focale de l'isthme du pancréas ! ● TEP au FDG : - Indiqué seulement dans des cas particuliers, - Détection, stadification et restadification des tumeurs endocrines du pancréas peu différenciées. ! ! ! 15 sur 28 ! ! Insulinome peu différencié métastatique au foie. Les lésions qui fixent le FDG sont dédifférenciées. ! En résumé pour les tumeurs neuroendocrines : on fait un TEP FDG ou TEP à la somastostatine et une TEP F DOPA dans les cas très particuliers. ! V. Maladies de l’œsophage ! 1) Cancer de l’œsophage, diagnostic et bilan d’extension ! ● Le cancer de l’œsophage se développe dans la muqueuse: ! ¬ Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'oesophage (intoxication alcoolo-tabagique); ¬ Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome (endobrachyoesophage sur reflux gastro-oesophagien), ++ en Asie et en particulier au Japon (consommation de boisson chaude comme le thé favorisant ce genre de lésion). ! Le traitement correspond à la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie. Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement. ! ! 16 sur 28 ! ! ● La TEP/TDM au FDG est indiqué dans le cadre du bilan préopératoire pour dépister les métastases. ! ! ! ! Cancer de l’oesophage avec extension ganglionnaire haute. Le ganglion est minuscule au scanner mais bien positif au TEP-SCAN. ● La TEP/TDM au FDG est utile pour apprécier l'efficacité thérapeutique. On évalue la diminution de l’hypermétabolisme de la tumeur après chimiothérapie. ! ! ! 17 sur 28 ! Diminution importante de l'hypermétabolisme tumoral : patient répondeur. ! ! ! ! Diminution faible de l'hypermétabolisme tumoral : patient non répondeur. VI. Maladies de l’estomac ! ! 1) Dyspepsie, gastroparésie ● Gastroparésie diabétique : - Complication du diabète sucré se traduisant par un ralentissement de la vidange de l'estomac. - Fait partie des complications neurologiques associées au diabète. - Souvent sous-diagnostiquée. ! ! ● La scintigraphie de la vidange gastrique est un examen spécialisé. Après élimination d'une cause organique, la scintigraphie est l'examen de référence pour le diagnostic de gastroparésie (en particulier d’origine diabétique). Le patient ingère un repas standardisé contenant des blancs d’œufs, de la confiture, des tranches de pain et… du Tc99m !!!! ! ! 18 sur 28 Résultats : ! ! ! ! Vidange gastrique efficace ! ! ! ! En cas de gastroparésie la vidange gastrique est ralentie : il reste encore du Tc99m dans l’estomac… 2) Cancer de l’estomac, diagnostic et bilan d’extension ● L’adénocarcinome gastrique est un cancer épithélial de mauvais pronostic. Le traitement correspond à de la chirurgie, de la chimiothérapie. Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement. ! ! ! ! Cancer de l’estomac sur ulcère. ● La TEP est indiquée seulement dans des cas particuliers. La TEP/TDM au FDG n’est habituellement pas indiquée dans le diagnostic et le bilan d'extension des adénocarcinomes de l'estomac. ! ! 19 sur 28 ! Bilan d'extension d'un adénocarcinome gastrique : rien en TEP-FDG mais il est pourtant métastatique. ! Question sur la dyspepsie (sensation de pesanteur, de trop plein, d’inconfort à la digestion) : si le patient est diabétique, il faut se méfier de la gastroparésie diabétique. Il existe des traitements mais ils sont souvent accompagnés d’effets secondaires, il ne faut donc pas seulement se fier à la clinique mais confirmer le diagnostic par ce type d’examen. Ces signes sont souvent négligés par le médecin généraliste, l’accès à cet examen est donc très prescripteur-dépendant. ! Les organes gastriques sont des organes très différenciés. Si le cancer est différencié, on ne le voit pas au TEP, c’est pour cette raison que cet examen n’est habituellement pas indiqué. ! Si l’on fait une TEP à la choline, peut-on voir un cancer différencié ? Avec la choline, on peut voir la fabrication de membranes, ces cellules n’ont pas encore de métabolisme glucidique puisqu’elles sont différenciées, mais vont fabriquer des membranes par une autre voie. C’est pour cette raison que la choline marche bien dans le cancer de la prostate et les cancers différenciés. Le Dr. ne connait pas les performances de la choline dans les tumeurs gastriques. L’utilisation de la choline est encore très peu développée car très chère (environ 2000€ pour un examen pour 500€ remboursés), et on n’en parle pas dans le guide de bonne usage. Peu de recherche sur la choline par les industriels pharmaceutiques car peu rentable… Ils se concentrent sur l’après choline, comme par exemple l’utilisation d’Ac membranaire dans le cancer de la prostate, technique encore plus performante (et brevetable donc plus rentable pour les industries pharmaceutiques). ! ● Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) : tumeurs des tissus mésenchymateux. Le traitement présente 2 formes : - Pour les formes localisées : chirurgie? - Pour les formes inopérables ou métastatiques : chimiothérapie par thérapie ciblée; imatinib = Glivec® ➔ on utilise des anticorps fabriqués industriellement et on va bloquer des voies d’accès spécifiques, comme la néoangiogénèse ou des protéines kinases, cela va bloquer la tumeur dans son fonctionnement mais sans la détruire. Si l’on fait une imagerie, on peut avoir l’impression qu’il n’y a pas d’évolution, ou voir la ! ! 20 sur 28 masse grossir à cause de la nécrose. Si l’on fait une TEP-FDG, on voit très bien que la tumeur n’a plus de métabolisme. Ces thérapies ciblées sont une véritable révolution mais coutent extrêmement cher (jusqu’à 10 000€/mois à vie pour le traitement d’un mélanome), ils sont donc peu remboursés. C’est le même problème avec la radiothérapie alpha (nouveau traitement très efficace, première mondiale !) non remboursée car très couteuse ➔ évolution vers une médecine à deux vitesses où seules certaines personnes pourront se soigner contre le cancer… ! Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement. ! ● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la stadification des tumeurs stromales gastrointestinales. ! ! ! Tumeur stromale gastro-intestinale non métastatique ● La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée pour le suivi thérapeutique des tumeurs stromales gastro-intestinales : la thérapie ciblée empêche la tumeur de fonctionner. Sous traitement, cette dernière reste souvent de taille identique voire grossit, d’où l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle qui permet le suivi thérapeutique. ! ! Baseline : la tumeur fixe // à 1 mois de traitement : diminution de la fixation // à 1 an de traitement : diminution quasi-totale de la fixation même si la lésion est toujours très grosse au scanner. On surpasse vraiment l’imagerie traditionnelle. ! ! ! 21 sur 28 ! Cinétique précoce de la réponse, le nombre de métastases diminuent rapidement. ! ! VII. Maladies de l’intestin ! 1) Maladie de Crohn grêlique ! ● La maladie de Crohn grêlique : - Maladie inflammatoire chronique intestinale d'une ou plusieurs portions de l’intestin, - Rare, de cause inconnue, - Evolue par alternance poussées/ rémissions, - Symptomatologie à type de douleurs abdominales, diarrhée, hémorragies, amaigrissement, - Complications principales : sténoses, fistules, infection. ! L'intestin grêle est mal exploré par les techniques d'imagerie conventionnelle. ! ● La TEP/TDM au FDG permet la détection de l'extension et le suivi sous traitement de la maladie de Crohn, de manière non-invasive chez l'enfant comme chez l'adulte, avec quantification de l'activité inflammatoire. ! ! Anse grêle inflammatoire. ! ! Fistule iléo-colique. ● La scintigraphie aux globules blancs marqués : examen spécialisé utilisant des leucocytes marqués, et qui montre l'activité et le développement de la maladie. ! C’est un peu l’ancêtre du TEP, très peu utilisé car les leucocytes marqués sont compliqués à fabriquer, on préfère donc utiliser la TEP-FDG. ! ! ! ! 22 sur 28 ! Anse grêle inflammatoire ! 2) Maladie de l'intestin grêle suspectée en dehors de la maladie inflammatoire chronique (tumeurs endocrines) ● Les tumeurs carcinoïdes du tube digestif : - Tumeurs d'évolution souvent lente si bien différenciée// rapide si dédifférenciée. - La forme sécrétante est symptomatique (flush, diarrhée…). - L'extension et le caractère différencié ou non donnent le pronostic et le traitement (chirurgie). ! ! ! ● La TEP à la F-DOPA est indiquée seulement dans des cas particuliers. C’est l'examen le plus performant pour déceler les tumeurs neuro-endocrines du grêle (carcinoïdes) suspectées soit sur la clinique, soit sur une biologie évocatrice. Stadification en cas de tumeur neuroendocrine prouvée. ! ! ! ! TEP au F-DOPA: métastases multiples & scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine : atteinte médiastinale isolée. ! 23 sur 28 ! ! ● La scintigraphie et la TEP aux récepteurs de la somatostatine sont indiquées seulement dans des cas particuliers, lorsque la TEP/TDM à la FDOPA n'est pas disponible dans un délai compatible avec la décision thérapeutique. ! " ! A droite, scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine : métastases hépatiques A gauche, tumeur carcinoïde de l'intestin grèle : métastases hépatiques multiples à la TEP au 68Ga- DOTA-TATE (différent de la FDOPA). ! VIII. Maladies du côlon, du rectum et de l’anus ! 1) Maladie inflammatoire du côlon ● La rectocolite ulcéro-hémorragique - Inflammation chronique du rectum pouvant s'étendre au colon, - Évolue par poussées, - Douleurs abdominales, diarrhée hémorragique, épreintes, ténesme, fièvre, douleurs articulaires, - Complications principales : fistules, fissures, sténoses, perforation, colectasie, cancer. ! ● La TEP/TDM au FDG permet la détection de l'extension et le suivi sous traitement de l'inflammation de manière non-invasive, chez l'enfant comme chez l'adulte, avec quantification de l'activité inflammatoire. Indication récente et très peu prescrite, malgré la fréquence de la maladie. ! ! ! 24 sur 28 ! Rectocolite ulcéro-hémorragique étendue du côlon transverse au rectum ! • La scintigraphie aux globules blancs marqués aide à évaluer l'étendue et la topographie de l’atteinte. C’est un peu l’ancêtre du TEP-SCAN. ! ! ! Recto-colite ulcéro-hémorragique de l'ensemble du cadre colique. ! ! 2) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : bilan d’extension ● Le cancer colo-rectal - Adénocarcinome développé à partir de la muqueuse, - Se développe souvent sur une lésion précancéreuse (polype adénomateux), - 3ème cancer le plus fréquent en France : 17 000 décès/an, - De bon pronostic au stade précoce, - Le pronostic et le traitement dépendent de l'extension. ! ● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la recherche de métastases à distance en cas de doute (images hépatiques) ou de signes évocateurs (douleurs osseuses). Technique qui marche très bien, et pourtant on ne l’utilise qu’en cas de doute à l’imagerie conventionnelle. La société de gastro-entérologie est très restrictive sur l’utilisation de la TEP alors que la cartographie des lésions est beaucoup plus précise… ! ! ! 25 sur 28 ! ! ! Métastases hépatiques. ! Métastases osseuses. 3) Cancer du côlon, du rectum et de l’anus : suivi ● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la détection des récidives (ici la TEP est très recommandée) : - Recherche d'une maladie occulte devant une ré-ascension de la concentration plasmatique des marqueurs tumoraux, - Caractérisation d'images équivoques en imagerie conventionnelle, - Recherche d'autres localisations avant éventuelle exérèse d'une localisation authentifiée, - Évaluation de l'efficacité thérapeutique. ! ! ! Suspicion de récidive : métastase hépatique Suspicion de récidive : il s’agit en fait d’une fibrose pré-sacrée qui ne fixe pas en TEP, habituelle après chirurgie du cancer du rectum ! ● La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique. Ablation d’une métastase hépatique par radiofréquence : maladie résiduelle sur la TEP au FDG de contrôle. En haut : le TDM montre une masse suspecte de métastases hépatiques. En effet, la TEP confirme, il y a bien hyper-métabolisme dans cette zone. En bas : le scanner montre une masse suspecte de métastases hépatiques après traitement par radiofréquence. La TEP montre en fait que seul le « croissant hyper-fonctionnel » est tumoral. La TEP n’est pas gênée par la fibrose et la réaction inflammatoire après traitement. ! ! 26 sur 28 La radiofréquence : on utilise des ondes radios (comme en échographie) qui vont permettre de bruler la lésion. Technique plus pratique que la chirurgie face à des lésions multiples. On peut également utiliser la cryothérapie avec des sondes qui vont bruler par le froid. Cette technique laisse un vide, il est très difficile en imagerie de savoir si l’on a bien tout brulé (sur l’image du bas on voit que la tumeur à repousser sur le coté). ! ! Bonne réponse à une thérapie ciblée sur un cancer du rectum. ! Dans ce cas, on a utilisé de la thérapie ciblée et non la chirurgie. Beaucoup de patients refusent la chirurgie du rectum lorsque celle-ci implique une amputation et un anus artificiel. La TEP permet alors d’évaluer l’efficacité de cette thérapie ciblée pour envisager une chirurgie en cas d’échec. ! IX. Autres maladies digestives ! 1) Bilan d’une hémorragie gastro-intestinale occulte ! ● Hémorragies digestives hautes ou basses (angle duodéno-jéjunal) de causes multiples. ! ! Exemple du diverticule de Meckel qui peut parfois saigner. ! ● La scintigraphie aux globules rouges marqués est indiquée seulement dans des cas particuliers. Après une endoscopie négative, la scintigraphie aux globules rouges marqués est spécialement utile pour les saignements intermittents (voir 05 G). Elle peut détecter des hémorragies infimes, de l'ordre de 0,1 mL/min. ! ! Accumulation de globules rouges marqués dans le colon descendant. ! ! 27 sur 28 ! ● La TEP n’est pas indiquée dans le bilan d'une hémorragie gastro-intestinale occulte. ! ! X. Conclusion La médecine nucléaire dans l’étude de l’appareil digestif domine : - Dans la cancérologie digestive, - Par la TEP au FDG pour les tumeurs indifférenciées potentielles. ! Il existe également de multiples examens de niche pour des examens très particuliers en parallèle de la cancérologie (pour les cholestases, les saignements, les maladies inflammatoires de l’intestin, les gastroparésies diabétiques… ). Ces examens ne sont pas assez prescrits, par méconnaissance des spécialistes. ! ! 28 sur 28
